Romatoît Artrit

Kronik ve ilerleyici bir gidişi olan rom&toit artrit bütün vücudu ilgilendiaren bir hastalıktır Bütün organlarda bualunan bağdokusunun iltihaplanmasına bağlı olarak gelişen bu hastalıkta en açık belirtiler eklem düzeyindedir Buarada yerleşen bir sinovya (eklem içi döşeyici zar) iltihabı daha sonra ortaya çıakan bütün eklem bozukluklarının hareaket noktasını oluşturur İltihabi süreç önce el ve ayak, daha sonra nöbetler halinde ilerleyerek el bileği, diz, omuz, ayak bileği ve dirsek eklemlerini etkialer Hastalık bulaşıcı değildir Romatoit artritin temel lezyonu, bütün organlarda ve özellikle sinovya zarında, seröz buralarda (kasların birbirleri ve kemikler üzerinde kolayca kaymasını sağlayan içi sıvı dolu keseler), kemikte, kıkırdakata, kasta ve derialtında bulunan ve bir ?destek? dokusu olan bağdokusunu etakileyen iltihaplanmadır Eklemi oluştuaran bütün bölümler iltihaplanma süreacinden etkilenir Sinovya zan kalınlaaşır, kırmızımsı ve pürtüklü bir hal alır; eklemde bulunan sinovya sıvısı belirgin ölçüde artar Kemiklerin eklem başları, kemiğin direnç ve sağlamlığını korumaası için gerekli kalsiyum içeriklerinin bir bölümünü yitirir Böylece kemik yoağunluğunda bir azalma olur Eklem yüazeylerini örten kıkırdağın üstüne ?ekalem pannusu? denen anormal bir hücre tabakası yerleşir Bu *abaka, hareketlerade belirgin biçimde kısıtlama ve engelalemeye yol açarak, eklem yüzeylerinin pürüzsüzlüğünü ve kayganlığını bozar Birbirine bitişik iki eklem yüzeyi üstünade oluşan ?pannus?, ilgili eklemin hareaketlerinin bütünüyle durmasına yol açaacak biçimde kaynaşabilir Daha İlerleamiş olgularda, eklemin kaybolmasıyla birlikte iki eklem yüzeyi arasında geraçek bir kemik köprüsü oluşumu ortaya çıkabilir (ankiloz) ?Polipoit? olarak taanımlanan bir görünümle büyüme ve çoağalma eğilimi gösteren romatoit artritin iltihabi dokusu (granülasyon dokusu), kirişlerin zarlarını, seröz bursalan, peri-ostu (kemik dış zan), kirişleri ve kaslan etkileyerek eklemin dışında da oluşabialir Sonuçta bütün bu dokuların görünüamü ve direnci belirgin biçimde değişeabilir

NEDENLERİ

Tıbbi ve bilimsel araştırmalardaki ileralemelere karşın, romatoit artritin ortaya çıkmasına yol açan nedenler halen bialinmemektedir Oluşum mekanizmala-nyla ilgili olarak en geniş kabul gören varsayım, hastalığın eklemlere ve ekalem sinovyasına karşı duyarlı hale gelamiş antikorların oluşumuna bağlı bir bağışıklık olayıyla ilgili olduğudur

Henüz yapısı bilinmeyen bir etken (bakteri ya da virüs olabilir) sinovya zarının plazma hücrelerini antikor üretameye yöneltir ve bunlar hastalık etkeniane (antijen) bağlanır Gene bilinmeyen bir nedenle antijen-antikor bileşinini yabancı kabul eden vücut bir ?romatoit faktör? üreterek tepki gösterir

Kanda ve sinovya sıvısında bulunan bu romatoit faktör, ?yabancı? antikor-antijen bileşeni için bir antikordur; antiajen-antikor etkileşimi akyuvarları uyaararak fagositozu (yutup yok etme) sağalar Buna, romatoit artritteki doku lez-yonlarmın gelişmesine neden olan enazim serbestleşmesi eşlik eder

Romatoit artrit görünümü ortaya çıktığı zaman, gerek hastalann kanında, gerek etkilenen eklemlerin sinovya sıavısında ?romatoit faktör?ün varlığının belirlenmesi, yukanda sözü edilen varasayımı doğrular Buna karşılık romatoit faktör subakut bakteriyel endokardit (bakteri kökenli kalp iç zarı iltihabı) ve öbür kronik enfeksiyon olgularında da bulunur ve enfeksiyonun başarılı biçimade tedavi edilmesinin ardından yok olurRomatoit artritin çoğu kez belirli ruhsal özellikleri olan kişilerde görüladüğü ve ruhsal gerilimin arttığı durumalarda ortaya çıktığı ya da ağırlaştığı yoalundaki gözlemler, birçok hekimi bu hastalığın belirgin bir psikosomatik niateliği olduğunu düşündürmeye yöneltamiştir Bu varsayım dünyanın birçok yerinde çeşitli araştırmaların yapılmasıana yol açmıştır; bu araştırmaların çoğu, romatoit artritin en azından kısmi bir psikosomatik hastalık olabileceğini göstermiştir

