|
Prof. Dr. Sinsi
|
Sağlıkta Sgk'nın Rolü Artıyor-İ (Özel Dosya)
Özel Dosya: Sağlıkta SGK’nın rolü artıyor-II
SGK’nın ödeme modelleri hasta güvenliğini riske atıyor; hekimler, sağlık kurumlarını zarar ettirmemek ve kârı artırmak için neredeyse hastalardan tetkik istemeyecek hale getiriliyor SUT’un antibiyotik reçetelemesine getirdiği
kısıt, az sayıda hekimin iş yükünü arttırıyor ve bazı suistimallere kapı aralıyor
Fatma Ergüzeloğlu-Ankara
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof Dr Tevfik Özlü, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ve Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT)’nin genel olarak sağlık sistemi, özel olarak da üniversite hastaneleri üzerine etkilerini değerlendirmeye devam ediyor
SGK’nın getirdiği bazı uygulamalarla hasta güvenliğini tehdit eder hale geldiğini belirten Özlü, “Vaka Başı Ödeme”, “Tanıya Dayalı Ödeme” gibi sabit ödeme uygulamaları nedeniyle hastaya gereken tetkik ve işlemlerin yapılamadığını ifade etti
“Artık güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir” diye konuşan Özlü, sağlık kurumlarının zarar etmemek ve kârlarını artırmak için hastalardan tetkik istemekten vazgeçeceğini; malzeme sarfını ve personel kullanımını azaltacağını; kaliteli malzeme kullanımından ödün vereceğini; hastaları bir an önce taburcu etmeye çalışarak komplikasyonları görmezden geleceğini öne sürdü Hekimlerin tanı-tedavi sürecinde güncel teknolojinin gerektirdiği modern yöntemlerin kullanılması yerine; tamamen ampirik (tahmine dayalı, kör) tedavilere yöneleceği belirtildi
Hekimler hile yapmaya zorlanıyor
Tasarruf kalemlerinin her birinin hasta güvenliğini riske atan unsurlar olduğunu belirten Özlü, şunları söyledi:
“SUT ile getirilen kısıtlamalar, hekimleri hukuken de sıkıntıya sokmaktadır Hekim, ‘ya hastaya gereken tetkikleri yaptırıp kuruma zarar ettir veya tetkik istemeyip hastayı ve yasalar karşısında kendini riske at’ tercihine sürüklenmektedir Hastaneler ve hekimler, tıbben gerek duydukları işlemleri, kurumlarını zarara sokmadan hastalarına yaptırabilmek için hileye başvurmak zorunda kalmaktadırlar Sağlık kurumları hastalara gereken tetkikleri yaptırabilmek veya verdikleri hizmetin karşılığını alabilmek için hastaları acil olgu gibi göstermek veya hastaneye yatırmak gibi sahtekârlıklara itilmektedir Hekimler, hastalarına bazı tetkikleri yaptırabilmek için hayali tanılar icat etmeye veya paket fiyatını aşmamak için doğru dürüst tetkik yaptıramadıkları hastaların tedavisinde hata yapmamak için, gereğinden fazla ilaç yazmaya zorlanmaktadır”
Sevk yasağı kamuyu zarara uğratıyor
SUT’un, bir hastanede yapılamayan tetkikler için hastanın dışarıya (başka bir sağlık kurumuna) sevk edilmesini istemediği; bunun yerine, hastanenin o tetkiki hastası için hizmet alımı çerçevesinde başka bir kurumdan sözleşmeyle satın almasını önerdiği belirtildi Büyük kentler dışında, bu uygulamada ciddi sorunlar yaşandığını belirten Tevfik Özlü, hastanede yapılamayan bir tetkikin, aynı kentte bir başka sağlık kurumu tarafından yapılamayabileceğini öne sürdü Bu durumda, insanların farklı kentlerdeki kurumlardan hizmet satın almak durumunda olduğunu ifade eden Özlü, “Ancak, sözleşmede size teklif edilen fiyatlar, genellikle SUT fiyatlarının