Jinekoloji (Kadın Hastalıkları Ve Dogum)

**Prof. Dr. Sinsi** · 08-17-2012

Bebeğin Eşinin (Plasentanın ) erken ayrılması

Abrubtio placenta hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur

Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır

Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir

Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1'in de altına düşmüştür

Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır

Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır

Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır

Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar

Hamileliğin 20

haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır

NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR

Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1'inde görülen bir durumdur

ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI

Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir

Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar kullanılmaktadır:

Evreye göre sınıflama

Evre 0 Hastada herhangi bir bulgu yoktur

Tanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur

Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti yoktur

Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır

Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir

Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır

Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır

Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır

Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir

Kanamaya göre sınıflama

Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır

Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır

Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir

Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur

Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz

Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir

Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür

Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır

Durumun şiddetine göre olan sınıflama

Hafif Plasentanın 1/6'sından daha az bir kısmı ayrılmıştır

Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır

Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur

Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3'ünde ayrılma vardır

Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır

Uterusta hassasiyet ve tetani vardır

Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur

Şiddetli Plasentanın 2/3'ünden daha fazlası ayrılmıştır

ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır

Kanama olabilir y ada olmayabilir

Eğer doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır

Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer

Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir

Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez

Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom adı verilir

Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır

NEDEN OLUR?

Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir

Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur

Daha sonra kan küçük kan damarları çatlar ve kanama başlar

Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz

Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır

Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı akar

Ortada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır

Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir

Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir

Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür

Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir

RİSK FAKTÖRLERİ

Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir

Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır

Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur

Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür

Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman görülür

Diğer risk faktörleri arasında:

34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda),

anne yaşının 35'in üzerinde olması,

uterin anomaliler,

myomlar,

dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,

hamileliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar

Sigara

Alkol

Uyuşturucu madde (kokain)

Çoğul gebelikler

Amniyon sıvısının fazla olması

Kordonun kısa olması

Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1'den üçe uzanabilir

Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir

Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da dekolmana olan eğilimi arttırır

Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez

Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur

TEKRARLAMA RİSKİ

Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır

Daha önceki 2 hamileliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır

ANNEDEKİ ETKİLERİ

Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1'den daha aşağılara indirilmiştir

Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir

Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır

Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir

Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır

İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir

DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir

Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır

Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir

Böbrekler damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır

Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir

Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir

Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir

Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır

Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz

Bu da kanama miktarının artmasına neden olur

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir

08-17-2012	#14
Prof. Dr. Sinsi	Jinekoloji (Kadın Hastalıkları Ve Dogum) Bebeğin Eşinin (Plasentanın ) erken ayrılması Abrubtio placenta hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1'in de altına düşmüştür Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar Hamileliğin 20 haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1'inde görülen bir durumdur ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar kullanılmaktadır: Evreye göre sınıflama Evre 0 Hastada herhangi bir bulgu yokturTanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti yoktur Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir Kanamaya göre sınıflama Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır Durumun şiddetine göre olan sınıflama Hafif Plasentanın 1/6'sından daha az bir kısmı ayrılmıştır Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3'ünde ayrılma vardır Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır Uterusta hassasiyet ve tetani vardır Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur Şiddetli Plasentanın 2/3'ünden daha fazlası ayrılmıştır ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır Kanama olabilir y ada olmayabilir Eğer doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom adı verilir Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır NEDEN OLUR? Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur Daha sonra kan küçük kan damarları çatlar ve kanama başlar Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı akarOrtada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir RİSK FAKTÖRLERİ Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedirBununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman görülür Diğer risk faktörleri arasında: 34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda), anne yaşının 35'in üzerinde olması, uterin anomaliler, myomlar, dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar, hamileliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar Sigara Alkol Uyuşturucu madde (kokain) Çoğul gebelikler Amniyon sıvısının fazla olması Kordonun kısa olması Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1'den üçe uzanabilir Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da dekolmana olan eğilimi arttırır Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur TEKRARLAMA RİSKİ Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır Daha önceki 2 hamileliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır ANNEDEKİ ETKİLERİ Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1'den daha aşağılara indirilmiştir Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir Böbrekler damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz Bu da kanama miktarının artmasına neden olur Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir