Epilepsi Rehberi...

NöBETİN GöZLENMESİ
Nöbetler muayene odasında nadiren spontan olarak oluşur Ancak görece benign olan nöbetler (örn, absans nöbetler) güvenli olarak, örn, hiperventilasyonla, tetiklenebilir, böylece hekime nöbet semptomlarını ve hastanın postiktal durumunu gözleme fırsatı verir Tetiklenmiş nöbetler nöbet aktivitesinin EEG kaydına da imkan verir

EEG KAYDI
EEG, epilepsi hastalarının tanısında en bilgilendirici olan tek tekniktir Hem iktal hem de interiktal anormallikler, epileptik nöbetleri ve senkop veya bayılma nöbetleri ve EEG değişikliklerine yol açmayan ve genellikle bir psikiyatrik bozukluğu temsil eden psödonöbetleri
birbirinden ayırt etmede kullanılabilir EEG aynı zamanda nöbet tipini ve beyindeki epileptik odağın yerini belirlemede kullanılmaktadır Eğer ayaktan izlenen hastanın EEG'si kesin bir tanıya imkan vermiyorsa veya epilepsi cerrahisi düşünülüyorsa, yoğun EEG değerlendirmesiyle birlikte nöbetlerin video monitorizasyonu için hasta genellikle hastaneye yatırılır

NöROGöRüNTüLEME TEKNİKLERİ
Epilepsiye neden olabilecek beyin lezyonlarının saptanmasında veya nöbetleri kontrol etmek üzere cerrahi olarak çıkarılabilecek bir epileptik fokusun belirlenmesinde nörogörüntüleme teknikleri kullanılabilir Hem manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hem de bilgisayarlı tomografi (BT) yapısal lezyonları saptayabilir MRG, bir manyetik alana gönderilen ayırdedici yanıtların haritasını çıkararak yumuşak dokuları görüntüleyen bir tekniktir CAT taraması olarak da bilinen BT, yapıları bir düzlemde görüntüleyen bir x-ışını tekniğidir, imaj bir bilgisayarla analiz edilir ve bilgisayar ekranından gösterilir MRG tercih edilir çünkü daha net imajlar sağlar ve radyasyona maruz kalınmasını gerektirmez MRG taramasının daha yaygın kullanılmasıyla, önceden tanımlanmayan birçok etyolojik lezyon (hipokampusun meziyal temporal sklerozu gibi) artık saptanmaktadır Sonuç olarak, başlangıçta idiyopatik veya kriptojenik olduğu düşünülen epilepsi vakaları artık semptomatik olarak sınıflandırılmaktadır Ancak bir çok ülkede MRG kullanımı sınırlı olabilir

EPİLEPSİ HASTALARINI KİM TEDAVİ EDER?
Eğer hasta bir hastanede acil servise getirilmediyse, genellikle nöbeti olan bir hastayı ilik gören hekim, pratisyen hekim, dahiliye uzmanı ve pediatrist gibi başka bir birinci basamak tedavi hekimidir Birçok birinci basamak hekim, epilepsisi olan hastaların tedavisinde kendini rahat hisseder Diğerleri nöbetleri olan hastayı, tanısal işlemlerin yapılması ve ilk tedavinin verilmesi için bir nöroloğa veya pediatrik nöroloğa (sinir sistemi hastalıkları konusunda uzmanlık eğitimi almış bir hekim) göndermeyi tercih ederler İyi kontrol edilmiş epilepsisi olan birçok hasta, rutin izlem için tekrar birinci basamak hekimlerine gönderilirler

Zor vakalar bir epileptoloğa gönderilebilir (epilepsi konusunda ilave mezuniyet sonrası eğitim almış bir nörolog) Epileptologlar genellikle büyük eğitim hastanelerinde veya tıbbi enstitülerdeki epilepsi merkezleriyle ilişkili hekimlerdir, ancak bağımsız epilepsi kliniklerinde çalışan epileptologlar da bulunmaktadır Opere edilebilir beyin lezyonları olan hastalar, nöbetleri kontrol etmek üzere yapılacak muhtemel beyin cerrahisi için bir epileptolog ve bir beyin cerrahı tarafından değerlendirilebilir