çok üstündedir Bu yaklaşım, sadece özel kurumlarla da sınırlı değildir Örneğin; bir üniversite hastanesi olarak Sağlık Bakanlığı hastanelerinden bu tür bir hizmet almaya kalktığında, verilen fiyatlar SUT fiyatlarıdır Bu durumda hastanın nakil ücreti veya örneğin gönderilmesi için kargo bedeli nasıl karşılanacaktır? Bir kamu kurumu yöneticisinin, 10 TL’ye mal ettiği bir hizmeti, 5 TL fatura etme yetkisi var mıdır? Kalan 5 TL zarar, kimden tahsil edilecektir? Bunun adı ‘kamuyu zarara uğratmak’ değil midir?” diye konuştu
Yatan hasta reçetelerine dikkat
Özlü, yatan hasta reçetelerinin kurum faturasından mahsup edilmesinin akla yatkın olmadığını söyledi Yatarak tedavi görmekte iken, kendisi veya yakınının girişimiyle, kurum dışından ya da içinden bir hekim tarafından reçete edilerek, kurumun onayı ve bazen bilgisi dahi olmadan dışarıdaki bir eczaneden temin edilen ilaç bedellerinin, kurumun faturalarından kesilmesinin, hakkaniyete uygun olmadığı belirtildi Hastanın veya reçete eden hekimin kişisel hatasından kaynaklanan bir uygulamanın kuruma fatura edildiği vurgulandı
İş kazası sevkleri önemli
Özlü, iş kazası sevklerinde de sorun yaşandığına dikkat çekti “İş kazasıyla gelen hastanın iş yeri, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı düzenlemekten imtina ederse (ki çoğu zaman böyle oluyor) hastane, olguyu iş kazası olarak faturalandıramamaktadır” diye konuşan Özlü, bu olguların bekletilmesi veya geri çevrilmesinin mümkün olmadığını söyledi İş yerine sevk kağıdını uygun şekilde düzenlemesi için bir yaptırım gücünün olmadığı vurgulanarak üçüncü bir tarafın hata veya kasıtlı tutumundan dolayı, bir sağlık kurumunun mağdur olmasının kabul edilemeyeceği ifade edildi
Antibiyotik reçeteleme kuralları hastayı riske ediyor
Makalede, SUT’un antibiyotik reçetelenmesine çeşitli kısıtlamalar getirdiği öne sürüldü Bazı antibiyotiklerin, sadece infeksiyon hastalıkları uzmanları (İHU)’nca yazılabildiği belirtildi “Reçetenin, tedavi rehberlerine uygunluğunu esas alan bir uygulama yerine ilacın kimin tarafından yazılacağı üzerine kurulu bir strateji tercih edilmiştir” diye konuşan Özlü, bu durumun pratikte az sayıda hekime hem büyük bir iş yükü getirdiğini, hem de keyfi uygulamalarla bazı suistimallere kapı aralandığını bildirdi Özlü şunları kaydetti:
“Hekimler arasında büyük tartışmalar, sorunlar yaşandı, yaşanıyor Peki, infeksiyon hastalıkları uzmanının tercih ettiği tedavi rejiminin doğru olup olmadığına kim, nasıl karar verecek? Bu konuda bize göre doğru olan, ulusal veya uluslararası tanı-tedavi rehberlerinin esas alınması, bu rehberlere ters düşen bir tercih söz konusu olduğunda, gerekçe istenmesidir Ayrıca, bir hekimin sorumluluğu altında olan bir hastanın tedavisini, bir başka hekimin belirlemesi doğru değildir Konsültasyon ile görüş alınabilir, ama yetki hastanın müdavi hekiminde olmalıdır Davul kimde ise tokmak da onda olmalıdır Bu uygulama, hekimin mesleki yetisine de bir müdahaledir Onun tedavisinin ve mesleki başarısının riske edilmesidir Örneğin; hasta iyileşmediğinde veya daha kötüsü kaybedildiğinde, hastayı yatıran hekim mi, yoksa müdavi hekimin yazdığı ilacı onaylamayıp tedaviyi değiştiren hekim mi, hasta yakınlarına ve yasaya karşı hesap verecektir?”
