Psikiatri

Risperidon güçlü antiserotonerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik etkileri olan bir benzisokzazol türevidir Risperidon dopamin D2 reseptörlerinden ziyade güçlü serotonin 5 HT2 blokajı yapması ve antikolinerjik aktivitesi olmaması nedeniyle atipik antipsikotiklerin birçok farmakolojik etkisine sahiptir Eliminasyon yarı ömrü 32-24 saat arasındadır ve =)=)=)=)boliti 9-hidroksi risperidon, farmakolojik olarak ana bileşik kadar aktifdir Risperidonun 1-6 mg/günlük dozları birçok şizofrenik çocuk ve ergende etkilidir ve tolere edilebilir Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofrenide, otizimdeki ekolali ve stereotipik konuşma ve davranışlarda ve mental retardasyonlu çocukların kendilerine ve çevrelerine yönelik davranış bozukluğu sorunlarında 002-006 mg/kg lık günlük dozları belirtilerin azalmasında etkindir Risperidon ile yapılan çalışmalarda bu ilacın antipsikotik etkinliği plasebodan daha iyi, haloperidole ise eşdeğer bulunmuştur Risperidon haloperidonden daha az EPS’ye neden olmaktadır Risperidon, pozitif ve negatif belirtilerin birarada bulunduğu akut hastalarda negatif belirtiler üzerinde de etkilidir Sedasyon ve ortostatik hipotansiyon risperidon tedavisinin ilk günlerinde görülmesi olası yan etkilerdir


Olanzapin kimyasal yapı ve farmakolojik profil açısından klozapine benzer Olanzapinin atipik bir farmakolojik profili olduğu gösterilmiştir Olanzapinin plazma yarılanma ömrü 30 saat civarındadır Günlük 5-20 mg arası dozlarda kullanılmaktadır Risperidon gibi olanzapin de primer negatif belirtiler üzerinde etkilidir EPS plasebo ile kıyaslanabilir oranlardadır ve diğer güçlü antiserotonerjik antipsikotiklerde olduğu gibi olanzapin ile kilo alımı ortaya çıkabilir Olanzapin karaciğer enzimlerinde artış yapabilir Lokositleri etkilemez


Diğer atipik antipsikotikler zotepin, quatiapin, sertindol ve ziprasidondur Zotepin bir dibenzotiepindir ve serotonerjik, dopaminerjik, histaminerjik ve noradrenerjik reseptörleri bloke eder Aynı zamanda güçlü bir noradrenalin gerialım inhibitördür Kararlı plazma konsantrasyonlarına 3-4 gün sonra ulaşır Günlük dozu 75-450 mg arasındadır Haloperidol ile kıyaslandığında zotepin daha düşük EPS riski taşımaktadır Açık çalışmalar negatif belirtiler ve major depresyon üzerindeki etkinliğine dikkat çekmektedir Şimdiye kadar zotepin ile ortaya çıkan herhangi bir tardif diskinezi olgusu bildirilmemiştir Doza bağlı yan etkileri arasında sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde geçici artış olabilir Lökositler üzerinde bildirilen ciddi bir etkisi yoktur


Quetiapin de bir dibenzotiazepin türevidir Yarılanma ömrü yaklaşık 3 saattir Herhangi bir aktif =)=)=)=)boliti yoktur Yarılanma ömrünün kısa olmasına karşın positron emisyon tomografisi (PET) çalışmalarından elde edilen veriler günde iki defa kullanımının yeterli olduğunu göstermektedir Diğer atipik antipsikotiklerde olduğu gibi quetiapinin de D2 reseptörlerine oranla 5-HT2A reseptörlerine olan afinitesi daha yüksektir Muskarinik kolinerjik reseptörlere belirgin bir afinitesi yoktur Quetiapin ile ortaya çıkan EPS oranı düşüktür Ancak, negatif belirtiler üzerindeki etkisi diğer atipik antipsikotiklerden daha azdır Yan etki profilinde karaciğer enzim artışları, serbest tiroksin T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni bulunmaktadır


Sertindol, 5-HT2A, D2 ve alfa 1-adrenoreseptörlere afinitesi yüksek ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık üç gün olan atipik bir antipsikotiktir Plaseboya üstünlüğü ve haloperidol gibi tipik antipsikotik ilaçlara eşit etkinliği gösterilmiştir Düşük EPS riski taşır Nadir yan etkilerinden biri güçlü antiadrenerjik etkisi ile açıklanabilecek ejakülasyon hacminde azalmadır Sertindol de EKG’de QTc’yi uzatır ve kilo artışına neden olur


