Crohn Hastalığı 2

ÜLSERATİF KOLİT

Wilks ve Moxon (1859) ülseratif kolitin ilk tanımı

19 yy da fekal diversiyon standart tedavi oldu

20 yy da tüp apendektomi ve bikarbonatlı kolon lavajı kullanılmaya başladı

Browne (1913) : İleostomi ile total fekal diversiyonu önerdi

Strauss ve Strauss (1944) ileostomi ve proktokolektomiyi kullanmaya başladılar Total proktokolektomi ve ileostomi, ülseratif kolit için kalıcı tedavi sağladı Fakat bu kez de kalıcı ileostomi hastalar için sorun oldu

Stoma torbalarından ve sorunlarından kurtulmak için ?Kontinant ileostomi? geliştirildi

Koch (1969) : İleostomi stomasında Nipple valv olan bir intraabdominal rezervuar geliştirildi

Daha sonra ülseratif kolitte sfinkter koruyucu ameliyat arayışları başladı

Devine ? Melbourne

Aylett ? London

Devine ; evreli ileosigmoidostomi önerdi

Aylett ise : kolektomi ve ileoproktostomiyi önerdi

Geri kalan rektumda kanser gelişme riski % 2 ? 20 arasında bulundu

Çok önemli bir gelişme olarak :

Ravitch ve Sabiston 1947 de ileoanal anastomozu modifiye ederek rektal mukozektomiyi eklediler Malignite riski ekarte edildi Fakat defekasyon sıklığı tolere edilemeyecek boyutta idi

Bu arada :

Soava 1964 yılında Hirschsprung hastaları için distal rektal mukozektomili bir kolonik Pulltrough ameliyatı geliştirdi

Soper 1973 de bu ameliyatı (total kolektomi, endorektal ileal pulltrough) familyal polipozis kolide uyguladı

Martin 1977 de aynı ameliyatı ülseratif kolitte uygulayarak başarılı sonuçlar elde etti

Total kolektomi, rektal mukozektomi ve endorektal ileal pulltrough işelmi (Soave ameliyatı) :

Total agangliyonik Hirschsprung da

Familyal polpipozis kolide

Ülseratif kolitte

Başarı ile uygulanmaktadır

Daha sonra bu ameliyata çeşitli ileal poşlar eklenerek defekasyon sıklığı kontrol edilmeye çalışıldı

ETYOLOJİ

Ülseratif kolitin nedenleri bilinmemektedir

1 ? Bazı araştırmacılar bakteri ve virüsleri suçlamışlardır Diğerleri ise onların primer sorumlu değil , sekonder istilacı olduğunu söylemiştir

2 ? Ülseratif kolitli hastaların % 15 inde inflamatuar barsak hastalıklarının aile öyküsü vardır

İdiopatik ankilozan spondilit, üveit ve ülseratif kolitte HLA W27 antijeninin saptanması genetik predispozisyonu dasteklemektedir

3 ? Psikolojik faktörler öne sürülümüştür ve hastaların ?premorbid kişiliği? araştırılmıştır Fakat psikolojik faktörler ve stressin hastalığın kronik doğasında ve relapslarda etkili olduğu, ancak hastalığı başlatmadığı düşünülmektedir

PATOLOJİ

Ülseratif kolit , rektal ve kolonik mukozanın kronik inflamatuar bir hastalığıdır Olguların % 95 inde rektum tutulumu vardır Hastalık proksimale doğru devamlılık gösterir (skip lezyonlar yok)

Eğer hastada distal ileitis varsa , o zaman hasta Crohn hastasıdır

Back Wash İleitis Crohn hastalığı için kullanılmış yanlış bir terimdir Çekum içeriğinin ileuma geçerek mukozal inflamasyona yol açtığına inanılıyordu Fakat hiçbir bilimsel delil yoktur

Eğer ülseratif kolitte tüm kolon tutulumu varsa (pankolitis) en şiddetli bulgular rektum ve sigmoid kolonda bulunur Çocuklarda genellikle pankolitis bulunur

Ülseratif kolitin karakteristik mikroskopik görünümünde mukozal ülserasyona yol açan kript abseleri söz konusudur Sıklıkla sirkümferansiyel bir şekilde mukozal köprüler ve pseudopolip formasyonu görülür Granülomatöz kolitis de ülserasyonlar lineerdir ve mezenterik taraftadır

Hastalık ilerledikçe akut fazda, kolon distansiyona uğrar Peristaltizm azalır ve mukoza incelir Diffüz hemorajiktir Eğer yetersiz tedavi edilirse, hastalık akut dilatasyona , bakteriyemiye ve peritonite yol açabilir (toksik megakolon)

Kronik ülseratif kolitte, muskülaris tabakası kalınlaşır ve fibrotik olur Haustralar düzleşir (radyolojik olarak ?Kurşun Boru? bulgusu)

KLİNİK

Olguların % 4 ünde semptomlar 10 yaşına kadar ortaya çıkar % 18 inde ise 10 ? 20 yaşları arasında çıkar Ülseratif kolit bulguları çoğunlukla 20 li yaşların sonlarında ortaya çıkar

Başlıca semptomlar :

Diare (kanlı , mukuslu ve pürülan olabilir)

Kramp tarzında karın ağrısı

Tenesmus

Anemi

Anoreksi

Kilo kaybı

Gelişme geriliği

Çocukların % 15 inde hastalık Fulminan başlangıç gösterir :

