 |
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları |
 |
07-24-2012
|
#1 |
|
Prof. Dr. Sinsi
|
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol HaplarıDoğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları [/b] Doğum kontrol hapları ya da bilimsel adıyla oral kontraseptifler (OK) tüm dünyada yaygın şekilde kullanılan ve ucuz  basit ve oldukça yüksek etkili ilaçlardır İçindehormon olduğunun bilinmesi kadın sağlığı açısından son derece yararlı olduğu bilinen bu ilaç grubu hakkında pekçok yanlış bilgi ve inanışın doğmasına neden olmuştur Sırfbu yanlış inanışlar nedeni ile pekçok kadın doğum kontrol hapı kullanımından endişe duymaktadır Yazının tamamınıokuduğunuzda bu mucizevi ilaçlar ile ilgili bilimsel gerçekleri bilecek ve anlayacaksınız TARİHÇE Kadında yumurtlamanın engellenmesi ile gebelik arasında ilişki kurulması ilk kez 1900'lü yılların başında gerçekleşmiştir Ludwig Haberlandt adlı bir fizyolojiprofesörü yumurtlalıklardan elde edilen ekstrelerin üreme potansiyeli ve yeteneğini engelleyebileceğini göstermiş ve 1931 yılında doğum kontrolü için hormonların kullanılmasını önermiştir Hormonal doğum kontrolyöntemlerinin prensipleri bu dönemde fark edilmesine karşın teknoloji bu olayı destelemek için yeterli olmamıştır Kadında yumurtalıktan salgılanan ana östrojen olan östradiolün 12 gramını üretmek için 80 000'den fazla dişidomuzun yumurtalıklarının işlemden geçirilmesi teknolojik yetersizliği ifade etmek için yeterlidir Yine 1 gramprogesteron hormonu üretmek için o dönemde 2500 gebe domuzun yumurtalıklarına gerek duyulmaktaydı 1951 yılınagelindiğinde progesteron hormonu artık sentetik olarak üretilebilir hale gelmiştir Aynı yıl progesteronu oluşturankarbon moleküllerinden ondokuzuncusunun çıkartılması ile maddenin etkinliğinin daha da arttığı fark edilmiş ve norethindron adı verilen snetetik progesteron bulunmuştur 1956yılında insanlar üzerindeki ilk deneyler yapılmış ve kanamanın kotrolü amacıyla doğum kontrol amaçlı kullanılması planlanan ilaçların içinde östrojen olması gerektiği fikri doğmuştur Bu çalışmaların sonucu 1960yılında ilk doğum kontrol hapı olan ENOVID piyasaya sürülmüştür Bu hap günümüzde kullanılan haplar gibi hemöstrojen hem de progesteron hormonu içeren kombine bir doğum kontrol hapıydı ancak içerdiği hormon miktarı çok yüksekti Kombine oral kontraseptiflerin içerdiği hormonmiktarı ile etkileri arasındaki ilişki 1970'lere kadar tam anlamı ile anlaşılamadı Ancak bu yıldan sonra haplarıniçeridiği hormon miktarlarını azaltmaya yönelik çalışmalar başladı Ayrıca yine farklı progesteronhormonları geçen zaman içerisinde üretildi Progesteronlararasındaki en önemli farklılık istenmeyen etki ortaya çıkartma potansiyelleridir Geçen zaman içinde doğum kontrolhaplarının hem içerdiği östrojen miktarı düşürüldü hem de progesteron içeriği değişerek istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığı ve şiddeti azaltıldı Doğum kontrol haplarında amaç en az hormon kullanarak en etkili doğum kontrolünü sağlamaktır Günümüzdekullanılan hapların hormon içeriği ilk kullanılan atalarının yarısından bile daha düşüktür İÇERİK Östrojen Kadın yumurtalıkları tarafından salgılanan ana östrojen olan Estradiol en güçlü doğal östrojendir Estradiolün doğum kontrolünde kullanılmasının önündeki ana engel ağızdan alındığında mide içinde hemen özelliini ve etkinliğini kaybetmesidir 1938 yılında östradiolün 17karbon atomuna bir etinil grubu eklendiği taktirde ağızdan alındığında etksini yitirmediğinin fark edilmesi doğum kontrol haplarının gelişiminde dönüm noktası olmuştur Etinil östradiol adı verilen bu kimyasal bileşik günümüzde de doğum kontrol haplarında kullanılan ana östrojen hormonudur Etinil östradiol çok güçlü bir östrojendir Etinil östradiolün etkisi kişiden kişiye ya da toplumdan topluma değişiklik gösterir Hatta etki aynı kişidedeğişik zamanlarda bile farklılık gösterebilmektedir İştebu nedenden dolayı aynı doz bir kişide yan etkiler ortaya çıkartabilirken diğerinde hiçbir şey olmayabilir Doğum kontrol haplarının ciddi olabilecek yan etkileri içerdikleri etinil östradiol miktarına bağlıdır Bu nedenledoğum kontrol hapı seçerken östrojen dozu önemli bir kriterdir Progestin Kelime anlamı olarak gebeliği destekleyici anlamına gelen progesteron yumurtlama sonrası yumurtalıkta kalan ve korpus luteum adı verilen bölümden salgılanan bir hormondur Görevikabaca gebeliğin düşükle sonuçlanmadan devamını sağlamaktır Progesteron benzeri etki yapan maddeler iseprogestin olarak adlandırılırlar Progesteron vücutta asılolarak kolesterolün testosterona ve testosteronun da progesterona dönüşmesi ile üretilir Erkeklik hormonu olantestosteronun yapısında bulunan karbon atomlarının değiştirilmesi ile progesteron benzeri etki gösteren progestinler elde edilir Doğum kontrol haplarının ilkzamanlarında kullanılan progestinlerin testosteron benzeri etkileri tam olarak ortadan kaldırılamadığı için tüylenme, kilo artışı gibi yan etkiler sıkça görülmekteydi Buetkilerin uzun dönemde kalp damar hastalıklarına yol açacağı endişesi yeni ve testosteron benzeri etkileri daha az ya da olmayan progestinlerin üretilmesi için araştırmacıları