Şeker Hastalığında Ayak Yarası Bakımı

**Prof. Dr. Sinsi** · 08-17-2012

Şeker hastalığı yani diyabet tarih boyunca toplumların en önemli sağlık sorunlarından biri olmuştur

Yeni tedavi yaklaşımları ve geliştirilen ilaçlar sayesinde kan şeker seviyesi kontrol altında tutulabildiğindendiyabetin ölümcül olan komplikasyonlarından ketoasidoz ve hipoglisemi artık daha nadir görülmektedir

Diyabet tedavisi olmayan ancak iyi bir bakımla kontrol altında tutulabilen kronik bir hastalıktır

Kan şeker seviyesi ne kadar iyi kontrol altında tutulsa da uzun dönemdeki komplikasyonlar genelde kaçınılmazdır

Hangi komplikasyonun daha belirgin ortaya çıkacağı kişiler arasında farklılık gösterir

Bunların çoğu kan dolaşımı ile ilgilidir

Damarlar adeta kolalanmış gibi sertleşmiş kan elemanlarının fonksiyon kabiliyeti azalmıştır

Etkilenen organa göre farklı hastalık profilleri ortaya çıkar

Böbreklerde nefropati gözlerde retinopati el ve ayaklarda nöropati veya diyabetik ayak bunlardandır

Ülkeler ve ırklar arasında diyabetin genel topluma oranı % 6-7 kadardır

Amerikan kızılderililerinde bu oran % 50-60'ı bulmaktadır

Diyabetli hastaların hastane başvurularının % 20'sinin nedeni ayak sorunları oluşturmaktadır

Genel toplumda uygulanan ayak kesme ameliyatlarının % 50-70 kadarının diyabetli hastalarda olduğu saptanmıştır

Parmağı kesilen bir diyabetlide ikinci bir kesme ihtiyacı riski 2 yıl içinde % 50 olmaktadır

Diyabetlilerin sadece % 30'u tamamen ayak sorunlarında uzaktır ve en azından % 15'inde ayaklarında yara açılmaktadır

Diyabetik ayak gelişiminin nedeni üç ana başlıkta değerlendirilebilir:
1- Damarsal yapılarda bozulmalar (Anjiopati)

2- Kan kimyasında değişimler (Hemoreolojik)

3- Periferik sinirlerde bozulmalar (nöropati)

1- Eskiden diyabetli hastaların kılcal damarlarında bozulma olduğu ve bu nedenle yara geliştiği ve gelişen yaraların ve kesi hatlarının iyileşmediği düşünülürdü

Yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermiştir

Bu hastalarda damarsal sorun vardır ancak küçüklerde değil büyük çaplı damarlardadır

Diyabetik ayaklarda gelişen damar tıkanmaları genelde diz çukurunun hemen altındaki büyük damarlarda olmaktadır

O nedenle bu hastalarda bu seviyedeki damarların açıklığı renkli dopler ultrasonografi veya anjiografi ile değerlendirilmelidir

Eğer yeterli açıklık ve fonksiyon varsa yaranın ana nedeni damarsal değildir demektir

2- Diyabetli hastalarda tüm sistemlerde olduğu gibi kan ve bağışıklık hücrelerinde de kısmen fonksiyonlarda bozulma vardır

Kan hücreleri sertleşmiştir ve kılcal damarlardan geçmesi güçleşmişdolayısiyle oksijen taşıma sistemi bozulmuştur

Bağışıklık hücrelerinde fonksiyon zaafiyeti enfeksiyonlara duyarlılığı artırmıştır

3- Diyabetik nöropati

Tüm bu etkenlerin yanında bu hastaların ayaklarında yara gelişmesinin ana nedeni diyabetik nöropatidir

Sinirler omurga içindeki omurilikten başlayarak ayak ve parmak uçlarına doğru ilerlerler

İlerledikleri yol boyunca bazen dar anatomik yerlerden geçerler

Dirsek (kubital) ve bilek (karpal) tünelleri el sinirleri için örnektir

Bacaklarda ise ayak bileği (tarsal) tüneli en fazla sıkışmanın olduğu yerdir

Bazı kişiler tünelleri doğuştan daha dar olduğundan veya tünel içinde fazladan kas dokusu gibi nedenlerle sinir sıkışmasına meyillidirler

Ancak diyabetikler iki önemli nedenden dolayı bu tünellerde sinir sıkışmasına çok daha fazla maruz kalırlar

Diyabetiklerde basıya duyarlılığın birinci önemli nedeni sinirlerinin şişmesidir

Sinir dokusu içine giren bol miktarda glikoz şekeri bir başka şeker olan sorbitole dönüşür