Ziprasidon oldukça yeni bir ilaç olup 5 HT2/D2 reseptör antagonistidir Ziprasidonun günlük 120 mg lık dozu plasebodan üstün bulunmuştur


Anksiyolitikler


Son yıllarda, çocuk ve ergenlerdeki anksiyete bozukluklarının tedavisinde ilaç kullanımında belirgin bir artış görülmektedir Ancak, anksiyete ile birlikte depresyon ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite eşzamanlı bozukluklar olarak da ortaya çıkabilir Böyle durumlarda anksiyeteye eşlik eden bozukluklardaki hedef belirtiler saptanarak tedavide antidepresanlara veya psikostimulanlara yer verilmelidir


Kullanım alanı: Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, aşırı anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları


Yan etkileri: Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbeti ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir


Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz yürüme, konuşmada tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir


Antidepresanlarla ilgili yan etkilerden önceki bölümde söz edilmiştir


Difenhidramin ve hidroksizin gibi antihistaminik ilaçlar sık kullanılanlardır Bu ilaçlar anksiyolitik etki göstermeden önce uyku verirler Tedaviye en az dozla başlanması ve dereceli olarak artırılması önerilir Örneğin, 25 mg gibi küçük dozla tedaviye başlanıp günde 50-75 mg a kadar artırılabilir Günlük doz difenhidramin için 300 mg dan, hidroksizin için 100 mg dan fazla olmamalıdır Bebeklerde ve küçük çocuklarda yüksek dozların hallusinasyonlara, konvulsiyonlara ve ölüme neden olabileceği hatırlanmalıdır


Benzodiazepinlerin olumlu etkileri çocuk ve ergenlerde erişkinlerdeki kadar kesin değildir Anksiyolitik etkilerini beyinin neokorteks ve limbik bölgelerinde bulunan GABA sistemini etkileyerek gösterir Ayrıca, beyinde serotonin aktivitesini yavaşlatarak da etki gösterdiği düşünülmektedir Yarı ömrü kısa olan oksazepam gibi benzodiazepinler uykunun başlamasında sorunu olanlar için seçilebilir Yarı ömrü orta uzunlukta olan alprozolam ve lorazepam da insomniada ve anksiyolotik etki istenilen durumlarda kullanılabilir Yarı ömrü uzun olan diazepam ve klordiazepoksid gibi ilaçlar uzun süreli anksiyolotik etki istendiği durumlarda etkilidir


Yarı ömrü 57-10 saat olan oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir Ergenlerdeki günlük dozu 30-90 mg dır Yarı ömrü 12-18 saat kadar olan alprozolam ile lorazepamın kullanılması da çocuklarda onaylanmamıştır Ancak bazı klinisyenler bu ilaçların çocuklarda kullanılabileceğini ileri sürmektedirler Örneğin, alprozolam günde 0375-l5 mg, lorazepam günde 1-6 mg eşit bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır Yarı ömrü 30-60 saat olan diazepam çocuklarda günde 3-10 mg, yarı ömrü 24-48 saat olan klordiazepoksid günde 5-30 mg kullanılabilir


Antidepresanların anksiyete bozukluklarında kullanılması üzerindeki çalışmalar daha çok TCA’lar üzerinde yoğunlaşmıştır Son yıllarda SSRI’larla yapılan çalışmalara da rastlanılmaktadır Örneğin, ayrılma anksiyetesi olan çocuklarda imipramin depresyon tedavisi dozunda kullanıldığında % 80 etkin bulunmuştur Böyle durumlarda imipramin ile alprozolamın birlikte kullanılması da düşünülebilir


Benzodiazepin olmayan, azopiron olarak sınıflandırılan buspiron da anksiyete giderici bir ajan olarak çocuk psikiyatrisinde kullanılmaktadır Yarı ömrü 2-3 saat olan buspiron bölünmüş dozlar şeklinde günde 75-30 mg kullanıldığında aşırı anksiyete, fobik anksiyete ve uykusuzluk belirtilerinde düzelmeler yapmaktadır Buspiron fiziksel ve psikolojik bağımlılık yapmadığından kullanılması güvenilir bir ilaç olarak görülmektedir Ancak tedavi edici etkisinin ortaya çıkması için on-onbeş gün beklemek gerekir Buspiron MAOI’leri ile birlikte kullanılmamalıdır En önemli yan etkileri sersemlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve uykusuzluktur


Propranolol yarı ömrü 4-6 saat olan beta bloke edici bir ajandır Özellikle uyku bozukluklarının anksiyete ile birlikte olduğu durumlarda yararlı olabilir Çocuklardaki günlük dozu 30-60 mg dır