tetikledi Bu araştırmaların sonucundayeni kuşak progestinler olarak adlandırılan maddeler doğum kontrol haplarının içeriğinde yer almaya başladı Desogestrel, gestoden ve norgestimat isimli bu progestinler yeni kuşak olarak adlandırılmaktadır ve günümüzde düşük içerikli pekçok doğum kontrol hapının içinde progestin olarak bunlar bulunmaktadır DOĞUM KONTROL HAPLARININ TÜRLERİ Doğum kontrol hapları her bir hapın içerdiği hormon miktarına göre multifazik ya da monofazik olarak iki gruba ayrılır Monofazik olanlarda bir kutu içindeki her bir hapıniçerdiği hormon miktarı birbirinin aynısıdır Bir başkadeyişle her hap birbiriyle eştir Multifazik ilaçlarda ise ilk7 hapın içeriği aynı, sonraki 7 hap farklı ve yine takip eden 7 hap farklı dozlarda hormon içerir Multifazik haplarınüretilmesinin altında yatan mantık kullanımın ilk dönemlerinde daha az kanama bozukluğuna yol açmak ve daha düşük metabolik değişikliğe neden olmaktır Oysa yapılançalışmalar multifazik ve monofazik ilaçlar arasında bir fark olmadığını göstermektedir Bu nedenle günümüzde tümdünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık olarak monofazik ilaçlar reçete edilmektedir NASIL ETKİ EDER, GEBELİKTEN NASIL KORUR? Normal bir adet döngüsünde beyindeki hipofiz bezinden salgılanan FSH isimli hormon yumurtalıkları uyararak içinde yumurta hücresi içeren folikül adı verilen yapıların gelişmesini sağlar Her ay belirli sayıda folikül FSHetkisiyle gelişmeye başlar ve bunlardan sadece biri baskın hale gelerek gelişimini devam ettirir Gelişmekte olan folikülöstrojen hormonu salgılar Salgılanan östrojen hipofiz beziüzerinde negatif etki yaparak FSH salınımını baskılar Yaniönce FSH artıkça östrojen artar ve artan östrojen FSH'yı azaltarak yeni folikül gelişmesini engeller Gelişen baskınfolikül belirli büyüklüğe ulaştığında bu kez hipofizden LH adı verilen hormon salgılanır ve bu yumurtlamayı sağlar Daha sonra ise yumurtalıklardan progesteron salgılanmaya başlar Östrojen ve progesteron içeren kombine doğum kontrol hapları hipofiz üzerinden FSH ve LH salgılanmasını etkileyerek yumurtlamayı engeller Doğum kontrol haplarınınasıl etkisi progesteron üzerinden olur Progesteron LHsalgısını baskılayarak yumurtlama olmasını engeller Östrojen ise FSH salgılanmasını baskılayarak folikül gelişimi olmamasını sağlar İlk paragrafa yeniden göz atacak olursak, normal bir adet döngüsünde östrojen artınca FSH, progesteron artınca LH azalmaktaydı Biz östrojen ve progesteronu dışarıdan vererekbu etkiyi sağlamaktayız İlacın içindeki östrojen dozu folikül büyümesini baskılamada yetersiz kalsa bile progesteron içeriği yumurtamayı engellediğinden etkili bir koruma sağlanır Yumurtlama olmayında döllenecek yumurta ortamda bulunmayacağından gebelik oluşmayacaktır İlaç içindeki östrojenin bir diğer etkisi de rahim içini döşeyen ve endometrium adı verilen zar tabakasının dengede kalmasını sağlayarak düzensiz kanamaları engellemesidir Progesteronun etkisini arttırmak için de östrojen gereklidir Öte yandan ilacın içindeki progesteron endometrium tabakasının yapısında değişikliğe neden olur Değişimeuğrayan endometrium embryonun yerleşmesi ve büyümesi için elverişsiz bir ortamdır Progesteron aynı zamanda falloptüplerinin hareketini bozar ve yumurtanın tüplerden geçiş süresini değiştirir Yine rahim ağzından gerçekleşensalgıda değişikliğe neden olarak spermlerin bu salgı içinde ilerlemelerini güçleştirir Görüldüğü gibi doğum kontrol hapları birden fazla etkiyle gebeliği engelemektedir Ancak asıl ve temel etki yumurtlamanın engellenmesidir YENİ DÜŞÜK DOZ DOĞUM KONTROL HAPLARI Doğum kontrol hapları ilk kez kullanıma girdiğinde içerdikleri östrojen miktarları çok yüksekti Aynı zamandaprogestin içeriğinin erkeklik hormonu olan testosterona benzer yan etkileri oldukça fazlaydı Zaman içerisinde yeni nesilprogestinlerin geliştirilmesi ile bu yan etkiler bertaraf edildi Ancak yüksek doz östrojenin bulantı kusma gibi basityan etkilerinin yanı sıra damarlarda pıhtılaşma ve bu pıhtının dolaşıma geçerek kalp ve beyin damarlarını tıkaması gibi ölümcül olabilecek yan etkilerinin olduğu bilinmekteydi Bu amaçla hapların etkinliğini azaltmadaniçeridkleri östrojen miktarını azaltmaya yönelik araştırma ve incelemeler hızla yayıldı Bu araştırmaların sonucundadoğum kontrol haplarının östrojen içeriğinde giderek bir azalma sağlandı İlk çıkan eski kuşak doğum kontrol hapları 50-80 mikrogram östrojen içermekteydi Bu oldukça yüksek biröstrojen miktarıdır Daha sonra sırasıyla 35 ve 30 mikrogramöstrojen içeren preparatlar piyasaya sürüldü Günümüzdeise piyasada en fazla reçete edilen ilaçlar 20 mikrogram gibi oldukça düşük sayılabilecek miktarlarda östrojen hormonu içermektedirler Bu düşük miktara rağmen gebelikten korumaetkisinde en ufak bir azalma söz konusu değildir Halen 15mikrogram östrojen içeren haplar ile ilgili çalışmalar devam etmektedir ve yakın bir gelecekte bu haplar piyasada yerini alacaktır Genel olarak 30 mikrogram ve daha az miktrda östrojeniçeren doğum kontrol hapları düşük doz doğum kontrol hapları olarak adlandırılırlar Düşük doz hapların en önemli avantajı östrojen bağlı yan etki görülme olasılığının en aza indirilmesidir