Özürlü Nüfus Cüzdanı Hakkında Bilmeniz Gerekenler

**Prof. Dr. Sinsi** · 08-16-2012

EK-1

ÖZÜRLÜ KİMLİĞİ BİLGİ FORMU

Form No :

İl Kodu :

Tarih :

A- NÜFUSA KAYIT BİLGİLERİ

T

C

Kimlik Numarası :

Adı :

Soyadı :

Baba Adı :

Anne Adı :

Doğum Yeri :

Doğum Tarihi : …

/ … /

Cinsiyeti : ( ) E ( ) K

Nüfusa Kayıtlı olduğu Yer :

İl : İlçe : Mahalle /Köy :

Cilt No : Aile Sıra No : Sıra No :

Kan Grubu : Veriliş Tarihi :

B- ADRES BİLGİLERİ
İl : İlçe :

Köy/Mahalle : Cadde/Sokak :

Kapı No : Posta Kodu :

Telefon : İletişim Kurulacak Kişi ve Telefon :

C- ÖZÜRLÜLERE İLİŞKİN BİLGİLER

1) Özür Grubu (Birden fazla seçenek işaretlenebilir

)

( ) Ortopedik

( ) Görme

( ) İşitme

( ) Dil ve Konuşma

( ) Zihinsel

( ) Ruhsal ve Duygusal

( ) Süreğen Hastalık

( ) Diğer (Belirtiniz)

2) Özür Nedeni

( ) Doğum Öncesi

( ) Doğum Sırası

( ) Doğum Sonrası

( ) Bilinmiyor

3) Doğum sonrası ise nedenini belirtiniz

( ) Kazalar

( ) Hastalıklar

( ) Diğer (Belirtiniz)

4) Özürlü günlük yaşam aktivelerini nasıl yerine getirebiliyor?

( ) Yardım almadan

( ) Az yardımla

( ) Başkasına tam bağımlı

D- KULLANDIĞI YARDIMCI CİHAZ, ARAÇ VE GERECE İLİŞKİN BİLGİLER

Özürlünün sürekli kullandığı :

( ) Protez (Belirtiniz)

( ) Ortez (Belirtiniz)

( ) Tekerlekli sandalye

( ) Mekanik ( ) Akülü ( ) Motorsuz

( ) Koltuk değneği

( ) İşitme cihazı

( ) Beyaz Baston

( ) Diğer (Belirtiniz)

E- ÖZÜRLÜNÜN SOSYAL DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER

1) Medeni Durumu
( ) Evli
( ) Bekar

2) Özürlü kiminle yaşıyor?

( ) Anne ve baba ile

( ) Anne veya baba ile

( ) Eşi ile

( ) Çocukları ile

( ) Yakınları ile

( ) Kuruluş bakımında

( ) Yalnız

( ) Diğer (Belirtiniz)

3) Özürlünün anne ve babası akraba mı?

( ) Evet

( ) Hayır

4) 3

Sorunun cevabı “evet” ise açıklayınız

Anne babanın yakınlık derecesi :

F- ÖZÜRLÜNÜN EĞİTİM VE ÇALIŞMA DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER

1) Eğitim Durumu (Son bitirdiği okul temel alınır)

( ) Eğitimsiz

( ) Okur-yazar

Okulun bulunduğu il Okul adı

( ) Okul öncesi

( ) İlkokul

( ) Ortaokul

( ) İlk Öğretim

( ) Lise

( ) Meslek Lisesi

( ) Lisans

( ) Lisansüstü

( ) Özel eğitim

( ) Diğer (Belirtiniz)

2) Özürlünün varsa mesleği yazınız

3) Özürlü herhangi bir beceri veya meslek edindirme kursuna katılmış mı?

( ) Evet

( ) Hayır

4) 3

Sorunun cevabı “evet” ise uygun seçeneği işaretleyiniz

( ) İş ve İşçi Bulma Kurumu

( ) MEB Yaygın Eğitim

( ) Vakıf

( ) Dernek

( ) Diğer (Belirtiniz) ……………………………………………

5) Çalışma Durumu

( ) Çalışıyor
( ) Çalışmıyor

6) 5

sorunun cevabı “çalışıyor” ise uygun seçeneği işaretleyiniz

( ) Kamu

( ) Özel Sektör

( ) İşyeri kendisine ait

( ) Geçici/Mevsimlik iş

( ) Diğer (Belirtiniz)

5) Bağlı olduğu sosyal güvenlik kurum veya kuruluşu (Çalışmayan bireyler için ebeveynlerdenden dolayı tabi olunan sosyal güvenlik kuruluşu belirtilir)

( ) Emekli Sandiğı

( ) SSK

( ) Bağ-Kur

( ) Özel Sandık

( ) Özel Sigorta

( ) Hiçbiri

6) 2002 sayılı Kanuna göre Emekli Sandığından maaş alıyor mu?

( ) Evet

( ) Hayır

7) Özürlünün Yeşil Kartı var mı?