Duygudurum düzenleyicileri


Çocuk ve ergenlerin iki uçlu duygulanım bozukluklarında en etkili ve yararlı ilaç lityumdur Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da lityum tuzları bir iki hafta içinde manik belirtileri yatıştırır Lityumun manik ve depresif nöbetlerin ortaya çıkışını ya da sıklık ve şiddetini önlemek amacıyla uzun süre kullanılması da olasıdır Lityum tedavisinde kan düzeyi 15mEq/L’yi geçmemelidir Lityum tedavisinin etkili olmadığı ya da yan etkilerinin fazla olduğu durumlarda karbamazepin veya valproik asit de kullanılabilir


Kaynaklar


Yüksel N Psikofarmakoloji Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998


Shaffer D Pediatrik psikofarmakoloji İstanbul: Bilimsel ve Tetnik Yayınları Çeviri Vakfı; 1993


Hunt R, Minderaa R, Cohen D Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 617-29


Birsöz S, Turgay A Psikiyatride ilaç tedavisi Ankara: Medikomat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi; 1994


Wilens TE, Biederman J, Spencer T Clonidine for sleep disturbances associated with attention-deficit hyperactivity disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 424-26


Campbell M, Schopler E, Cueva JE, Hallin A Treatment of autistic disorder J Am Acad Child Adolecs Psychiatry l996; 35: 134-43


Campbell M, Cueva JE Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years Part II J Am Acad Child Adolesc Psychiatry l995; 34: 1262-72


Wilens TE Spencer T, Biederman J Combined Combined pharmacotherapy: An emerging trend in pediatric psychopharmacology J Am Acad Child Adolesc Psychitary 1995; 34: 110-2


Rey-Sanchez F, Gutierrez-Cesares JR Paroxetine in children with major depressive disorder: An open trial J Am Child Adolesc Psychitary 1997; 36: 1443-7


Coupland NJ Serotonin reuptake inhibitor withdrawal J Clin Psychophormacol 1996; 16: 356-62


Potenza MN, McDougle CJ New finding on the causes ant treatment of autism Medscape Mental Heallth 1997; 2: 1-13


Kurlan R, Como PG, Deeley C, McDermott M, McDermott MP A pilot controlled study of fluxetine for obsessive-compulsive symptoms in children with Tourette’s syndrome Clin Neuropharmacol 1993; 16: 167-72


Cook EH, Rowlett R, Jaselskis C, Leventhal BL Fluoxetine treatment of children and s with autistic disorder and mental retardation J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 739-54


Como PG, kurlan R An open-Label trial of fluoxetine for obsessive-compulsive disorder in Gilles de la Tourette’s syndrome Neurology 1991; 41: 872-74


Jain U, Birmaher B, Garcia M, Al-Shabbout M, Ryan N Fluoxetine in children and adolescents with mood disordeds: A chart review of efficacy and adverse effects J Clin Adolesc Psychopharmacol 1992; 2: 259-65


Gerlach J, Peacock L Motor and mental side effects of clozapine J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B: 107-9


Meltzer HY, Okayli G Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment Am J Psychitary 1995; 152: 183-90


Fleischacker WW, Hummer M Drug treatment of schizophrenia in the 1990s Achievements and future possibilities in optimising outcomes Drugs 1997; 53: 915-29


ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİDEPRESANLAR


A-Trisiklik Antidepresanlar


Jenerik adları: İmipramin, amitripitilin, klomipramin, desipramin, nortriptilin


Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonları, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, özel öğrenme güçlükleri, enurezis ve enkoprezis, mental retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar


Yan etkileri: Otonomik, örn, ağız kuruluğu, konstipasyon, terleme


Nörolojik, örn,tremor


Gastrointestinal, örn, iştahsızlık, karın ağrısı


Üriner, örn, miksiyon güçlüğü


Ruhsal, örn, sedasyon, bilişsel bozukluk


Somatik, örn, baş ağrısı, uykuya başlamada güçlük


Kardiyovasküler, örn, taşikardi, baş dönmesi, kardiyotoksisite


Ortalama doz: 10-75 mg/gün


B-Serotonin Gerialım İnhibitörleri


Jenerik adları: Fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin


Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonu, obsesif kompulsif bozukluk, hiperaktivite, anksiyete ve panik bozuklukları, Tourette sendromu, trikotillomani, mental retardasyonda ve otizmdeki davranış sorunları, Prader-Willi sendromu, Lesch-Nyhan sendromu, enurezis


Yan etkileri: Fluoksetin ile bulantı, baş ağrısı, irritabilite, uykusuzluk, ishal, iştahsızlık, baş dönmesi, uyuklama


Sertralin ile bulantı, baş ağrısı, ishal, ağız kuruluğu, uykusuzluk, uyumaya eğilim, baş dönmesi, tremor, yorgunluk, mide ağrısı, hafif sedasyon


Paroksetin ile bulantı, yorgunluk, ağız kuruluğu, güçsüzlük, konstipasyon, baş dönmesi, uykusuzluk


Fluvoksamin ile bulantı, uyumaya eğilim, güçsüzlük, baş ağrısı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, karın ağrısı


Ortalama doz: Fluoksetin 10-60 mg/gün


Sertralin 50-200 mg/gün


Paroksetin 10-50 mg/gün


Fluvoksamin 50-150 mg/gün


ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN PSİKOSTİMULANLAR


Jenerik adları: Metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin


Kullanım alanları: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme bozuklukları, tik bozukluğu


Yan etkileri: Uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, dinlenme sırasında kalb ritminde artış ve sistolik kan basıncında hafif yükselme


Ortalama doz: Metilfenidat 10-30 mg/gün


Dekstroamfetamin 5-20 mg/gün


Pemolin 875-1125 mg/gün


ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ALFA-2 NORADRENERJİK RESEPTÖR UYARANI


Jenerik adı: Klonidin


Kullanım alanları: Tik bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu


Yan etkileri: Sedasyon, göz yaşında azalma, ağız kuruluğu, bulantı, allerjik reaksiyonlar, depresyon, idrar retansiyonu, uykusuzluk, kabuslar, işitme hallüsinasyonları, hipotansiyon


Ortalama doz: Klonidin 0150-0450 mg/gün


ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR


Tipik antipsikotikler


Jenerik adları: Haloperidol, klorpomazin, tioridazin, flufenazin, trifluoperazin, pimozid


Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları , tik bozuklukları


Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Parkinsonizm, bradikinezi, distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler; kayıtsızlık, duygulanımda küntlük, haz alamama, apati ve inisiyatifte azalma, enerji azalması, sosyal güdülenme kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama, dikkat yoğunlaşmasında sorunlar, anksiyete, disfori; tardif diskinezi; nöroleptik malign sendrom


Ortalama doz: Çocuklarda Ergenlerde


Haloperidol 025-6 mg/gün l-16 mg/gün


Klorpromazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün


Tioridazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün


Flufenazin 125-50 mg/ay


Trifluoperazin 2-20 mg/gün bilinmiyor


Pimozid l-6 mg/gün 1-9 mg/gün


Atipik antipsikotikler


Jenerik adları: Klozapin, risperidon, olanzapin, zotepin, quatiapin, sertindol, ziprasidon


Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları, tik bozuklukları


Yan etkileri: Klozapin ile agranulositozis, daha az olarak asteni, indifferans, anhedoni, güdü ve inisiyatif kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama ve yoğunlaşma zorluğu; risperidon ile sedasyon ve ortostatik hipotansiyon; olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde artış; zotepin ile sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış; quatiapin ile karaciğer enzimlerinde artış, T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni; sertindol ile ejakulasyon hacminde azalma, kilo artışı ve QTc’de uzama


Ortalama doz: Klozapin 300-400 mg/gün


Risperidon 05-6 mg/gün


Olanzapin 25-20 mg/gün


Zotepin bilinmiyor


Quetiapin bilinmiyor


Sertindol bilinmiyor


Ziprasidon bilinmiyor


ÇOCUK VE ERGEN PSİKİTAYRİSİNDE


KULLANILAN ANKSİYOLOTİK İLAÇLAR


Jenerik adları: Benzodiazepinler (alprozolam, oksazepam, diazepam, klordiazepoksit), antihistaminikler (difenhidramin, hidroksizin), azopiron (buspiron), beta bloker (propranolol)


Kullanım alanları : Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, okul korkusu, aşırı anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları


Yan etkileri : Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz yürüme, konuşmada tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbetleri ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir Buspironun en önemli yan etkileri sersemlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve uykusuzluktur


Propranolol kan basıncını düşürebilir


Ortalama doz : Alprozolam çocuklarda 0125-1 mg/gün, ergenlerde 05-3 mg/gün; oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir fakat ergenlerdeki dozu 30-90 mg/gündür Diazepam 25-20 mg/gün; klordiazepoksid 20-50 mg/gün Difenhidramin 25-75 mg/gün; hidroksizin 10-50 mg/gün Buspiron 75-30 mg/gün Propranolol 30-60 mg/gün


ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE İLAÇLA TEDAVİDE SON GELİŞMELER


Prof Dr M Teoman SÖHMEN