Ancakdüşük dozun bir dezavantajı vardır Östrojen dozuazaldıkça endometrium üzerindeki dengeleyici etki de azaldığından hap kullanımı sırasında lekelenme tarzında ara kanamalar görülebilir Bu durum ilaç kullanmaya devamedildiğinde 3-4 kutu sonra ortadan kalkar Daha uzun süre devametmesi durumunda ise bir üst doza geçmek gerekebilir Günümüzde ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok değişik marka doğum kontrol hapı eczanelerde satışa sunulmuştur Şuanda satılan ilaçlar 20 ile 50 mikrogram arasında hormon içermektedir Üstelik bu ilaçlar doktor reçetesine gerekolmadan satın alınabilmektedir Doğum kontrol hapı almakamacıyla eczaneye giden bir kişi eczacının tercihine göre hap alıp kullanmaya başlamaktadır Bu sakıncalı olabilecekbir durumdur HAP SEÇİMİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR? En basit ağrıkesiciden en komplike kanser ilacına kadar kullanılan her ilacın potansiyel yan etkileri vardır Yine herilacın kullanılamayacağı kontraendikasyon olarak tanımlanan sakıncalı durumlar söz konusudur Bu nedenle hangi ilaçolursa olsun doktor önerisi olmadan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır Daha önce de belirtildiği üzereöstrojen söz konusu olduğunda aynı miktarda östrojen farklı kişilerde, hatta aynı kişide dönemden döneme farklı etki gösterebilir Bu nedenle doktor önerisi olmadan doğum kontrolhapı kullanmak uygun bir davranış şekli değildir İstenmeyen gebeliklerden korunmak için doğum kontrol hapı kullanmaya karar verdiğinizde jinekoloğunuz sizi muayene edip gerekirse bazı incelemeler yaparak size en uygun dozdaki hapı önerecektir Doğum kontrol hapları sadece gebelikten korunmakiçin kullanılmaz Pekçok jinekolojik patolojinin tedavisindede doğum kontrol hapı yaygın şekilde kullanılır Değişikpatolojilerin tedavisinde farklı miktarda östrojen içeren ilaçlar gerekli olabilir Bu nedenle mutlaka jinekoloğunuzunönerdiği doğum kontrol hapını kullanmalısınız DOĞUM KONTROL HAPININ AVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli kullanıldığı taktirde çok yüksek etkinliğe sahip yan etki oranı düşük dönüşlü bir yöntem olması en önemli avantajıdır Bunun yanısıra kadın sağlığıaçısından pek çok olumlu etkisi vardır Düzenli kullanımsonrası bazı kanser türlerine karşı koruyuculuk sağlar Adet kanamalarıı düzene sokması bir diğer avantajdır Doğum kontrol hapı kullanırken adet kanaması uygun olmaya bir güne denk gelecekse hap kullanımına ara vermeden devam ederek bu dönem atlatılabilir Adet kanamasının zamanınınayarlanabilmesi önemli bir avantajdır DOĞUM KONTROL HAPININ DEZAVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli alınmasının gerekmesi ve yüksek oranda hasta uyumu gerektirmesi en önemli dezavantajıdır Yöntemin başarısıkişinin kullanımına bağlıdır Özellikle ağzıdan ilaçalmayı sevmeyen ve hap almayı unutabilecek dalgın yapıdaki kişiler için uygun bir yöntem olmayabilir Cinsel yöndenbulaşabilen hastalıklara karşı etkili bir koruma sağlamaması özellikle çok eşli kişiler için bir dezavantaj olarak kabul edilebilir * * >>> Sonraki sayfa : Doğum kontrol haplarının kullanımı * * [/b] Doğum kontrol yöntemleri Kaynak: Dr Alper Mumcu |
|
 |
|
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları |
|
|
07-24-2012
|
#2 |
|
Prof. Dr. Sinsi
|
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol HaplarıDoğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları [/b] Doğum kontrol hapları ya da bilimsel adıyla oral kontraseptifler (OK) tüm dünyada yaygın şekilde kullanılan ve ucuz basit ve oldukça yüksek etkili ilaçlardır İçindehormon olduğunun bilinmesi kadın sağlığı açısından son derece yararlı olduğu bilinen bu ilaç grubu hakkında pekçok yanlış bilgi ve inanışın doğmasına neden olmuştur Sırfbu yanlış inanışlar nedeni ile pekçok kadın doğum kontrol hapı kullanımından endişe duymaktadır Yazının tamamınıokuduğunuzda bu mucizevi ilaçlar ile ilgili bilimsel gerçekleri bilecek ve anlayacaksınız TARİHÇE Kadında yumurtlamanın engellenmesi ile gebelik arasında ilişki kurulması ilk kez 1900'lü yılların başında gerçekleşmiştir Ludwig Haberlandt adlı bir fizyolojiprofesörü yumurtlalıklardan elde edilen ekstrelerin üreme potansiyeli ve yeteneğini engelleyebileceğini göstermiş ve 1931 yılında doğum kontrolü için hormonların kullanılmasını önermiştir Hormonal doğum kontrolyöntemlerinin prensipleri bu dönemde fark edilmesine karşın teknoloji bu olayı destelemek için yeterli olmamıştır Kadında yumurtalıktan salgılanan ana östrojen olan östradiolün 12 gramını üretmek için 80 000'den fazla dişidomuzun yumurtalıklarının işlemden geçirilmesi teknolojik yetersizliği ifade etmek için yeterlidir Yine 1 gramprogesteron hormonu üretmek için o dönemde 2500 gebe domuzun yumurtalıklarına gerek duyulmaktaydı 1951 yılınagelindiğinde progesteron hormonu artık sentetik olarak üretilebilir hale gelmiştir Aynı yıl progesteronu oluşturankarbon moleküllerinden ondokuzuncusunun çıkartılması ile maddenin etkinliğinin daha da arttığı fark edilmiş ve norethindron adı verilen snetetik progesteron bulunmuştur 1956yılında insanlar üzerindeki ilk deneyler yapılmış ve kanamanın kotrolü amacıyla doğum kontrol amaçlı kullanılması