ANTİEPİLEPTİK İLAç TEDAVİSİNİN GENEL PRENSİPLERİ
Tekrarlayan nöbetler vücutta hasar oluşması ve hatta ölüm için belirgin bir risk oluştururlar Ek olarak, nöbetleri tamamen kontrol altına alınamayan epilepsi hastaları genellikle kötü bir yaşam kaliteleri olduğunu hissederler Kontrol edilmeyen nöbetler bir çalışma yeteneğini, bağımsız yaşamasını, araba kullanmasını ve normal ilişkiler kurmasını sınırlayabilir Nöbet korkusu kişinin kendisiyle ilgili algısının kötü olmasına, anksiyete ve depresyona ve sosyal izolasyona katkıda bulunur Yapılan çalışmalar, yalnızca aurası olan hastaların bile yaşam kalitelerinin yılda 1-10 nöbet yaşayan hastalar kadar kötü olduğunu hissettiklerini göstermiştir Sonuç olarak, antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisinin nihai hedefi hastaların nöbetsiz kalmasına yardımcı olmaktır Ancak tüm AEİ'lerin klinik profilinin doğasında tedaviyi sınırlayan yan etkilerin bulunması nedeniyle, AEİ ile nöbet kontrolünün dengeli olması gerekmektedir
Tanı konduktan hemen sonra ve epilepsinin kişinin kendiyle ilgili algısı, sosyal yaşamı ve bağımsızlığı üzerindeki zararlı etkileri ortaya çıkmadan önce nöbetleri kontrol edebilmek önemlidir Tartışmaya yol açan böyle bir teoru kontrol edilmemiş nöbetlerin daha fazla nöbete yol açtığını, nöbet nöbeti doğurur şeklinde, dahi ileri sürmektedir Hasta uzun bir dönem için nöbetsiz kaldıktan sonra, nöbetler geri gelmeyebilir, bu durumda AEİ'leri kesmek mümkün olabilir

BİR ANTİEPİLEPTİK İLACIN SEçİMİ
Bir AEİ seçilirken, belirli bir hasta için en etkili ve en iyi tolere edilen ilacın kullanılması hedeflenmelidir Aynı nöbet tipi olan hastaların belirli AEİ'lere yanıtı değişebileceği için, bireysel bir hasta için AEİ tedavisinin seçimi sıklıkla deneme yanılma ile yapılır
Bir AEİ seçimini etkileyen faktörler arasında nöbet tipi; yaş gibi belirli bir hasta ile ilişkili faktörler; AEİ'nin kendisine ait özellikler, örn, farmakokinetik özellikler, ilaç etkileşim potansiyeli ve yan etkiler yer almaktadır

Belirli bir AEİ'yi kullanan hekimin deneyimi, hasta için AEİ seçimini etkileyebilir örneğin çoğu hekimin geleneksel AEİ'lerle yıllar süren deneyimi vardır ancak daha yeni AEİ'lerle görece daha az deneyimi vardır (Tablo 23) Sonuç olarak, geleneksel AEİ'ler (örn, karbamazepin, valproat) ilk epilepsi tanısı konduğunda ilk basamak olarak seçilen tedaviler olmaktadır

Geleneksel AEİ'ler
Daha yeni AEİ'ler

Marka Adı
Jenerik Adı
Marka Adı
Jenerik Adı
Karbamazepin (CBZ)
Gabapentin (GBP)
Valproat (VPA)
Lamotrijin (LTG)
Fenitoin (PHT)
Tiagabin (TGB)
Fenobarbital (PB)
Topiramat (TPM)
Etosüksimid (ESM)
Felbamat (FBM)
Primidon (PRM)
Vigabatrin (VGB)
Okskarbazepin (OXC)
Zonisamid (ZNS)
Benzodiazepinler (BZP'ler)

