Kuduz Ve Belirtileri

Kuduz ve belirtileri





Memeli hayvanlar ve insanlarda görülen, akut seyirli, şuur kaybı, huzursuzluk ve felçlerle karakterize, ölümle sonuçlanan viral bir hastalıktır
Bu hastalıkta bulaşma mutlak surette ısırılma veya virüs taşıyan salya vs sıvıların açık bir yara ile teması sonucu olmaktadır
Bulaşmadaki en önemli etkenler kokarcalar yarasalar ,kemiriciler,vahşi etoburlar ve başıboş kedi ve köpekler olarak sıralanabilir

Hastalık üçe ayrılır :

1-Klasik Kuduz (Urban Kuduzu) – Kedi köpek kuduzu
2-Silvatik Kuduz (Salyalı) – Tilki, kurt, vahşi etobur kuduzu
3-Yarasa Kuduzu – Vampir yarasa kuduzu

Kuduz Virüsü :

-Myxovirüs grubunun bir üyesidir
-Soğuğa karşı oldukça dayanıklıdır
-0-8 C de 2 ay canlı kalabilir
-Kuru toprakta 1 m derinlikte 5 hafta canlı kalır
-Hayvan kadavralarında 90 gün yaşar
-Normal şartlarda kurutulmuş otta 24 saat canlı kalır
-Asit pH da (3-35) 30 dakikada ölür
-56 C de 4-5 saatte 70 C de birkaç dakikada ölür

Patogenez :

Virüs ısırık yarasından vücuda girdikten sonra o bölgede 3-4 günlük bir bekleme devresi geçirirBu dönem içinde çoğalmaya ve sinir uçlarıyla birleşmeye çalışırSinir uçlarına yerleştikten sonra sinirler boyunca ilerleyerek merkezi sinir sistemine ulaşır (centripedal ulaşım) Virüs daha sonra yine sinirler aracılığı ile tükürük bezlerine gelir (centrifugul ulaşım) Artık salyada da virüs vardır
Virüsün sinirler boyunca yayılması sinir hücrelerinin myelin kılıfının dejenerasyonuna ve hastalığın çeşitli devrelerinde sinir dokusunun beyaz maddesinde bozukluklara yol açmaktadır

Isırılan hayvan ve insanlarda hastalık belirtilerinin ortaya çıkma süresi; tükürükteki virüs miktarına ,ısırılma yerine,yaranın genişliğine,derinliğe ve ısırılan yerdeki sinir uçlarının zenginliğine göre değişmektedir
Yüzeysel yaralanmalarda ve aşırı kanama durumlarında etken kanla birlikte dışarıya sürüklenebilirBu nedenle kuduz tilki kurt veya köpek tarafından oluşturulan ağır ısırık yaraları ve kuduz kedilerin derinlere kadar giden ısırık yaraları, yüzlek deri yaralarına oranla çok daha tehlikelidirSağlam deri, kuduz enfeksiyonlarına karşı iyi bir koruyucu dokudurAyrıca ısırılma yeri merkezi sinir sistemine ne kadar yakın olursa , hastalık o kadar erken ortaya çıkarHastalıkta kuluçka süresi gençlerde yaşlılara oranla daha kısa olmaktadır

KÖPEKTE KUDUZ

Hastalığın kuluçka süresi 10-180 gün olup iki şekilde karşımıza çıkar

A)-KLASİK KUDUZ

1-Melankolik devre : 1-2 gün sürer
Ruhsal davranış değişikliği vardırİyi huylular huysuzlaşır,kötü huylular daha sokulgan hale gelirIşıktan ve sesten irkilirlerKaranlık ve sakin bir yerde kalmak isterlerHavayı ısırma hareketi yaparlar,çok az su içebilirler ve salya vardır
2-Saldırganlık devresi : 3-7 gün sürer
Gittikçe artan huzursuzluk ve sinirlilik vardırSese ve ışığa karşı tepki verirIşığa bakamaz,gözlerde asimetri oluşur,her şeye saldırırYiyecek maddesi dışındaki şeyleri yemeye çalışırFarenx ve larynx de felçler oluşur, sesi kalınlaşırKaslarda koordinasyon bozukluğu oluşur ve felç devresine girer
3-Paralitik devre (Felç devresi) : 1-2 gün sürer
Bitkinlik vardırAlt çene kaslarında felç şekillenir ağzını kapatamaz ve salya vardırDaha sonra agoni haline girer ve ölüm şekillenir