planlanan ilaçların içinde östrojen olması gerektiği fikri doğmuştur Bu çalışmaların sonucu 1960yılında ilk doğum kontrol hapı olan ENOVID piyasaya sürülmüştür Bu hap günümüzde kullanılan haplar gibi hemöstrojen hem de progesteron hormonu içeren kombine bir doğum kontrol hapıydı ancak içerdiği hormon miktarı çok yüksekti Kombine oral kontraseptiflerin içerdiği hormonmiktarı ile etkileri arasındaki ilişki 1970'lere kadar tam anlamı ile anlaşılamadı Ancak bu yıldan sonra haplarıniçeridiği hormon miktarlarını azaltmaya yönelik çalışmalar başladı Ayrıca yine farklı progesteronhormonları geçen zaman içerisinde üretildi Progesteronlararasındaki en önemli farklılık istenmeyen etki ortaya çıkartma potansiyelleridir Geçen zaman içinde doğum kontrolhaplarının hem içerdiği östrojen miktarı düşürüldü hem de progesteron içeriği değişerek istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığı ve şiddeti azaltıldı Doğum kontrol haplarında amaç en az hormon kullanarak en etkili doğum kontrolünü sağlamaktır Günümüzdekullanılan hapların hormon içeriği ilk kullanılan atalarının yarısından bile daha düşüktür İÇERİK Östrojen Kadın yumurtalıkları tarafından salgılanan ana östrojen olan Estradiol en güçlü doğal östrojendir Estradiolün doğum kontrolünde kullanılmasının önündeki ana engel ağızdan alındığında mide içinde hemen özelliini ve etkinliğini kaybetmesidir 1938 yılında östradiolün 17karbon atomuna bir etinil grubu eklendiği taktirde ağızdan alındığında etksini yitirmediğinin fark edilmesi doğum kontrol haplarının gelişiminde dönüm noktası olmuştur Etinil östradiol adı verilen bu kimyasal bileşik günümüzde de doğum kontrol haplarında kullanılan ana östrojen hormonudur Etinil östradiol çok güçlü bir östrojendir Etinil östradiolün etkisi kişiden kişiye ya da toplumdan topluma değişiklik gösterir Hatta etki aynı kişidedeğişik zamanlarda bile farklılık gösterebilmektedir İştebu nedenden dolayı aynı doz bir kişide yan etkiler ortaya çıkartabilirken diğerinde hiçbir şey olmayabilir Doğum kontrol haplarının ciddi olabilecek yan etkileri içerdikleri etinil östradiol miktarına bağlıdır Bu nedenledoğum kontrol hapı seçerken östrojen dozu önemli bir kriterdir Progestin Kelime anlamı olarak gebeliği destekleyici anlamına gelen progesteron yumurtlama sonrası yumurtalıkta kalan ve korpus luteum adı verilen bölümden salgılanan bir hormondur Görevikabaca gebeliğin düşükle sonuçlanmadan devamını sağlamaktır Progesteron benzeri etki yapan maddeler iseprogestin olarak adlandırılırlar Progesteron vücutta asılolarak kolesterolün testosterona ve testosteronun da progesterona dönüşmesi ile üretilir Erkeklik hormonu olantestosteronun yapısında bulunan karbon atomlarının değiştirilmesi ile progesteron benzeri etki gösteren progestinler elde edilir Doğum kontrol haplarının ilkzamanlarında kullanılan progestinlerin testosteron benzeri etkileri tam olarak ortadan kaldırılamadığı için tüylenme, kilo artışı gibi yan etkiler sıkça görülmekteydi Buetkilerin uzun dönemde kalp damar hastalıklarına yol açacağı endişesi yeni ve testosteron benzeri etkileri daha az ya da olmayan progestinlerin üretilmesi için araştırmacıları tetikledi Bu araştırmaların sonucundayeni kuşak progestinler olarak adlandırılan maddeler doğum kontrol haplarının içeriğinde yer almaya başladı Desogestrel, gestoden ve norgestimat isimli bu progestinler yeni kuşak olarak adlandırılmaktadır ve günümüzde düşük içerikli pekçok doğum kontrol hapının içinde progestin olarak bunlar bulunmaktadır DOĞUM KONTROL HAPLARININ TÜRLERİ Doğum kontrol hapları her bir hapın içerdiği hormon miktarına göre multifazik ya da monofazik olarak iki gruba ayrılır Monofazik olanlarda bir kutu içindeki her bir hapıniçerdiği hormon miktarı birbirinin aynısıdır Bir başkadeyişle her hap birbiriyle eştir Multifazik ilaçlarda ise ilk7 hapın içeriği aynı, sonraki 7 hap farklı ve yine takip eden 7 hap farklı dozlarda hormon içerir Multifazik haplarınüretilmesinin altında yatan mantık kullanımın ilk dönemlerinde daha az kanama bozukluğuna yol açmak ve daha düşük metabolik değişikliğe neden olmaktır Oysa yapılançalışmalar multifazik ve monofazik ilaçlar arasında bir fark olmadığını göstermektedir Bu nedenle günümüzde tümdünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık olarak monofazik ilaçlar reçete edilmektedir NASIL ETKİ EDER, GEBELİKTEN NASIL KORUR? Normal bir adet döngüsünde beyindeki hipofiz bezinden salgılanan FSH isimli hormon yumurtalıkları uyararak içinde yumurta hücresi içeren folikül adı verilen yapıların gelişmesini sağlar Her ay belirli sayıda folikül FSHetkisiyle gelişmeye başlar ve bunlardan sadece biri baskın hale gelerek gelişimini devam ettirir Gelişmekte olan folikülöstrojen hormonu salgılar Salgılanan östrojen hipofiz beziüzerinde negatif etki yaparak FSH salınımını baskılar Yaniönce FSH artıkça östrojen artar ve artan östrojen FSH'yı azaltarak yeni folikül gelişmesini engeller Gelişen baskınfolikül belirli büyüklüğe ulaştığında bu kez hipofizden LH adı verilen hormon salgılanır ve bu yumurtlamayı sağlar Daha sonra ise yumurtalıklardan progesteron salgılanmaya başlar Östrojen ve progesteron içeren kombine