( ) Evet

( ) Hayır

DOLDURANIN

Adı ve Soyadı :

Mesleği :

Çalıştığı Kurum :

İmza :

08-16-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Özürlü Nüfus Cüzdanı Hakkında Bilmeniz Gerekenler EK-1 ÖZÜRLÜ KİMLİĞİ BİLGİ FORMU Form No : İl Kodu : Tarih : A- NÜFUSA KAYIT BİLGİLERİ TC Kimlik Numarası : Adı : Soyadı : Baba Adı : Anne Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi : … / … / Cinsiyeti : ( ) E ( ) K Nüfusa Kayıtlı olduğu Yer : İl : İlçe : Mahalle /Köy : Cilt No : Aile Sıra No : Sıra No : Kan Grubu : Veriliş Tarihi : B- ADRES BİLGİLERİ İl : İlçe : Köy/Mahalle : Cadde/Sokak : Kapı No : Posta Kodu : Telefon : İletişim Kurulacak Kişi ve Telefon : C- ÖZÜRLÜLERE İLİŞKİN BİLGİLER 1) Özür Grubu (Birden fazla seçenek işaretlenebilir) ( ) Ortopedik ( ) Görme ( ) İşitme ( ) Dil ve Konuşma ( ) Zihinsel ( ) Ruhsal ve Duygusal ( ) Süreğen Hastalık ( ) Diğer (Belirtiniz) 2) Özür Nedeni ( ) Doğum Öncesi ( ) Doğum Sırası ( ) Doğum Sonrası ( ) Bilinmiyor 3) Doğum sonrası ise nedenini belirtiniz ( ) Kazalar ( ) Hastalıklar ( ) Diğer (Belirtiniz) 4) Özürlü günlük yaşam aktivelerini nasıl yerine getirebiliyor? ( ) Yardım almadan ( ) Az yardımla ( ) Başkasına tam bağımlı D- KULLANDIĞI YARDIMCI CİHAZ, ARAÇ VE GERECE İLİŞKİN BİLGİLER Özürlünün sürekli kullandığı : ( ) Protez (Belirtiniz) ( ) Ortez (Belirtiniz) ( ) Tekerlekli sandalye ( ) Mekanik ( ) Akülü ( ) Motorsuz ( ) Koltuk değneği ( ) İşitme cihazı ( ) Beyaz Baston ( ) Diğer (Belirtiniz) E- ÖZÜRLÜNÜN SOSYAL DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER 1) Medeni Durumu ( ) Evli ( ) Bekar 2) Özürlü kiminle yaşıyor? ( ) Anne ve baba ile ( ) Anne veya baba ile ( ) Eşi ile ( ) Çocukları ile ( ) Yakınları ile ( ) Kuruluş bakımında ( ) Yalnız ( ) Diğer (Belirtiniz) 3) Özürlünün anne ve babası akraba mı? ( ) Evet ( ) Hayır 4) 3Sorunun cevabı “evet” ise açıklayınız Anne babanın yakınlık derecesi : F- ÖZÜRLÜNÜN EĞİTİM VE ÇALIŞMA DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER 1) Eğitim Durumu (Son bitirdiği okul temel alınır) ( ) Eğitimsiz ( ) Okur-yazar Okulun bulunduğu il Okul adı ( ) Okul öncesi ( ) İlkokul ( ) Ortaokul ( ) İlk Öğretim ( ) Lise ( ) Meslek Lisesi ( ) Lisans ( ) Lisansüstü ( ) Özel eğitim ( ) Diğer (Belirtiniz) 2) Özürlünün varsa mesleği yazınız 3) Özürlü herhangi bir beceri veya meslek edindirme kursuna katılmış mı? ( ) Evet ( ) Hayır 4) 3Sorunun cevabı “evet” ise uygun seçeneği işaretleyiniz ( ) İş ve İşçi Bulma Kurumu ( ) MEB Yaygın Eğitim ( ) Vakıf ( ) Dernek ( ) Diğer (Belirtiniz) …………………………………………… 5) Çalışma Durumu ( ) Çalışıyor ( ) Çalışmıyor 6) 5sorunun cevabı “çalışıyor” ise uygun seçeneği işaretleyiniz ( ) Kamu ( ) Özel Sektör ( ) İşyeri kendisine ait ( ) Geçici/Mevsimlik iş ( ) Diğer (Belirtiniz) 5) Bağlı olduğu sosyal güvenlik kurum veya kuruluşu (Çalışmayan bireyler için ebeveynlerdenden dolayı tabi olunan sosyal güvenlik kuruluşu belirtilir) ( ) Emekli Sandiğı ( ) SSK ( ) Bağ-Kur ( ) Özel Sandık ( ) Özel Sigorta ( ) Hiçbiri 6) 2002 sayılı Kanuna göre Emekli Sandığından maaş alıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır 7) Özürlünün Yeşil Kartı var mı? ( ) Evet ( ) Hayır DOLDURANIN Adı ve Soyadı : Mesleği : Çalıştığı Kurum : İmza :