Tablo Geleneksel ve Daha Yeni Antiepileptik İlaçlar
NöBET TİPİ

Parsiyel Nöbetler
Bütün ana geleneksel AEİ'ler (örn, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon) yanı sıra daha yeni AEİ'ler (gabapentin, lamotrijin, tiagabin, topiramat, vigabatrin, zonisamid), parsiyel nöbetleri olan, sekonder jeneralizasyonu olsun veya olmasın, hastalarda etkilidir Geleneksel AEİ'ler etkinlik yönünden, örn, genel yanıt oranları yönünden belirgin olarak farklı görünmemektedir Ancak bazı hastalar bir ajana diğerinden daha iyi yanıt verebilir, bu da hastaların ve epilepsilerinin heterojen yapısını ortaya çıkarmaktadır

Etkinlik yönünden aralarında belirgin farklar olmamasına rağmen, geleneksel AEİ'lerin çok farklı farmakokinetikleri vardır ve belki bundan da daha önemlisi epilepsi hastalarında kullanımlarını etkileyebilecek olan farklı yan etki profilleri bulunmaktadır

Hem basit hem de kompleks parsiyel nöbetlerde, sekonder jeneralizasyonu olsun veya olmasın, karbamazepin sıklıkla ilk seçilen ilaçtır Fenitoin eşdeğer etkiye sahip olabilir ancak kognitif fonksiyonda bozulma gibi MSS etkilerinin insidansı daha yüksek olarak algılanmaktadır Parsiyel nöbetlerde valproat karbamazepinden daha az etkili gibi görünmektedir, böylece diğer birinci-basamak ajanlardan birini yeterli nöbet kontrolü sağlayamadığı durumlarda kullanılabilir Etkinliklerine rağmen, geleneksel AEİ'lerin, uzun dönemli tedavide tolerabilitelerini bozabilecek advers etkileri bulunmaktadır örneğin gingivada hiperplazi, hirşutizm ve yüzde kabalaşma fenitoini özellikle itici yapmaktadır; öte yandan kilo artışı, tremor ve alopesi uzun dönemli valproat tedavisinde ortaya çıkar

Karbamazepin uzun dönemli tedavide daha az advers etkiye sahip olarak algılanmakla birlikte, baş dönmesi, bulanık/çift görme ve koordinasyon bozukluğu uzun dönemli karbamazepin tedavisinde devam edebilir Geleneksel AEİ'lerle kıyaslandığında, daha yeni AEİ'ler farmakokinetik ve tolerabilite/güvenirlik yönünden avantajlar sunabilir
Jeneralize Nöbetler

Sekonder jeneralizasyonu olan veya olmayan parsiyel nöbetlerdeki etkinliğine ek olarak, bazı AEİ'ler fokal orijinli olmayan çeşitli jeneralize nöbetlerde de etkilidir ve bu neden geniş bir terapötik aktivite spektrumuna sahip oldukları düşünülmektedir Geleneksel ajanlar arasında valproat geniş spektrumlu bir AEİ'dir ve jeneralize nöbetleri olan hastalarda seçilen tedavidir Yeni AEİ'lerin içinde, hem parsiyel nöbetlerde hem de jeneralize nöbetlerdeki etkinlikleri nedeniyle topiramat ve lamotrijin geniş spektrumlu ajanlar olabilir

Bazı AEİ'ler jeneralize tonik-klonik nöbetlere (sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler de dahil) karşı etkili iken, sıklıkla fokal orijinli olmayan jeneralize tonik-klonik nöbetlerle küme halinde görülen diğer jeneralize nöbet tiplerini tetikleyebilir örneğin fenitoin absans nöbetleri kötüleştirir ve karbamazepin absans ve miyoklonik nöbetleri kötüleştirir Yeni AEİ'ler arasında, vigabatrin absans ve miyoklonik nöbetleri kötüleştirir ve gabapentin miyoklonik nöbetleri kötüleştirir; tiagabinin etkisi henüz bilinmemektedir Bu ajanlar bu nedenle geniş spektrumlu AEİ'ler olarak düşünülmezler

Bazı AEİ'ler yalnızca spesifik tipteki jeneralize nöbetlerde etkilidirler örneğin etosüksimid yalnızca absans nöbetlerde etkilidir