doğum kontrol hapları hipofiz üzerinden FSH ve LH salgılanmasını etkileyerek yumurtlamayı engeller Doğum kontrol haplarınınasıl etkisi progesteron üzerinden olur Progesteron LHsalgısını baskılayarak yumurtlama olmasını engeller Östrojen ise FSH salgılanmasını baskılayarak folikül gelişimi olmamasını sağlar İlk paragrafa yeniden göz atacak olursak, normal bir adet döngüsünde östrojen artınca FSH, progesteron artınca LH azalmaktaydı Biz östrojen ve progesteronu dışarıdan vererekbu etkiyi sağlamaktayız İlacın içindeki östrojen dozu folikül büyümesini baskılamada yetersiz kalsa bile progesteron içeriği yumurtamayı engellediğinden etkili bir koruma sağlanır Yumurtlama olmayında döllenecek yumurta ortamda bulunmayacağından gebelik oluşmayacaktır İlaç içindeki östrojenin bir diğer etkisi de rahim içini döşeyen ve endometrium adı verilen zar tabakasının dengede kalmasını sağlayarak düzensiz kanamaları engellemesidir Progesteronun etkisini arttırmak için de östrojen gereklidir Öte yandan ilacın içindeki progesteron endometrium tabakasının yapısında değişikliğe neden olur Değişimeuğrayan endometrium embryonun yerleşmesi ve büyümesi için elverişsiz bir ortamdır Progesteron aynı zamanda falloptüplerinin hareketini bozar ve yumurtanın tüplerden geçiş süresini değiştirir Yine rahim ağzından gerçekleşensalgıda değişikliğe neden olarak spermlerin bu salgı içinde ilerlemelerini güçleştirir Görüldüğü gibi doğum kontrol hapları birden fazla etkiyle gebeliği engelemektedir Ancak asıl ve temel etki yumurtlamanın engellenmesidir YENİ DÜŞÜK DOZ DOĞUM KONTROL HAPLARI Doğum kontrol hapları ilk kez kullanıma girdiğinde içerdikleri östrojen miktarları çok yüksekti Aynı zamandaprogestin içeriğinin erkeklik hormonu olan testosterona benzer yan etkileri oldukça fazlaydı Zaman içerisinde yeni nesilprogestinlerin geliştirilmesi ile bu yan etkiler bertaraf edildi Ancak yüksek doz östrojenin bulantı kusma gibi basityan etkilerinin yanı sıra damarlarda pıhtılaşma ve bu pıhtının dolaşıma geçerek kalp ve beyin damarlarını tıkaması gibi ölümcül olabilecek yan etkilerinin olduğu bilinmekteydi Bu amaçla hapların etkinliğini azaltmadaniçeridkleri östrojen miktarını azaltmaya yönelik araştırma ve incelemeler hızla yayıldı Bu araştırmaların sonucundadoğum kontrol haplarının östrojen içeriğinde giderek bir azalma sağlandı İlk çıkan eski kuşak doğum kontrol hapları 50-80 mikrogram östrojen içermekteydi Bu oldukça yüksek biröstrojen miktarıdır Daha sonra sırasıyla 35 ve 30 mikrogramöstrojen içeren preparatlar piyasaya sürüldü Günümüzdeise piyasada en fazla reçete edilen ilaçlar 20 mikrogram gibi oldukça düşük sayılabilecek miktarlarda östrojen hormonu içermektedirler Bu düşük miktara rağmen gebelikten korumaetkisinde en ufak bir azalma söz konusu değildir Halen 15mikrogram östrojen içeren haplar ile ilgili çalışmalar devam etmektedir ve yakın bir gelecekte bu haplar piyasada yerini alacaktır Genel olarak 30 mikrogram ve daha az miktrda östrojeniçeren doğum kontrol hapları düşük doz doğum kontrol hapları olarak adlandırılırlar Düşük doz hapların en önemli avantajı östrojen bağlı yan etki görülme olasılığının en aza indirilmesidir Ancakdüşük dozun bir dezavantajı vardır Östrojen dozuazaldıkça endometrium üzerindeki dengeleyici etki de azaldığından hap kullanımı sırasında lekelenme tarzında ara kanamalar görülebilir Bu durum ilaç kullanmaya devamedildiğinde 3-4 kutu sonra ortadan kalkar Daha uzun süre devametmesi durumunda ise bir üst doza geçmek gerekebilir Günümüzde ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok değişik marka doğum kontrol hapı eczanelerde satışa sunulmuştur Şuanda satılan ilaçlar 20 ile 50 mikrogram arasında hormon içermektedir Üstelik bu ilaçlar doktor reçetesine gerekolmadan satın alınabilmektedir Doğum kontrol hapı almakamacıyla eczaneye giden bir kişi eczacının tercihine göre hap alıp kullanmaya başlamaktadır Bu sakıncalı olabilecekbir durumdur HAP SEÇİMİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR? En basit ağrıkesiciden en komplike kanser ilacına kadar kullanılan her ilacın potansiyel yan etkileri vardır Yine herilacın kullanılamayacağı kontraendikasyon olarak tanımlanan sakıncalı durumlar söz konusudur Bu nedenle hangi ilaçolursa olsun doktor önerisi olmadan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır Daha önce de belirtildiği üzereöstrojen söz konusu olduğunda aynı miktarda östrojen farklı kişilerde, hatta aynı kişide dönemden döneme farklı etki gösterebilir Bu nedenle doktor önerisi olmadan doğum kontrolhapı kullanmak uygun bir davranış şekli değildir İstenmeyen gebeliklerden korunmak için doğum kontrol hapı kullanmaya karar verdiğinizde jinekoloğunuz sizi muayene edip gerekirse bazı incelemeler yaparak size en uygun dozdaki hapı önerecektir Doğum kontrol hapları sadece gebelikten korunmakiçin kullanılmaz Pekçok jinekolojik patolojinin tedavisindede doğum kontrol hapı yaygın şekilde kullanılır Değişikpatolojilerin tedavisinde farklı miktarda östrojen içeren ilaçlar gerekli olabilir Bu nedenle mutlaka jinekoloğunuzunönerdiği doğum kontrol hapını kullanmalısınız DOĞUM KONTROL HAPININ AVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli kullanıldığı taktirde çok yüksek etkinliğe sahip yan etki oranı düşük dönüşlü bir yöntem olması en önemli avantajıdır Bunun yanısıra kadın sağlığıaçısından pek çok olumlu etkisi vardır Düzenli kullanımsonrası bazı kanser türlerine karşı koruyuculuk sağlar Adet kanamalarıı düzene sokması bir diğer avantajdır Doğum kontrol hapı kullanırken adet kanaması uygun olmaya bir güne denk gelecekse hap kullanımına ara vermeden devam ederek bu dönem atlatılabilir Adet kanamasının zamanınınayarlanabilmesi önemli bir avantajdır DOĞUM KONTROL HAPININ DEZAVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli alınmasının gerekmesi ve yüksek oranda hasta uyumu gerektirmesi en önemli dezavantajıdır Yöntemin başarısıkişinin kullanımına bağlıdır Özellikle ağzıdan ilaçalmayı sevmeyen ve hap almayı unutabilecek dalgın yapıdaki kişiler için uygun bir yöntem olmayabilir Cinsel yöndenbulaşabilen hastalıklara karşı etkili bir koruma sağlamaması özellikle çok eşli kişiler için bir dezavantaj olarak kabul edilebilir * * >>> Sonraki sayfa : Doğum kontrol haplarının kullanımı * * [/b] Doğum kontrol yöntemleri Kaynak: Dr Alper Mumcu |
|
|
|
|
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları |
|
|
07-24-2012
|
#3 |
|
Prof. Dr. Sinsi
|
Doğum Kontrolü - Doğum Kontrol HaplarıDoğum Kontrolü - Doğum Kontrol Hapları [/b] Doğum kontrol hapları ya da bilimsel adıyla oral kontraseptifler (OK) tüm dünyada yaygın şekilde kullanılan ve ucuz basit ve oldukça yüksek etkili ilaçlardır İçindehormon olduğunun bilinmesi kadın sağlığı açısından son derece yararlı olduğu bilinen bu ilaç grubu hakkında pekçok yanlış bilgi ve inanışın doğmasına neden olmuştur Sırfbu yanlış inanışlar nedeni ile pekçok kadın doğum kontrol hapı kullanımından endişe duymaktadır Yazının tamamınıokuduğunuzda bu mucizevi ilaçlar ile ilgili bilimsel gerçekleri bilecek ve anlayacaksınız TARİHÇE Kadında yumurtlamanın engellenmesi ile gebelik arasında ilişki kurulması ilk kez 1900'lü yılların başında gerçekleşmiştir Ludwig Haberlandt adlı bir fizyolojiprofesörü yumurtlalıklardan elde edilen ekstrelerin üreme potansiyeli ve yeteneğini engelleyebileceğini göstermiş ve 1931 yılında doğum kontrolü için hormonların kullanılmasını önermiştir Hormonal doğum kontrolyöntemlerinin prensipleri bu dönemde fark edilmesine karşın teknoloji bu olayı destelemek için yeterli olmamıştır Kadında yumurtalıktan salgılanan ana östrojen olan östradiolün 12 gramını üretmek için 80 000'den fazla dişidomuzun yumurtalıklarının işlemden geçirilmesi teknolojik yetersizliği ifade etmek için yeterlidir Yine 1 gramprogesteron hormonu üretmek için o dönemde 2500 gebe domuzun yumurtalıklarına gerek duyulmaktaydı 1951 yılınagelindiğinde progesteron hormonu artık sentetik olarak üretilebilir hale gelmiştir Aynı yıl progesteronu oluşturankarbon moleküllerinden ondokuzuncusunun çıkartılması ile maddenin etkinliğinin daha da arttığı fark edilmiş ve norethindron adı verilen snetetik progesteron bulunmuştur 1956yılında insanlar üzerindeki ilk deneyler yapılmış ve kanamanın kotrolü amacıyla doğum kontrol amaçlı kullanılması planlanan ilaçların içinde östrojen olması gerektiği fikri doğmuştur Bu çalışmaların sonucu 1960yılında ilk doğum kontrol hapı olan ENOVID piyasaya sürülmüştür Bu hap günümüzde kullanılan haplar gibi hemöstrojen hem de progesteron hormonu içeren kombine bir doğum kontrol hapıydı ancak içerdiği hormon miktarı çok yüksekti Kombine oral kontraseptiflerin içerdiği hormonmiktarı ile etkileri arasındaki ilişki 1970'lere kadar tam anlamı ile anlaşılamadı Ancak bu yıldan sonra haplarıniçeridiği hormon miktarlarını azaltmaya yönelik çalışmalar başladı Ayrıca yine farklı progesteronhormonları geçen zaman içerisinde üretildi Progesteronlararasındaki en önemli farklılık istenmeyen etki ortaya çıkartma potansiyelleridir Geçen zaman içinde doğum kontrolhaplarının hem içerdiği östrojen miktarı düşürüldü hem de progesteron içeriği değişerek istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığı ve şiddeti azaltıldı Doğum kontrol haplarında amaç en az hormon kullanarak en etkili doğum kontrolünü sağlamaktır Günümüzdekullanılan hapların hormon içeriği ilk kullanılan atalarının yarısından bile daha düşüktür İÇERİK Östrojen Kadın yumurtalıkları tarafından salgılanan ana östrojen olan Estradiol en güçlü doğal östrojendir Estradiolün doğum kontrolünde kullanılmasının önündeki ana engel ağızdan alındığında mide içinde hemen özelliini ve etkinliğini kaybetmesidir 1938 yılında östradiolün 17karbon atomuna bir etinil grubu eklendiği taktirde ağızdan alındığında etksini yitirmediğinin fark edilmesi doğum kontrol haplarının gelişiminde dönüm noktası olmuştur Etinil östradiol adı verilen bu kimyasal bileşik günümüzde de doğum kontrol haplarında kullanılan ana östrojen hormonudur Etinil östradiol çok güçlü bir östrojendir Etinil östradiolün etkisi kişiden kişiye ya da toplumdan topluma değişiklik gösterir Hatta etki aynı kişidedeğişik zamanlarda bile farklılık gösterebilmektedir İştebu nedenden dolayı aynı doz bir kişide yan etkiler ortaya çıkartabilirken diğerinde hiçbir şey olmayabilir Doğum kontrol haplarının ciddi olabilecek yan etkileri içerdikleri etinil östradiol miktarına bağlıdır Bu nedenledoğum kontrol hapı seçerken östrojen dozu önemli bir kriterdir Progestin Kelime anlamı olarak gebeliği destekleyici anlamına gelen progesteron yumurtlama sonrası yumurtalıkta kalan ve korpus luteum adı verilen bölümden salgılanan bir hormondur Görevikabaca gebeliğin düşükle sonuçlanmadan devamını sağlamaktır Progesteron benzeri etki yapan maddeler iseprogestin olarak adlandırılırlar Progesteron vücutta asılolarak kolesterolün testosterona ve testosteronun da progesterona dönüşmesi ile üretilir Erkeklik hormonu olantestosteronun yapısında bulunan karbon atomlarının değiştirilmesi ile progesteron benzeri etki gösteren progestinler elde edilir Doğum kontrol haplarının ilkzamanlarında kullanılan progestinlerin testosteron benzeri etkileri tam olarak ortadan kaldırılamadığı için tüylenme, kilo artışı gibi yan etkiler sıkça görülmekteydi Buetkilerin uzun dönemde kalp damar hastalıklarına yol açacağı endişesi yeni ve testosteron benzeri etkileri daha az ya da olmayan progestinlerin üretilmesi için araştırmacıları tetikledi Bu araştırmaların sonucundayeni kuşak progestinler olarak adlandırılan maddeler doğum kontrol haplarının içeriğinde yer almaya başladı Desogestrel, gestoden ve norgestimat isimli bu progestinler yeni kuşak olarak adlandırılmaktadır ve günümüzde düşük içerikli pekçok doğum kontrol hapının içinde progestin olarak bunlar bulunmaktadır DOĞUM KONTROL HAPLARININ TÜRLERİ Doğum kontrol hapları her bir hapın içerdiği hormon miktarına göre multifazik ya da monofazik olarak iki gruba ayrılır Monofazik olanlarda bir kutu içindeki her bir hapıniçerdiği hormon miktarı birbirinin aynısıdır Bir başkadeyişle her hap birbiriyle eştir Multifazik ilaçlarda ise ilk7 hapın içeriği aynı, sonraki 7 hap farklı ve yine takip eden 7 hap farklı dozlarda hormon içerir Multifazik haplarınüretilmesinin altında yatan mantık kullanımın ilk dönemlerinde daha az kanama bozukluğuna yol açmak ve daha düşük metabolik değişikliğe neden olmaktır Oysa yapılançalışmalar multifazik ve monofazik ilaçlar arasında bir fark olmadığını göstermektedir Bu nedenle günümüzde tümdünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık olarak monofazik ilaçlar reçete edilmektedir NASIL ETKİ EDER, GEBELİKTEN NASIL KORUR? Normal bir adet döngüsünde beyindeki hipofiz bezinden salgılanan FSH isimli hormon yumurtalıkları uyararak içinde yumurta hücresi içeren folikül adı verilen yapıların gelişmesini sağlar Her ay belirli sayıda folikül FSHetkisiyle gelişmeye başlar ve bunlardan sadece biri baskın hale gelerek gelişimini devam ettirir Gelişmekte olan folikülöstrojen hormonu salgılar Salgılanan östrojen hipofiz beziüzerinde negatif etki yaparak FSH salınımını baskılar Yaniönce FSH artıkça östrojen artar ve artan östrojen FSH'yı azaltarak yeni folikül gelişmesini engeller Gelişen baskınfolikül belirli büyüklüğe ulaştığında bu kez hipofizden LH adı verilen hormon salgılanır ve bu yumurtlamayı sağlar Daha sonra ise yumurtalıklardan progesteron salgılanmaya başlar Östrojen ve progesteron içeren kombine doğum kontrol hapları hipofiz üzerinden FSH ve LH salgılanmasını etkileyerek yumurtlamayı engeller Doğum kontrol haplarınınasıl etkisi progesteron üzerinden olur Progesteron LHsalgısını baskılayarak yumurtlama olmasını engeller Östrojen ise FSH salgılanmasını baskılayarak folikül gelişimi olmamasını sağlar İlk paragrafa yeniden göz atacak olursak, normal bir adet döngüsünde östrojen artınca FSH, progesteron artınca LH azalmaktaydı Biz östrojen ve progesteronu dışarıdan vererekbu etkiyi sağlamaktayız İlacın içindeki östrojen dozu folikül büyümesini baskılamada yetersiz kalsa bile progesteron içeriği yumurtamayı engellediğinden etkili bir koruma sağlanır Yumurtlama olmayında döllenecek yumurta ortamda bulunmayacağından gebelik oluşmayacaktır İlaç içindeki östrojenin bir diğer etkisi de rahim içini döşeyen ve endometrium adı verilen zar tabakasının dengede kalmasını sağlayarak düzensiz kanamaları engellemesidir Progesteronun etkisini arttırmak için de östrojen gereklidir Öte yandan ilacın içindeki progesteron endometrium tabakasının yapısında değişikliğe neden olur Değişimeuğrayan endometrium embryonun yerleşmesi ve büyümesi için elverişsiz bir ortamdır Progesteron aynı zamanda falloptüplerinin hareketini bozar ve yumurtanın tüplerden geçiş süresini değiştirir Yine rahim ağzından gerçekleşensalgıda değişikliğe neden olarak spermlerin bu salgı içinde ilerlemelerini güçleştirir Görüldüğü gibi doğum kontrol hapları birden fazla etkiyle gebeliği engelemektedir Ancak asıl ve temel etki yumurtlamanın engellenmesidir YENİ DÜŞÜK DOZ DOĞUM KONTROL HAPLARI Doğum kontrol hapları ilk kez kullanıma girdiğinde içerdikleri östrojen miktarları çok yüksekti Aynı zamandaprogestin içeriğinin erkeklik hormonu olan testosterona benzer yan etkileri oldukça fazlaydı Zaman içerisinde yeni nesilprogestinlerin geliştirilmesi ile bu yan etkiler bertaraf edildi Ancak yüksek doz östrojenin bulantı kusma gibi basityan etkilerinin yanı sıra damarlarda pıhtılaşma ve bu pıhtının dolaşıma geçerek kalp ve beyin damarlarını tıkaması