Nöroloji Ve Nörosrüji

Lambert Eaton, botulismus ve diğer myastenik sendromlar


LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROM


Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile ilişkili olabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmun kökenli bir hastalıktır


Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaşın üzerinde başlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiştir Eskiden erkeklerde daha sıkken artık kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir


Klinik olarak, kas zaafı, azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak gelişen zaaf ile başlar Bu zaafın muayene ile ortaya çıkarılabilen bir özelliği vardır: Kasın ilk kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkça ikinci kontraksiyondan itibaren kas geçici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon), sonra yine zayıflar Ayrıca, muayenede hafif zaafı olan bir hastanın bu zaaftan beklenmeyecek ölçüde ağır yürüme güçlüğü olduğu dikkati çeker Güçsüz kas, ağrılı ve hassas olabilir Kollardaki zaaf daha hafiftir Ekstremitelerdeki zaafa ptoz ve çift görme gibi oküler bulgular, yutma-konuşma-çiğneme güçlüğü gibi bulber belirtiler eklenebilir, ancak bunlar MG’in aksine çoğu zaman geri plandadır Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır


LEMS antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır Voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gösterilebilir Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik sinir terminallerinde ACh’in presinaptik membrana füzyonunu ve salınımını sağlar İşte bu kanalların otoimmun saldırı sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına neden olur


Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır, bunların da büyük çoğunluğu küçük hücreli akciğer kanseridir Nöroektodermal kökenli bu tümörde bol miktarda voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar bulunabilir


Tanıda en yararlı laboratuvar incelemesi EMG’dir İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP) amplitüdü düşüktür Yüksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdünün istirahat halindekinin iki veya daha çok katı olduğu görülür (fasilitasyon) Üstüste gelen stimuluslar (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yüksek frekanslı ardışık sinir uyarımı ile olsun) kalsiyumun sinir terminali dışına çıkmasını önler ve daha çok ACh salgılanmasını sağlayarak nöromüsküler geçişi düzeltir Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gözlenen fasilitasyon bu şekilde açıklanır Düşük frekanslı ardışık sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi dekrement görülür Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gösterilebilir


Presinaptik bir patolojiyi düşündüren bu elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur Hastaların çoğunda serumda voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar gösterilebilir Kanserli hastalarda antikor bulma olasılığı daha yüksektir Tanı konduktan sonra dikkatle akciğer kanseri yönünden araştırma yapmak gerekir Tümör LEMS tanısı ile aynı zamanda saptanmayabilir; beş yıla kadar, özellikle de ilk 2 yıl içinde, ortaya çıkma olasılığı vardır Bu bakımdan hastaya belli aralarla akciğer bilgisayarlı tomografisi yapmak gerekir


Ayırıcı tanıda ekstremitelerde subakut güçsüzlük ile başlayan polimiyozit gibi hastalıklar, okülobulber belirtiler de eklendiği zaman MG düşünülmelidir Yine presinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan botulizmin kliniği çok farklıdır


Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine’den çok yararlanırlar Bu ilaç pyridostigmine bromide (Mestinon) ile kombine edilerek kullanılabilir Guanidine hydrochloride yan etkileri bakımından tercih edilmez Birçok hastada ancak immunolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir İmmunolojik tedavide aynı MG’de anlatıldığı gibi steroid ve/veya azathioprine, kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da İVİg kullanılır


BOTULİZM


Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır Çoğunlukla evde yapılmış konserve başta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle, nadiren de yarada toksin üremesiyle oluşur


Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz ve diplopi ile başlar Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir Ağız kuruluğu, kabızlık idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir


Miyastenik tablonun akut yerleşmesi, mide bulantısı, kusmanın olması, otonomik belirtilerin eşlik etmesi, evde yapılmış konserve yeme öyküsü, birden çok kişide benzer belirtilerin görülmesi ve EMG bulguları ile tanı konur EMG, presinaptik nöromüsküler hastalıklarda görülenlerle (LEMS için anlatılanlarla bakınız) uyumludur


Çok erken verilen antitoksin yararlı olur, ancak tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır Düzelme çok yavaştır, birkaç ay sürebilir


KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR


Konjenital miyastenik sendromlar (KMS), nöromüsküler kavşağın immunolojik olmayan, herediter bir grup hastalığıdır KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir Dünyada çok az merkezde gerçekleştirilebilen morfolojik incelemeler ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım yapılabilir hale gelmiştir


Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni e subünitesinde yoğunlaştığı gösterilmiştir AChR geni esubünitesinde mutasyonun bulunduğu tipik bir fenotip bebeklikte başlar, ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati çeker, daha sonra ptoz farkedilir Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği, neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa cevap verir


Nadir bir klinik tablo da özellikle kol ve elin ekstansör kaslarında ağır zaaf ve atrofi ile karakterizedir Bu da yine bebeklikte başlar ve ekstansör zaafa fluktuasyon gösteren okülobulber belirtiler eşlik eder Bu tanıdan şüphelenildiğinde, çok tipik bir EMG bulgusu olan “tekrarlayan bileşik kas aksiyon potansiyelleri” aranmalıdır Buradaki patoloji ya AChR’ünün uzun süre açık kalmasına (slow channel syndrome) ya da asetilkolinesteraz enzimi eksikliğine bağlıdır


Presinaptik olduğu yapılan morfolojik çalışmalarla gösterilmiş olan epizodik apne gibi çok nadir klinik tablolarda ise genetik incelemeler henüz bir sonuç vermemiştir