Tasarruf amaçlı mortalite benimsenemez
Göğüs hastalıkları kliniğinde yatmakta olan pnömoni (zatürree) hastasının, Sağlık Bakanlığınca da onaylanan “Pnömoni Tanı Tedavi Rehberi”ne uygun olarak, tedavi edemez duruma düşürülmüş olmasının kabul edilemeyeceğini belirten Özlü şunları söyledi:
“Örneğin, pnömonide ilk 8 saat içerisinde doğru tedaviye başlanmadığında mortalite anlamlı olarak artıyor Bir göğüs uzmanının pnömoni tanısı koyduğu ve psödomonas veya metisilin dirençli stafilokoksik etyoloji düşündüğü bir olguda, hastaya uygun tedaviyi verememesi çok sakıncalıdır Geceleyin, hafta sonunda, bazen mesai saatleri içerisinde bile, bir infeksiyon uzmanına ulaşıp bu tedaviyi onaylatmak hemen mümkün olmayabilir Bu durumda hastanın sağlığı riske edilmiş olmaktadır Tasarruf amacıyla hasta mortalitesini artıracak bir yaklaşım benimsenemez Bazı Avrupa ülkeleriyle ABD’deki kimi kliniklerde antibiyotik kullanımında bazı sınırlamaların olduğunu yadsımamak gerekir Ancak bunlar, hastane bazında, lokal patojen spektrumu ve antibiyotik direnci verileri dikkate alınarak, tüm tarafların katıldığı tartışmalar sonucunda hep birlikte (kurumsal ortak akıl ile) belirlenmektedir SUT gibi kurumların, suistimalleri azaltmak üzere bazı tedbirler almaları doğaldır Ancak, bu tedbirler, hastaların sağlığına zarar verip, tedavilerini aksatacak şekilde olmamalıdır Hekim ve eczacıların, mesleki yeti ve onurları korunmalıdır“
İşlem tekrarı için süresınırlaması bu haliyle uygulanamaz
Makalede, SUT ile getirilen yeni uygulamalardan birinin de bazı tetkiklerin tekrarlanması durumunda belirli bir sürenin geçtikten sonra SGK tarafından ödenebileceği anımsatıldı Buna göre, örneğin beyin BT çekilmişse, bu hastaya aynı işlem 60 gün içinde tekrar yapıldığında SGK tarafından ödenmeyecek Ek-8/C listesinde yer alan 222 adet tanısal işlem için farklı süre sınırlamaları getirildiğine dikkat çeken Özlü, aynı zamanda, 10 gün içinde bir başka kurumun benzer polikliniğine ayaktan muayene olmak isteyen hastanın giderlerinin SGK’ya fatura edilemeyeceğini de belirtti “Bu kararın gerekçesini anlamak zor değil Çünkü bugüne kadar bir hasta, sabah bir hastanede muayene olup, tetkiklerini yaptırıyor, film çektiriyor Öğleden sonra bir başka hastaneye başvurup, yeni baştan aynı tetkikleri bir daha yaptırabiliyordu” diye konuşan Özlü, bu şekilde sağlığa ayrılan kaynakların israf edilmesi ve hastanelerde iş yükünün yapay olarak artmasının en başta hekimleri rahatsız ettiğini açıkladı
Hasta güvenliği riske ediliyor
Özlü, söz konusu uygulama için SGK’nın sözleşme yaptığı kurumlardan aldığı hizmetlerin kalite kontrolünü yapması, akredite edilmeyen kurum/laboratuvarlardan hizmet almaması, hastaya yapılan bir tetkikin/işlemin tekrarının ödenmemesi için; ilk yapılan tetkikin/işlemin standartlara ve tekniğine uygun olarak yapıldığının garanti edilmesi gerektiğini belirtti İsrafın önlenmesi yolunda tedbir alınmasının her vicdan sahibinin ortak beklentisi olduğu belirtilerek şunlar kaydedildi “Ne var ki, uygulama için gerekli altyapı oluşturulmadan aniden alınan bu kararın yol açacağı sakıncaların pek düşünülmediği anlaşılıyor Çünkü, bu uygulamayla hasta güvenliği ciddi olarak riske edilmiş olacaktır Öncelikle ‘bir hastaya, aynı tetkikin, kısa bir zaman aralığıyla tekrar yapılmasının nedeni ne olabilir?’ sorusunun sorulması ve alınan yanıtlar üzerinden işe başlanması gerekirdi SGK tebliğinin altında yatan mantığa göre 60 gün içinde bir hastaya tekrar beyin BT çekilmesi, tıbbi endikasyonlardan değil; hastaların veya sağlık kurumlarının kendilerine tanınan hak ve/veya yetkiyi suistimal etmelerinden kaynaklanıyor Oysa, ülkemizde SGK’nın hizmet aldığı gerek kamuya ve gerekse özel sektöre ait tıbbi laboratuvar ve görüntüleme merkezlerinin büyük çoğunluğunda kullanılmakta olan cihaz ve yöntemlerin standartlara uygun olmadığı hemen herkes tarafından bilinmektedir Bu durumda hasta, elinde daha önce kötü ve yetersiz teknikle elde edilmiş bir BT ile geldiğinde, bu hastaya optimal bir BT çektirilemeyecek midir? Hastanın elindeki yetersiz BT’ye göre karar vermesi, hekimden nasıl istenebilir? Bu durumda, söz konusu olabilecek yanlış teşhis ve tedavinin yasal ve etik sorumluluğu kimin üzerinde olacaktır?”
|