GÖRÜLME SIKLIĞI

Artritis deformans, kronik ilerleyici? po-liartrit gibi adlarla da bilinen romatoit artrit oldukça yaygın bir hastalıktır Nüafusun yüzde 1-3′ü arasında bir bölüm bu hastalığa tutulur; kadınlarda tutulma oraanı erkeklere göre üç kat daha yüksektir; en çok 20-40 yaşları arasında ortaya çıkamakla birlikte, her yaşta görülebilir

BELİRTİLERİ

Hastalık genellikle sinsi bir biçimde başlar ve hastanın genel durumu kısa sürede bozulur Yorgunluk, iştahsızlık, zayıflama ve yaygın bir kırıklık hali göarülür Eklem ağrılarının ortaya çıkması, hastalarca travma, heyecan, üşütme gibi belirgin bir olguya bağlanır Ama bu tür etkenler hastalığın doğrudan nedenleri değildir; yalnızca ortaya çıkmasını koalaylaştırıcı öğelerdir Daha sonra sinsi ve ilerleyici bir biçimde eklem bozukalukları başlar Az ya da çok yaygın, bealirsiz ağrılar, hafif bir ateş, sabahlan kalkınca hareketlerde görülen belli bir zorlanma hastalığın ilk belirtilerini oluşturur

Genel bozuklukların ortaya çıkması üzerine, romatoit artrit olasılığı düşünüalerek, bu yönde İncelemelere başlanır Genellikle önce küçük eklemler, özelalikle de proksimal interfalanjeal (paramakların küçük kemiklerinin arasındaki üst eklemler) ve metakorpo falanjeal eklemler (parmakla, tarak kemikleri arasındaki eklemler) hastalığa yakala nır Daha ileri evrede hastalık el, ayak bilekleri ve diz gibi büyük eklemleri de etkiler Hastalığa sık yakalanan bir başaka bölüm boyun omurları arasındaki eklemlerdir Romatoit artritin tipik bir Özelliği eklemlerin (her iki bilek, her iki diz) iki yanlı ve simetrik olarak tuatulmasıdır Hastalığın akut evresinde tutulan eklemler şiş görünürler Genelade iğ biçiminde olan bu şişlik çok ağn verir ve ağn en küçük bir dokunmayla artar Hasta ağnyî şiddetlendirecek herahangi bir hareketten kaçınır; istese bile eklemi bir sınırın ötesinde hareket ettiramesi olanaksızdır Özellikle sabah yeni uyanmış ya da bir süre dinlenmiş hastaalarda belirgin olan bu durum iki mekaanizmanın etkisiyle açıklanır: Eklem haareketlerini gerçekleştiren kaslann kasılaması ve kaslann kemiğe yapıştığı fib-röz (lifsi) bölümü oluşturan kirişlerin kısalması Birinci mekanizma akut evarede daha belirgindir Kasılma savunamanın bir refleks mekanizmasıdır; merakez sinir sistemi ağrıyı fark edince, eklemi hareketsiz kılan bir kas kasılması-j m emreder Bu, kişinin istemli hareketij dışında olur Eklemleri denetleyen ka larrn en güç-lüleri fleksörler (öne katla-J yıcılar) olduğundan, eklem fleksiyonda? (önkol, avuçiçi yönünde kolun üstüne kıvrılmış, bacak kama çekilmiş) hare-1 ketsiz kalır Bu konum, denetlenmez ve düzeltilmezse, geriye dönüşü olmayan konum kusurlarına ve daha sonra biçim bozukluklanna yol açabilir Romatoit artrit nöbetlerle seyreder Görece sakin dönemlerde eklemlerde bir zarar oluşamaz Bunları şiddetli ağrıyla belirlenen akut nöbetler izler Bu dönemde eklem şişer, genel durum bozulur ve her akut nöbette eklemde daha fazla hasar oluaşur Hastalık ölüme götürmez; birkaç yıl sonra ilerleyici evre söner, akut nöabetler yinelenmez Bazı durumlarda ağır sakatlıklara yol açabilen eklem ha-sarlan ve biçim bozukluklan kalır En ağır değişiklikler el ve ayakların küçük eklemlerinde olur Kemikler arası kasalar erir, el bir istiridye kabuğu görünüamü alır, parmaklar küçük parmak yönüane döner Eklemlerde çıkıklar ve kısmi Çıkıklar ^görülür Radyolojik incelemeade parmak ve tarak kemiklerinin uçlarıanın ağır yıkımlara uğramış olduğu göarülür İltihaplı dokuyla çevrili kirişler esneklik ve sağlamlıklannı yitirirler; biçimi bozulmuş kemiklerin yüzeyleriane sürekli sürtünme sonucunda koparalar Böylece biçimsel ve işlevsel bozulama ağırlaşırYukanda betimlenen tablo hastalıağın ne kadar korkutucu olduğunu açıkaça göstermektedir Olguların büyük böalümünde görüldüğü gibi, romatoit artrit özellikle gençlik döneminde hastanın yaşamım ciddî bir biçimde etkiler