HASTA öZELLİKLERİ
Epilepsi tedavisi yaş ve cinsiyet gibi hasta özelliklerinden etkilenebilir

Yaş
Nöbet tipleri/sendromlarının insidansında yaşla ilişkili farklılıklar AEİ tedavisinin seçimini etkileyebilir örneğin bazı epilepsi sendromları primer olarak çocukları etkiler ve beyin gelişiminin spesifik aşamalarındaki anormallikleri yansıtır

İnfantil spazmlarla karakterize West sendromu yalnızca infantlarda oluşur Valproat infantil spazmların kontrolünde etkili olmakla birlikte, bu yaş grubunda ciddi hepatotoksisite riski bulunmaktadır Yeni AEİ'ler içinde klinik çalışmalardan alınan ilk sonuçlar topiramatın, vigabatrinin ve zonisamidin West sendromunda etkili olabileceğini göstermektedir Vigabatrin seçilen ilaçtır

JTKN olan veya olmayan absans nöbetleri, 1 ile 10 yaşları arasında oluşur ve nadiren 14 yaşından sonra ortaya çıkar Absans nöbetleri hem etosüksimide hem de valproata iyi yanıt verir Bazı AEİ'ler absans nöbetleri kötüleştiriyor gibi görünmektedir (karbamazepin, fenitoin, vigabatrin); topiramat absans nöbetleri kötüleştirmez
çocukluk çağında ortaya çıkan Lennox-Gastaut sendromu, çok sıkı oluşan çok sayıdaki nöbet tipleriyle (tonik, miyoklonik, atonik, atipik absans) karakterizedir Parsiyel nöbetler gibi tonik-klonik nöbetler de oluşabilir Herhangi tek bir AEİ veya AEİ kombinasyonları ile tedavisi güçtür Yeterli nöbet kontrolü sağlanamaması sıklıkla AEİ kombinasyonlarının kullanımına yol açar, bu da yan etki riskini artırır Geleneksel AEİ'ler içinde çoklu nöbet tiplerinin tedavisinde valproat en geniş spektrumlu etkiye sahiptir Yeni AEİ'ler içinde ise yapılan çalışmalar topiramat ve lamotrijinin Lennox-Gastaut sendromu olan hastalarda etkili olduğunu göstermiştir Felbamat da Lennox-Gastaut sendromunda etkili olmakla birlikte, idiyosinkratik aplastik anemi kullanımını sınırlamaktadır

Yaş spektrumunun diğer ucunda, epilepsi insidansı 75 yaş üzerindeki hastalarda ve 10 yaş altındaki çocuklarda daha yüksektir Yaşlıların sayısındaki hızlı artış göz önünde bulundurulduğunda, yaşlılardaki yeni başlangıçlı epilepsi özellikle önemlidir Parsiyel nöbetler yaşlılarda en sık görülen nöbet tipidir, 65 yaş üstündeki tüm yeni vakaların yarısı kompleks parsiyel nöbetleri olan vakalardır Yaşlı hastalarda nöbetler, veya Alzheimer hastalığı gibi dejeneratif hastalıklar, serebrovasküler hastalık, inme ve beyin tümörleri gibi mevcut diğer tıbbi durumlar nedeniyle gelişmektedir Yaşlı hastaların entelektüel fonksiyonda gerileme, motor bozukluk veya duyusal algı azalması gibi sağlıkla ilgili diğer sorunlarının olma eğilimi vardır, bu da uygun AEİ tedavisinin seçimini daha da karmaşı hale getirebilir ve tedavi rejimine uyumu (kompliyans) etkileyebilir

Farmakokinetik faktörler açısından, erişkinlere kıyasla çocuklar bir grup olarak, eliminasyon kinetiklerinde daha yüksek klerens oranlarına ve daha büyük grup içi değişkenliğe sahiptirler Bunun aksine yaşlı hastalarda, yaşla ilişkili olarak klerens oranlarını azaltan böbrek fonksiyonu bozuklukları olabilir Uygun AEİ dozunu seçerken, bu farmakokinetik farklılıkların dikkate alınması gerekmektedir