Sorbitol kimyasal özelliğinden dolayı kendine su çeker ve sinir dokusu su ile şişer

Şişen bir sinirin zaten dar olan alanlarda kolayca basıya maruz kalabileceği hipotezi de eskiden beri bilinmektedir

İkinci neden diyabetik sinirlerde taşıma sisteminin bozulmuş olmasıdır

Normalde sinir gövdesi ile ucu arasında bilgi alışverişi kimyasal maddelerin sinir içinde tubulin denilen yapılar vasıtasıyla taşınması ile olur

Diyabetiklerde bu taşıma sistemi bozulmuştur

Eğer sinir bir yerde sıkışmaya bağlı tahrifata uğramışsa o yerin tamiri için bu taşıma sistemi ile gerekli materyallerin gelmesi gerekir

Taşıma sistemi bozulursa artık sinir kendini onaramaz ve hafif bir bası bile ağır bulgulara sebep olabilir

Diyabetik hastalarda nöropati çok farklı şekillerde ortaya çıkabilirse de sıklıkla görülen şekli önce ayakların sonra da ellerin tutulmasıdır

Genellikle el ve ayak parmak uçlarında uyuşma ve karıncalanma hissedilir

Başlangıçta bu şikayetler ara sıra ortaya çıkarken zamanla sabit hale gelirler

Bu sıkıntılar artarak uykuları bozmaya uykudan uyandırmaya başlar

Uzun zaman sonrasında ayaklardaki uyuşukluk o kadar artar kiayakkabıların ayağı sıktığı suyun sıcaklık derecesi hissedilemez hale gelir

Ayrıca el ve ayaklarda kuvvet kaybı da olur

Nöropati ilerledikçe ağrı ile birlikte duyu kayıplarının yanında aldıkları uyarıların azalması nedeniyle kas erimesi de başlar

Bu durum belirgin deformitelerle sonuçlanır

Elde sinir yaralanmaları sonucunda oluşan pençe el deformitesine benzer şekilde ayaklarda pençe deformitesi oluşur

Bu deformite gelişince ayağa binen yük ayak parmaklarında metakarp başlarında yoğunlaşır

Bu aşırı yük bu bölgelerde yara açılmasıyla sonuçlaşır

Son dönemlerinde ise adele desteğinden yoksun kalan ayak tabanı çöker ve sallanan koltuğa benzer bir ayak oluşur