TANI

Romatoit artrit bilinen görünümleriyle aya çıkıp geliştiğinde kolay tanınır, stalığın eklemlerde başlaması, daha ellerde görülmesi, belirtilerin iki ?yanlı ve simetrik olması, parmaklarda biçim bozukluğu ve eğrilmelerin ortaya çıkması, aradaki iyileşme dönemlerine karşın nöbetler halinde ilerlemenin göarülmesi tipik özelliklerdir Bütün bunlar hekime söz konusu artrit tipini düşünadürür

Laboratuvar incelemeleri tanıyla ilagili sorunları aydınlatır: Çoğu zaman kansızlık görülür, nöbetler sırasında alayuvarların çökme hızında (sedimantasayon) artış vardır, sinovya sıvısı genelalikle bulanıktır ve hücresel elemanlar bakımından zengindir Uygun serolojik jestlerle, bu hastaların serumunda roma->it etkenin saptanması Özellikle önemalidir Radyolojik inceleme de Önemlidir; hastalığın ilerlemesiyle eklem yıkımına ilişkin bulgular artar

GİDİŞİ

Yıllar boyunca birbirini izleyen nöbetaler sonucunda eklemlerdeki yıkım bir yandan ankiloza (eklemin donması) doğru ilerlerken, öbür yandan çok bealirgin biçim bozuklukları gelişir ve hasatalığa tutulan bölgede işlev bozukluklaarı ortaya çıkar Örneğin artrit kalça ve diz eklemini ağır biçimde etkilediğinde yürüyüş aksar Hastalığın ilerlemesi eraken ve uygun bir tedaviyle yavaşlatıla-bilir, ama bütünüyle durdurulamaz Hastalığın gidişini etkileyen birçok etamen vardır Artritli hastaların yüzde 50?si hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra bile bütünüyle normal bir yaşam sürdürebilir Buna karşılık öbür yüzde 50?si hastalıktan önemli ölçüde etkileanir ve bunların bir bölümü yatağa bağlı hale gelir

TEDAVİ

Romatoit artritin farklı biçimlerinin oluaşu, hastalığın kronik ve sorunlu gelişimi, hastalığa tutulan kişilerin yaş, cinsiayet ve toplumsal durum farklılıkları, bütün hastalar için uygun olabilecek geanel bir tedavi programını oluşturmayı güçleştirmektedir Bu nedenle, uygun zamanda uygun tedavinin yürütülmeasinde, deneyimli bir hekimin çok önemali payı vardır Bununla birlikte her olagunun tedavisinde izlenen bazı genel kuralları belirleme olanağı vardır Gealişme evresindeki romatoit artritin tedaavisi beslenmeyle ilgili sağlık kurallarıanın gözetilmesine, ağrı kesici ve iltihap giderici ilaçların kullanımına ve eklem işlevini korumaya yönelik ortopedik Önlemlerle fizik tedavi uygulamalarına dayanır Alevlenme dönemleri sırasında kesin yatak istirahatı gereklidir Eklem işlevinin daha iyi korunması için hastaanın ruhsal dengesi de çok önemlidir; tuatulduğu hastalığın kronik ilerleyici Özelliğinin ve ilaçların bu hastalığın teadavisinde sınırlı *bir etkisi olduğunun bilincinde olan hasta biçim bozukluklaarının yerleşmesini önlemek ve eklem işalevlerini olabildiğince korumak için heakimle işbirliğine girmelidir Hastanın yaşam koşullan elveriyorsa, sıcak ve kuru iklimli bir bölgede yaşaması Önearilir Beslenme rejimi protein ve vitaamin bakımından zengin olmalıdır Tıbabi tedavi ağrı kesici-iltihap giderici (analjezik-antienflamatuar) etkisi olan ilaçlara (asetilsalisilik asit, pirazolon, fenilbütazon, altın tuzu türevleri) ve sitostatik (hücre içindeki alerjik reaksiyo- ? nun immünpatolojik süreçlerini ya da hücrenin çoğalmasını engelleyici) ilaç-^> lara (sıtma karşıtı, tümör karşıtı ilaçlar > vb) dayanır t