B)-SAKİN KUDUZ

Klasik kuduzdan ayrıldığı en önemli nokta, devrelerin belirginleşmende çok çabuk geçmesidir

SIĞIRLARDA KUDUZ

Kuluçka süresi 1-3 aydırİştahsızlık,hafif tympani,kabızlık ve ıkınma vardırSese karşı reaksiyon gösterir,sütü azalırİlk klinik belirtilerden 4-5 gün önce salya,süt,dışkı ve idrarda virüs bulunabilir
1-Saldırgan form : Tüm sinirsel semptomlar vardır
2-Sakin form : Felç belirtileri artar, yutma güçlüğü görülür ve salya vardır Felç önce arka ayaklarda başlar Köpek oturuşu yapar İnleyerek agoni haline girer ve ölüm görülür

KOYUN VE KEÇİ DE KUDUZ

Kuluçka süresi 15-30 gün olup, 100 güne kadar da çıkabilir Genelde sürüde birkaç hayvanda birden görülür, hastalık bu tür de başlar ve bu tür de biter Koyun keçiden, başka hayvana bulaştığı enderdir Koyunlarda sexüel isteğin artması patognomiktir Huzursuzluk,rastgele koşuşturma,odun vb gıda değeri olmayan şeyleri yeme görülür Farenx felci, salya ve 2-8 günde ölüm meydana gelir

KEDİ DE KUDUZ

Kuduzun yayılmasında ikinci derecede önemlidir Kuluçka süresi 14-30 gündür Önce bir köşeye siner,daha sonra saldırganlık başlar İlk semptomların görülmesinden 2-4 gün sonra felç olur ve ölür

Kuduz Belirtileri

Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür
İnsanlarda ise başlangıç belirtileri genellikle çok tipik değildir iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür Hastaların yaklaşık % 50′ sinde ısırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal görülebilir

Nörolojik semptomlar ise, hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler olarak ortaya çıkar Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir Işık gibi görsel uyarıların hiperaktif atakları başlatabilmesi kişilerde fotofobi (ışıktan korkma) gelişmesine neden olmaktadır Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder

Aşı ile Aktif Bağışıklama

İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak, kuduz virüsünün bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak

1 Bulaşma öncesi aşılama

HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve DSÖ tarafindan rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;

Veteriner hekimler

Infeksiyon hastaliklari ile ilgili laboratuvar personeli
Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli
Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar
Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman işçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğrasan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler
Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerikada’ ki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler

Bulaşma öncesi aşılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır

Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakın olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar
Dünyanın bazı bölgelerinde aşının teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır
Virüsle temas halinde uygulanması gereken aşı dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar Temas öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli temas oluşursa tek doz aşı yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede temas oluşursa 0 ve 3 günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır 5 yıldan daha sonra oluşan temasler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir

Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28 günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidirKullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir Hayvan beyni kökenli aşılar bu uygulamada kullanılamaz Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virüsü ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır Ancak bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır Temas öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virüsle temas olasılığı halinde 0 ve 3 günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır

2 Bulaşma ( Temas ) sonrası aşılama

Temas sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) bulunmaktadır Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir


Aşılama Şeması

DSÖ nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0, 3, 7, 14, ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır Bazı uzmanlar 90 günde de bir rapel doz önerebilmektedir DSÖ aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerdeaşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virüsla temas etme olaşılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır

ETKEN

Kuduz hastalığının etkeni Rhabdoviridae familyasından, Lyssavirus sınıfından Rabies virustur Rabies virus + 4C'ta haftalarca, -70C'ta kuru olarak dondurulur ve 0-4C'ta saklanırsa yıllarca stabil kalır Güneş ışığı, ultraviole, X-ray ve deterjanlar ile kolayca inaktive olabilir Bu noktalar virusun, uygun ortam bulduğu zaman vücut dışında da canlı kalabileceğini ve herhangi bir ısırık hikayesi olmadan insanları ya da hayvanları enfekte
edebileceğini göstermektedir