Bu hale gelmiş ayakta artık her an yara açılabilir ve geri dönüşü de imkansızdır

08-17-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Şeker Hastalığında Ayak Yarası Bakımı Şeker hastalığı yani diyabet tarih boyunca toplumların en önemli sağlık sorunlarından biri olmuştur Yeni tedavi yaklaşımları ve geliştirilen ilaçlar sayesinde kan şeker seviyesi kontrol altında tutulabildiğindendiyabetin ölümcül olan komplikasyonlarından ketoasidoz ve hipoglisemi artık daha nadir görülmektedir Diyabet tedavisi olmayan ancak iyi bir bakımla kontrol altında tutulabilen kronik bir hastalıktır Kan şeker seviyesi ne kadar iyi kontrol altında tutulsa da uzun dönemdeki komplikasyonlar genelde kaçınılmazdır Hangi komplikasyonun daha belirgin ortaya çıkacağı kişiler arasında farklılık gösterir Bunların çoğu kan dolaşımı ile ilgilidir Damarlar adeta kolalanmış gibi sertleşmiş kan elemanlarının fonksiyon kabiliyeti azalmıştır Etkilenen organa göre farklı hastalık profilleri ortaya çıkar Böbreklerde nefropati gözlerde retinopati el ve ayaklarda nöropati veya diyabetik ayak bunlardandır Ülkeler ve ırklar arasında diyabetin genel topluma oranı % 6-7 kadardır Amerikan kızılderililerinde bu oran % 50-60'ı bulmaktadır Diyabetli hastaların hastane başvurularının % 20'sinin nedeni ayak sorunları oluşturmaktadır Genel toplumda uygulanan ayak kesme ameliyatlarının % 50-70 kadarının diyabetli hastalarda olduğu saptanmıştır Parmağı kesilen bir diyabetlide ikinci bir kesme ihtiyacı riski 2 yıl içinde % 50 olmaktadır Diyabetlilerin sadece % 30'u tamamen ayak sorunlarında uzaktır ve en azından % 15'inde ayaklarında yara açılmaktadır Diyabetik ayak gelişiminin nedeni üç ana başlıkta değerlendirilebilir: 1- Damarsal yapılarda bozulmalar (Anjiopati) 2- Kan kimyasında değişimler (Hemoreolojik) 3- Periferik sinirlerde bozulmalar (nöropati) 1- Eskiden diyabetli hastaların kılcal damarlarında bozulma olduğu ve bu nedenle yara geliştiği ve gelişen yaraların ve kesi hatlarının iyileşmediği düşünülürdü Yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermiştir Bu hastalarda damarsal sorun vardır ancak küçüklerde değil büyük çaplı damarlardadır Diyabetik ayaklarda gelişen damar tıkanmaları genelde diz çukurunun hemen altındaki büyük damarlarda olmaktadır O nedenle bu hastalarda bu seviyedeki damarların açıklığı renkli dopler ultrasonografi veya anjiografi ile değerlendirilmelidir Eğer yeterli açıklık ve fonksiyon varsa yaranın ana nedeni damarsal değildir demektir 2- Diyabetli hastalarda tüm sistemlerde olduğu gibi kan ve bağışıklık hücrelerinde de kısmen fonksiyonlarda bozulma vardır Kan hücreleri sertleşmiştir ve kılcal damarlardan geçmesi güçleşmişdolayısiyle oksijen taşıma sistemi bozulmuştur Bağışıklık hücrelerinde fonksiyon zaafiyeti enfeksiyonlara duyarlılığı artırmıştır 3- Diyabetik nöropatiTüm bu etkenlerin yanında bu hastaların ayaklarında yara gelişmesinin ana nedeni diyabetik nöropatidir Sinirler omurga içindeki omurilikten başlayarak ayak ve parmak uçlarına doğru ilerlerler İlerledikleri yol boyunca bazen dar anatomik yerlerden geçerler Dirsek (kubital) ve bilek (karpal) tünelleri el sinirleri için örnektir Bacaklarda ise ayak bileği (tarsal) tüneli en fazla sıkışmanın olduğu yerdir Bazı kişiler tünelleri doğuştan daha dar olduğundan veya tünel içinde fazladan kas dokusu gibi nedenlerle sinir sıkışmasına meyillidirler Ancak diyabetikler iki önemli nedenden dolayı bu tünellerde sinir sıkışmasına çok daha fazla maruz kalırlar Diyabetiklerde basıya duyarlılığın birinci önemli nedeni sinirlerinin şişmesidir Sinir dokusu içine giren bol miktarda glikoz şekeri bir başka şeker olan sorbitole dönüşür Sorbitol kimyasal özelliğinden dolayı kendine su çeker ve sinir dokusu su ile şişer Şişen bir sinirin zaten dar olan alanlarda kolayca basıya maruz kalabileceği hipotezi de eskiden beri bilinmektedir İkinci neden diyabetik sinirlerde taşıma sisteminin bozulmuş olmasıdır Normalde sinir gövdesi ile ucu arasında bilgi alışverişi kimyasal maddelerin sinir içinde tubulin denilen yapılar vasıtasıyla taşınması ile olur Diyabetiklerde bu taşıma sistemi bozulmuştur Eğer sinir bir yerde sıkışmaya bağlı tahrifata uğramışsa o yerin tamiri için bu taşıma sistemi ile gerekli materyallerin gelmesi gerekir Taşıma sistemi bozulursa artık sinir kendini onaramaz ve hafif bir bası bile ağır bulgulara sebep olabilir Diyabetik hastalarda nöropati çok farklı şekillerde ortaya çıkabilirse de sıklıkla görülen şekli önce ayakların sonra da ellerin tutulmasıdır Genellikle el ve ayak parmak uçlarında uyuşma ve karıncalanma hissedilir Başlangıçta bu şikayetler ara sıra ortaya çıkarken zamanla sabit hale gelirler Bu sıkıntılar artarak uykuları bozmaya uykudan uyandırmaya başlar Uzun zaman sonrasında ayaklardaki uyuşukluk o kadar artar kiayakkabıların ayağı sıktığı suyun sıcaklık derecesi hissedilemez hale gelir Ayrıca el ve ayaklarda kuvvet kaybı da olur Nöropati ilerledikçe ağrı ile birlikte duyu kayıplarının yanında aldıkları uyarıların azalması nedeniyle kas erimesi de başlar Bu durum belirgin deformitelerle sonuçlanır Elde sinir yaralanmaları sonucunda oluşan pençe el deformitesine benzer şekilde ayaklarda pençe deformitesi oluşur Bu deformite gelişince ayağa binen yük ayak parmaklarında metakarp başlarında yoğunlaşır Bu aşırı yük bu bölgelerde yara açılmasıyla sonuçlaşır Son dönemlerinde ise adele desteğinden yoksun kalan ayak tabanı çöker ve sallanan koltuğa benzer bir ayak oluşur Bu hale gelmiş ayakta artık her an yara açılabilir ve geri dönüşü de imkansızdır