Bazen çok iyi sonuçlar verebilen bu $ ürünler, olguya göre seçilir ve tedavir eden hekimin deneyimlerine ve hasta- * nın değişik tepkilerine göre farklı bileaşimlerle kullanılabilir Oldukça ağır olabilen ikincil komplikasyonlan önleame açısından, ürünlerin sürekli hekim ve laboratuvar denetimi altında kullaanılmasına özen gösterilmelidir Tıbbi^ tedavi her zaman ?eklemlerin işlevsel tedavisi? İle birlikte yürütülür; bu tedaavinin amacı iltihaplı eklemleri işlevsel bir konumda tutmak ve olabildiğince hareketliliklerini korumaktırİşlevsel tedavi sık sık masaj kürlerianin uygulanmasına, kasların elektrikle uyarılmasına, etkilenen eklemlere aktif ve pasif hareketler yaptırılmasına dayaanır (aktif hareketler hastanın kendi yapatığı; pasif olanlar ise bir başkasının güç uygulayarak hastanın eklemine yaptıradığı hareketlerdir) Bir eklemde biçim bozukluğunu ya da ankilozu (eklemin donması) Önlemek, düzeltmekten daha kolaydır Bu bakımdan, nöbetler sıraasında biçim bozukluğu gelişimini önleayerek eklemi doğal konumda tutan alçı atellerle, hareket açıklığım pasif hareaketlerle koruyacak esnek ve yaylı ortoapedik aygıtlar kullanılırLezyonlann ilerlemesi ve tıbbi teadavilerin artık hiçbir sonuç vermemesi durumunda cerrahi tedaviye yönelmek kaçınılmaz olur Cerrahi tedavi hem hastalığın ilerleyici ve yıkıcı eğilimini durdurmaya yönelik koruyucu, hem de bozulan eklemi düzeltici ve ona olabiladiğince fazla işlev becerisi vermeye yönelik (rekonstrüktif) girişimlere daayanır Hastalığın son evresinde ağır biaçim bozuklukları ve işlevi engelleyici ağrılar, hastanın ısrarla cerrahi çözüm istemesine yol açar îlk aşamadaki giriaşim, iltihabı süreçlerin kaynağı, ağrıanın ve eklemle ilgili bütün yıkıcı süareçlerin nedeni olan sinovyanın cerrahi olarak çıkarılmasına dayanır Sinovek-tomi denen bu girişim kuramsal olarak bütün eklemlere uygulanabilir Ama diz ve dirsek gibi eklemlerde kolay; bialek, ayak, kalça, omur eklemleri gibi anatomik olarak karmaşık ve ulaşılmaası güç bazı eklem bölgelerinde ise güçatür

İkinci aşamadaki girişim ise doğruadan, işlevsel açıdan bozulmuş bir ekleamin kemik bölümüne yöneliktir Bu, ekalemi işlevsel bir durumda dondurarak ağrıları yok etme (bilek artrodezi; bilek 2 sıra kemikleri ile el tarak kemikleri arasındaki eklemi ya da daha ender olaarak bilek 1 sıra kemikleri ile döner keamik arasındaki eklemi dondurma); kalıacı bir eğriliği (deviasyon) düzeltme (kalça ve diz deviasyonu için uyluk keamiği ya da kaval kemiği osteotomisi [ameliyatla kemiğin bir parçasının çıkaarılması ya da kemik eklenmesi] ya da bozulmuş ekleme bir işlev vermeye yö-nelİk artroplasti [bozulmuş eklem yüazeylerini proaaale değiştirme]) biçiminade olabilir

RUHSAL TEDAVİ (PSİKOTERAPİ)

Birçok romatoit artrit olgusunda ruhsal tedavinin de olumlu etkileri olmuştur Biçim bozukluğuna yol açan bu kronik ve ağniı hastalığın, hastanın bütün kişialiğini, yaşamını, alışkanlıklarını, ilgilearini ve insan ilişkilerini etkilediğini göz önüne almak gerekir Anlaşılabilir bir savunma mekanizması olarak, hasta içiane kapanır ve insan ilişkilerini en aza indirerek toplumsal yaşamdan uzaklaşır Bu nedenle romatoit artritli bir hasatanın psikolojik desteğe duyduğu geareksinim çok açıktır Psikolojik destek yalnızca hekim ve psikoterapisti değil, hastanın aile bireylerini de ilgilendirir) Psikolojik yardımla hastanın huzurlu ve etkin bir yaşam sürdürebileceği inana] güçlendirilebilir