BULAŞMA

Kuduz virusunun en önemli bulaşma yollarından birisi enfekte hayvan tarafından ısırılmadır Bunun dışında hayvanların salyasının açık yara, konjuktiva gibi müköz membranlara teması, virusun bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği cisimlerin deriden invazyonu ya da müköz membranlara teması sonucu da virus insanlara bulaşabilir

BULGULAR

Hastalığın Kuluçka Süresi yani virusun vücuda girmesinden ilk hastalık belirtilerinin görülmesine kadar geçen zaman, bu güne kadar yayınlanan literatüre göre 4 gün gibi kısa bir süre ile birkaç yıl gibi çok uzun bir süre arasında değişmektedir Ancak vakaların %95'inde bu süre bir yıldan daha azdır ve ortalama olarak 20-90 gündür Kuluçka süresi, ısırık yerinin beyine yakınlığı, ısırığın şiddeti, ısırık yerinin sinir uçlarından zenginliği ve vücuda giren virus miktarı ile ilgilidir Beyine yakın, özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda Kuluçka Süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır

Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler Çok nadir olarak bu süre daha da uzayabilir Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür İnsanlarda ise başlangıç semptomları genellikle çok tipik değildir ve iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür Hastaların yaklaşık % 50 sinde ısırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal görülebilir

Nörolojik semptomlar ise, hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler olarak ortaya çıkar Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir Işık gibi görsel uyarıların hiperaktif atakları başlatabilmesi kişilerde fotofobi (ışıktan korkma) gelişmesine neden olmaktadır Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder

KORUNMA

Kuduz, belirtileri başladıktan sonra % 100 ölüme neden olan bir hastalıktır Bu nedenle kuduz, korunmanın çok çok önemli olduğu bir infeksiyon hastalığıdır Kuduz hastalığının hayvanlardan bulaşan bir hastalık olması nedeniyle korunmanın temel mantığı, kuduzun öncelikle evcil olanlar olmak üzere hayvanlarda kontrolu, dolayısıyla virusun insanlara geçme olasılığını azaltmadır Ancak bunun oldukça zor olması nedeniyle, kuduzun hayvanlarda kontrolu için yapılan faaliyetlerin yanısıra insanların korunması da kesinlikle ihmal edilmemelidir İnsanların korunmada tek silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için anti-kuduz immunglobulinidir (RIG)

Dünyada Kuduza karşı mücadeleyi ilk olarak bundan tam bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birisini veren kişi, Louis PASTEUR'dür 1885 yılında kuduz bir köpek tarafından ısırılan bir çocuğun hayatını, tavşan omur iliğinden elde ettiği canlı virus aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karşı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir
Dünya Sağlık Örgütüne göre maruziyet tipinin kategorilendirilmesi aşağıdaki şemaya göre yapılmalıdır



İnsanlarda kuduza karşı aşı ile aktif bağışıklamanın iki amacı vardır: Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak, Kuduz virusunun bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak
Bulaşma öncesi
( Maruziyet öncesi ) aşılama DSÖ tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir

Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır; Veteriner hekimler, İnfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuvar personeli, + Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli, Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar, Doğal bilimler ile uğraşanlar, Orman işçileri, Mezbaha ve hayvan derileri ile uğraşan personel, Genellikle arazide çalışan personel, Çok sık ava gidenler, Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerika'daki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler

Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28 günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidirKullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması gerekmektedir Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virusu ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır Ancak bu uygulama, virusla temas halinde anti-kuduz immunoglobülüni uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır Maruziyet öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virusla temas olasılığı halinde 0 ve 3 günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır

Bulaşma

(Maruziyet)sonrası aşılama Aşılama Şeması DSÖ nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0, 3, 7, 14, ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden; bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır Bazı uzmanlar 90 günde de bir rapel doz önerebilmektedir DSÖ aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerde aşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir

Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virusla temas etme olasılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır