İş Kazası Bildirimi Dilekçesi

Tarih:
Sayı:
Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI


____________ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE




____________

____________________adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ______________ sayılı dosyada işlem gören ___________________ Ünvanlı işyerimizde ____/___/_____ tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin "İşyeri Kaza Bildirim Formu" düzenlenerek ilişikte sunulmuştur

Bilgilerinize arz ederim





EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu



İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA

__________________