Yan etkiler ve tolerabilite de yaşla ilişkili olabilir örneğin valproatla hepatotoksisite riski, erişkinlere kıyasla çocuklarda önemli ölçüde daha yüksektir Fenitoinle ilişkili gingiva hiperplazisi ve yüz kabalaşmasının, halen büyümekte olan çocuklar üzerindeki etkisi daha fazladır Fenobarbitalin çocuklardaki advers kognitif etkileri, zekada azalmaya neden olabilir

Cinsiyet
çoğu nöbet tipi için, yaştan bağımsız olarak insidans oranları erkeklerde kadınlardan bir miktar daha yüksektir (%15) Ancak absans nöbetleri insidansı kızlarda erkek çocuklardan iki kat daha yüksektir Epilepsi insidansı kadınlarda daha düşük olmakla birlikte, epilepsili kadın hastaların tedavisinde, AEİ tedavisinin seçimi ve bireyselleştirilmesi açısından nadir sorunlar yaşanmaktadır
Polikistik over hastalığı riski, genellikle epilepsisi olan kadınlarda daha yüksek olduğu için, valproat tedavisi polikistik over hastalığı riskini artırmakta ve aynı zamanda amenoreye neden olabilmektedir Epilepsisi olan kadınların bir kısmı oral kontraseptif kullanabileceği için, AEİ tedavsinin kontraseptif etkinlik üzerindeki potansiyel etkisi belirli hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır

Bir aile kurmak isteyen epilepsili kadınlar, gebelik planlarken terapötik ikilemlerle de karşı karşıya kalırlar Gebelik sırasında nöbet riskinde artış riski taşırlar ve metabolizmadaki ve AEİ'lerin konsantrasyonundaki değişiklikler nöbetlerin tedavisini daha zor hale getirir Epilepsili kadınlar gebelikle ilişkili komplikasyonlar yönünden de daha fazla risk taşırlar çocukları, doğum defektleri de dahil olmak üzere gebelikteki çeşitli advers sonuçlar yönünden daha büyük risk altındadır örneğin, gebeliğin ilk trimestırında valproat ile tedavi edilen kadınların çocuklarında, valproat ile ilişkili spina bifida riski daha yüksektir Bununla birlikte, epilepsili kadınların %90'ından fazlası konjenital malformasyonu olmayan sağlıklı bebekler dünyaya getirirler çoğu kadın gebelik sırasında AEİ'lere devam etmelidir Gebe bir kadın için en iyi AEİ, nöbetlerini en az toksisite ile kontrol eden ilaç olsa da, bazı AEİ'ler teratojenite potansiyeli yönünden diğerlerine göre hekimlerin daha fazla endişe duymasına neden olabilirler

Mevcut Diğer Tıbbi Durumlar
Epilepsi ve diğer tıbbi durumlar sıklıkla birlikte görülür, bu da hastanın AEİ tedavisini etkileyebilir Nöbetler primer bir nörolojik bozukluk olarak oluşabilir ya da sinir sistemindeki eş zamanlı hastalığın etkilerinin sekonder bir sonucu olarak gelişebilir Başka hastalıkları veya rahatsızlıkları olan epilepsi hastalarında birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır örneğin nöbet sıklığı değişebilir, AEİ'ler ve diğer terapötik ajanlar arasında etkileşimler olabilir ve AEİ'lerin eş zamanlı hastalıkları olumsuz yönde etkileyecek etkileri olabilir

örneğin böbrek hastalığı birçok AEİ'in farmakokinetiğini değiştirebilir Tipik olarak idrarla elimine edilen AEİ'lerin dozları, böbrek hastalığı olan hastalarda ayarlanmalıdır İlaç metabolizmasının hakim olduğu yer karaciğer olduğu için, karaciğer hastalığı da AEİ farmakokinetiğini etkileyebilir Yaşlı hastalarda sıklıkla nöbetler ilk kez kardiyovasküler hastalığın sonucu olarak gelişebilir Epilepsi hastalarındaki enfeksiyonun da dikkatli tedavi edilmesi gerekir zira AEİ'ler ile eritromisin gibi bazı antibiyotikler arasında ilaç etkileşimleri görülebilir Gastrointestinal sorunları olan hastalarda, yaygın olan popüler antasit preparatları AEİ'lerin emilimini değiştirebilir Akut hastalıkları tedavi etmek üzere kullanılan ilaçlar, AEİ farmakokinetiğini değiştirebilir; ancak bu değişiklikler, fenitoinde olduğu gibi dar bir terapötik aralık olmadığı sürece genellikle sorun değildir