gibi ölümcül olabilecek yan etkilerinin olduğu bilinmekteydi Bu amaçla hapların etkinliğini azaltmadaniçeridkleri östrojen miktarını azaltmaya yönelik araştırma ve incelemeler hızla yayıldı Bu araştırmaların sonucundadoğum kontrol haplarının östrojen içeriğinde giderek bir azalma sağlandı İlk çıkan eski kuşak doğum kontrol hapları 50-80 mikrogram östrojen içermekteydi Bu oldukça yüksek biröstrojen miktarıdır Daha sonra sırasıyla 35 ve 30 mikrogramöstrojen içeren preparatlar piyasaya sürüldü Günümüzdeise piyasada en fazla reçete edilen ilaçlar 20 mikrogram gibi oldukça düşük sayılabilecek miktarlarda östrojen hormonu içermektedirler Bu düşük miktara rağmen gebelikten korumaetkisinde en ufak bir azalma söz konusu değildir Halen 15mikrogram östrojen içeren haplar ile ilgili çalışmalar devam etmektedir ve yakın bir gelecekte bu haplar piyasada yerini alacaktır Genel olarak 30 mikrogram ve daha az miktrda östrojeniçeren doğum kontrol hapları düşük doz doğum kontrol hapları olarak adlandırılırlar Düşük doz hapların en önemli avantajı östrojen bağlı yan etki görülme olasılığının en aza indirilmesidir Ancakdüşük dozun bir dezavantajı vardır Östrojen dozuazaldıkça endometrium üzerindeki dengeleyici etki de azaldığından hap kullanımı sırasında lekelenme tarzında ara kanamalar görülebilir Bu durum ilaç kullanmaya devamedildiğinde 3-4 kutu sonra ortadan kalkar Daha uzun süre devametmesi durumunda ise bir üst doza geçmek gerekebilir Günümüzde ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok değişik marka doğum kontrol hapı eczanelerde satışa sunulmuştur Şuanda satılan ilaçlar 20 ile 50 mikrogram arasında hormon içermektedir Üstelik bu ilaçlar doktor reçetesine gerekolmadan satın alınabilmektedir Doğum kontrol hapı almakamacıyla eczaneye giden bir kişi eczacının tercihine göre hap alıp kullanmaya başlamaktadır Bu sakıncalı olabilecekbir durumdur HAP SEÇİMİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR? En basit ağrıkesiciden en komplike kanser ilacına kadar kullanılan her ilacın potansiyel yan etkileri vardır Yine herilacın kullanılamayacağı kontraendikasyon olarak tanımlanan sakıncalı durumlar söz konusudur Bu nedenle hangi ilaçolursa olsun doktor önerisi olmadan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır Daha önce de belirtildiği üzereöstrojen söz konusu olduğunda aynı miktarda östrojen farklı kişilerde, hatta aynı kişide dönemden döneme farklı etki gösterebilir Bu nedenle doktor önerisi olmadan doğum kontrolhapı kullanmak uygun bir davranış şekli değildir İstenmeyen gebeliklerden korunmak için doğum kontrol hapı kullanmaya karar verdiğinizde jinekoloğunuz sizi muayene edip gerekirse bazı incelemeler yaparak size en uygun dozdaki hapı önerecektir Doğum kontrol hapları sadece gebelikten korunmakiçin kullanılmaz Pekçok jinekolojik patolojinin tedavisindede doğum kontrol hapı yaygın şekilde kullanılır Değişikpatolojilerin tedavisinde farklı miktarda östrojen içeren ilaçlar gerekli olabilir Bu nedenle mutlaka jinekoloğunuzunönerdiği doğum kontrol hapını kullanmalısınız DOĞUM KONTROL HAPININ AVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli kullanıldığı taktirde çok yüksek etkinliğe sahip yan etki oranı düşük dönüşlü bir yöntem olması en önemli avantajıdır Bunun yanısıra kadın sağlığıaçısından pek çok olumlu etkisi vardır Düzenli kullanımsonrası bazı kanser türlerine karşı koruyuculuk sağlar Adet kanamalarıı düzene sokması bir diğer avantajdır Doğum kontrol hapı kullanırken adet kanaması uygun olmaya bir güne denk gelecekse hap kullanımına ara vermeden devam ederek bu dönem atlatılabilir Adet kanamasının zamanınınayarlanabilmesi önemli bir avantajdır DOĞUM KONTROL HAPININ DEZAVANTAJLARI NELERDİR? Düzenli alınmasının gerekmesi ve yüksek oranda hasta uyumu gerektirmesi en önemli dezavantajıdır Yöntemin başarısıkişinin kullanımına bağlıdır Özellikle ağzıdan ilaçalmayı sevmeyen ve hap almayı unutabilecek dalgın yapıdaki kişiler için uygun bir yöntem olmayabilir Cinsel yöndenbulaşabilen hastalıklara karşı etkili bir koruma sağlamaması özellikle çok eşli kişiler için bir dezavantaj olarak kabul edilebilir * * >>> Sonraki sayfa : Doğum kontrol haplarının kullanımı * * [/b] Doğum kontrol yöntemleri Kaynak: Dr Alper Mumcu |
|
|
|
Üye olmanıza kesinlikle gerek yok !
Konuya yorum yazmak için sadece buraya tıklayınız.
Bu sitede 1 günde 10.000 kişiye sesinizi duyurma fırsatınız var.
IP adresleri kayıt altında tutulmaktadır. Aşağılama, hakaret, küfür vb. kötü içerikli mesaj yazan şahıslar IP adreslerinden tespit edilerek haklarında suç duyurusunda bulunulabilir.
Konuya yorum yazmak için sadece buraya tıklayınız.
Bu sitede 1 günde 10.000 kişiye sesinizi duyurma fırsatınız var.
IP adresleri kayıt altında tutulmaktadır. Aşağılama, hakaret, küfür vb. kötü içerikli mesaj yazan şahıslar IP adreslerinden tespit edilerek haklarında suç duyurusunda bulunulabilir.
«
Önceki Konu
|
Sonraki Konu
»
|
|
ForumSinsi.com hakkında yapılacak tüm şikayetlerde ilgili adresimizle iletişime geçilmesi halinde kanunlar ve yönetmelikler çerçevesinde en geç 1 (Bir) Hafta içerisinde gereken işlemler yapılacaktır. İletişime geçmek için buraya tıklayınız.