Şiddetli kanlı diare

Şiddetli kramplar

Ateş

Sepsis

Bu olguların %5 inde toksik megakolon gelişir

Ülseratif kolitte kolon veya rektum karsinomu riski vardır (ilk 10 yaşta %3, sonraki her yılda % 10 ? 15 kanser gelişme riski vardır)

Semptomları erken başlayan veya pankolitisi olan hastalarda kanser riski daha yüksektir

Kolonik mukoza biyopsisinde displazi tespiti, karsinom riskini arttırır

Kolonik Bulgular :

Toksik megakolon

Kolon CA

Hemoraji

Pseudopolipler

Mukozal ülserasyonlar

Hemoroidler (sık)

ÜLSERATİF KOLİTİN KOLON DIŞI BULGULARI:

Gelişme geriliği

aaaaüel maturasyonda geçikme

Artralji (%30)

Deri lezyonları

Eritema nodosum

Piyoderma gangrenosum (%5)

Anemi

Osteoporoz

Primer sklerozan kolanjit (%15)

Nefrolithiazis (%8)

Üveitis (%2)

Stomatitis (aftöz stomatit)

TANI

Sık defekasyona bağlı olarak eksternal hemoroidler sık olarak gelişir Fakat ; anal fissür ve abse gibi perianal lezyonlar görülmez Eğer varsa akla Crohn hastalığı gelmelidir

Baryumlu kolon grafisinde, kronik olgularda, kısalmış , haustralarını kaybetmiş rijid kolon (kurşun boru görüntüsü) görülür Yaygın pseudopolip formasyonu söz konusudur Akut kolitlerde, mukozal ülserasyonlar nedeniyle intestinal kontür irregülerdir Ülserler arasındaki ödeöli mukoza pseudopolip olarak görülür

Kontrastlı kolon grafisi veya lavman , akut hastalığı provoke edebilir Kolonoskopi ile tanısal açıdan daha yararlı bulgular elde edilir

MEDİKAL TEDAVİ

Steroid tedavisi (prednizon)

Sulfazalazin tedavisi

Rektal steroidler (hidrokortizon)

Antidiaral ilaçlar (toksik megakolona yol açabilirler)

Lomotil (Difenoksilat hidroklorit + Atropin)

İmodium (Loperamid hidroklorid)

Metranidazol

İmmunsupresifler

Azathiopirin

6 Merkaptopürin

Siklosporin

Metotreksat

Sigara içmek ! Sigara , ülseratif kolit insidansını azaltır Konvansiyonel tedaviye ek olarak transdermal nikotin bantları kullanılabilir

Apendektomi, ülseratif kolite karşı koruyucu bir faktördür

CERRAHİ TEDAVİ

İleoanal poş prosedürieri ile uzun dönemde çok iyi sonuçlar elde edildiği için, ülseratif kolitli tüm çocuklarda genel durum bozulmadan cerrahi tedavi gündeme gelmelidir

Medikal tedaviye yanıt vermeyen yaklaşık % 20 hastada ?Fulminant hastalık? söz konusudur Acil cerrahi gerekir (Aşırı kanama, toksik megekolon, perforasyon vb)

Çocuklarda, erişkine göre akut başlangıç daha sık görülür

Ameliyat öncesinde anemi, hipoalbuminemi ve elktrolit dengesizliği düzeltilmelidir Cerrahiye kadar kortikosteroid tedavisi devam eder Ameliyattan 48 saat önce sulu gıdaya geçilir

Temizleyici lavmanlardan kaçınılmalıdır Kolit atağını indükleyebilirler Oral antibiyotikler (eritromisin ve neomisin) ameliyattan bir gün önce başlanır Ameliyattan 4 saat önce IV Gentamisin ve klindamisin başlanır

İleoanal poş prosedürüne uygun olmayan hastalarda (sfinkter hasarı, perirektal abse) kock kontinant ileal rezervuarı yapılır

Ülseratif kolit esas olarak mukozanın hastalığı olduğu için, kolektomi ve rektal mukozektomi ile birlikte ileoanal poş prosedürü en uygun cerrahi tedavidir

REKTAL MUKOZEKTOMİ:

Anal sfinkter fonksiyonunu bozmaz

Gaz , sıvı ve katı içeriğin hissedilmesini bozmaz

İleoanal poş prosedürü ile ileostomiye gerek kalmaz Stomanın yıllık maliyeti 1000 USD dir

Hangi tip rezervuar olursa olsun, eğer son 4 cm lik rektum kası korunursa, anal sfinkter fonksiyonu bozulmaz 3 ay içinde normale yaklaşır 3 ay süre ile koruyucu bir ileostomi ileal poşu koruyacaktır

Herne kadar total kolonik agangliyonosisde ve polipozis kolide ileoanal poş tek seanslı yapılıyorsada, ülseratif kolitli hastalarda koruyucu ileostomi eşliğinde yapılması uygundur

* Başlıca 4 tip ileal poş vardır:

J ? Poşu: Utsinomiya tarif etmiştir En sık kullanılan poştur

Lateral poş: (İleoperistaltik) Kısa ileal mezenterli hastada tercih edilir

S ? Poşu

W ? Poşu

Spout = İleal poş ile anal anastomoz hattı arasındaki konduittir Spout = 1 cm olmalıdır (1 ? 2 cm)

Daha uzun olursa, obstruksiyona yol açar

Son 4 ? 5 cm lik rektum korunmalı ve mukozası soyulmalıdır

İleal poşun boyu 12 ? 15 cm arası olmalıdır