FARMAKOKİNETİK öZELLİKLER
Bir AEİ'nin farmakokinetik özellikleri, dozajla birlikte kanda ve dokudaki AEİ konsantrasyonunu ve dolayısıyla zaman içindeki etkisini belirleyebilir Farmakokinetik özelikler arasında abzorbsiyon (emilim) ve biyoyararlanım, dağılım, metabolizma ve eliminasyon veya ekskresyon yer alır

çoğu AEİ için plazma konsantrasyonu dozajla orantılı olarak artar Bu tür lineer kinetikler dozaj titrasyonunun öngörülebilmesini sağlar Ancak fenitoin, doz ve plazma konsantrasyonları arasında lineer olmayan bir ilişki ortaya koyar Sonuç olarak dozdaki küçük değişiklikler, plazma konsantrasyonlarında büyük artışlara neden olabilir Benzer şekilde gabapentin plazma konsantrasyonları dozla lineer bir artış göstermez
Emilim, Biyoyararlanım ve Dağılım

Emilim, ilacın uygulanma yerinden kana alındığı bir süreçtir ve belli bir hızda gerçekleşir AEİ'ler gibi oral yoldan uygulanan ilaçlar gastrointestinal kanaldan, parçalandıkları ve metabolize edildikleri mide ve barsakların duvarları aracılığıyla emilir

Hemen tüm AEİ'ler iyi emilir ve emilim dozla birlikte artar (lineer emilim) Ancak gabapentinin emilimi lineer değildir, örn, emilim artan dozla birlikte azalır, bu durum açıkça gastrointestinal duvardan gabapentini taşıyan spesifik transport moleküllerinin doymasına bağlıdır Gabapentinin doyabilen emilim şeklindeki bu farmakokinetik özelliği, tedavi yanıtına bağlı olarak doz seviyelerinin ayarlanmasını güçleştirir

İlacın kendi farmakokinetik özelliklerine ve gastrointestinal sistemde kaldığı zamana ek olarak, örn, gastrik boşalma zamanı, alınan gıdalar gibi çeşitli faktörer gastrointestinal kanaldan emiliminin tam olmasını etkileyebilir örneğin valproat ve tiagabinin emilimi, yemekler sırasında veya yemeklerden sonra alındığında birkaç saat gecikebilir

Gastrointestinal duvarlardan emilmiş olan ilaç daha sonra metabolize edileceği ve safra yoluyla salınacağı (biliyer ekskresyon – ilk geçiş etkisi) karaciğerden geçmelidir Biyoyararlanım, gastrointestinal duvarlardan ve karaciğerden geçtikten sonra kana ulaşmış olan uygulanan doz miktarıdır

İlaç kana karıştıktan sonra, kan yoluyla vücudun çeşitli dokularına dağılır Dağılımın hızı ve derecesi kısmen ilacın plazma proteinine bağlanmasına bağlıdır örneğin valproat plazma proteinlerine yoğun olarak bağlanır (%80-95) Proteine yüksek oranda bağlanan ilaçların dağılımı sınırlı olabilir veya gecikebilir, böylece terapötik etkilerini değiştirir

Plazma proteinine bağlanma, ilaç etkileşimi potansiyelini de etkilemektedir Proteine bağlı ilaçlar aynı bağlanma yerleri için savaşabilirler, biri diğerinin yerini alabilir, bu da serbest ya da bağlanmamış ilacın seviyelerini artırır Bağlanmamış ilaç biyolojik olarak aktif olduğu için, protein bağlanma yerlerindeki ilaç etkileşimleri yan etkilere yol açabilir örneğin fenitoinle tedavi edilmekte olan bir hastanın tedavisine valproat eklenmesi fenitoinin proteine bağlanmasını azaltabilir, böylece fenitoinin plazma konsantrasyonlarını toksisiteye yol açabilecek seviyelere doğru artırabilir

Tedavi başarı şansının yüksek olduğu plazma konsantrasyon seviyeleri aralığı terapötik aralık olarak adlandırılır Bu aralığın altındaki plazma seviyeleri etkili olmayabilir ve bu aralığın üstündeki plazma seviyeleri toksisiteye neden olabilir Fenitoinde olduğu gibi dar bir terapötik aralık, etkinliği artırmak veya yan etkileri azaltmak üzere doz ayarlaması yapmak için az bir alan bırakır Terapötik aralık faydalı bir kılavuz olmakla birlikte, bir AEİ'nin dozu bireysel hasta yanıtına göre ayarlanmalıdır

Metabolizma ve Eliminasyon
Metabolizma, bir ilacın aktif olmayan (inaktif) veya biyolojik olarak aktif bileşenlerine dönüştürüldüğü bir süreçtir İlaç metabolizmasından en sıklıkla karaciğerdeki enzimler sorumludur İlaçlar diğer dokulara dağıtılmadan önce karaciğerden geçerler Eğer bir ilaç karaciğer tarafından inaktif metabolitlerine yoğun şekilde metabolize edildiyse, terapötik etki oluşturmak için varolan ilaç miktarı azdır ve daha yüksek dozlar gerekebilir Eğer bir ilaç karaciğer tarafından aktif metabolitlerine metabolize edildiyse, hem ilaç hem de metabolitleri tedavi edici etkilerden ve advers etkilerden sorumlu olabilir örneğin karbamazepin, biyolojik olarak aktif bir metabolit olan karbamazepin epoksite metabolize edilir

Bazı ilaçlar karaciğer enzimlerini indükler veya inhibe eder, böylece eş zamanlı olarak uygulanan ilaçların plazma seviyeleri azalır veya artar Karbamazepin, fenitoin ve fenobarbital, diğer AEİ'lerin plazma seviyelerini önemli ölçüde azaltabilen karaciğer enzim-indükleyici AEİ'ler olarak değerlendirilirler Valproat, karaciğer enzimlerini inhibe ederek, diğer AEİ'lerin plazma seviyelerini artırır Daha yüksek AEİ plazma seviyeleri advers yan etki riskini artırır İlginç olan, yeni AEİ'ler, AEİ'leri metabolize eden enzimleri artırıyor (enzim indüksiyonu) gibi görünmemektedir Karbamazepin gibi AEİ'ler kendi metabolizmalarını indüklerler, otoindüksiyon adı verilen bu süreç tedavinin başlangıcında nöbet kontrolünü etkileyebilir

Böbrekler, ilacın idrara ekskrete edildiği (ekskresyon) ve elimine edildiği (eliminasyon) primer yerdir Dolayısıyla ilaç eliminasyon böbrek fonksiyonundan etkilenebilir Karaciğerde oluşan metabolitler safraya ekskrete edilebilir ve sonuçta feçeste elimine edilir İlacın vücuttan elimine edilme oranı ilacın klerensi olarak bilinir

Eliminasyon yarı ömrü (T1/2) ilacın plazma konsantrasyonunun ve aynı zamanda vücuttaki miktarının yarı yarıya azalması için gerekli olan zamandır Bir ilacın yarı ömrü, doz rejimlerinde önemli bir belirleyicidir Gabapentin gibi yarı ömrü kısa olan ilaçlar hızla elimine edilir ve sık aralıklarla alınmaları gerekir, öte yandan topiramat ve lamotrijin gibi yarı ömrü uzun olan ilaçlar yavaşça elimine edilir ve daha uzun aralıklarla alınabilir Daha seyrek doz uygulaması, ilaç tedavisinde daha iyi hasta uyumu anlamına gelebilir; epilepsi hastaları için daha iyi uyum daha iyi nöbet kontrolü anlamına gelebilir

Emilen ilaç miktarı, elimine edilen ilaç miktarı ile aynı olduğunda, sabit durum plazma konsantrasyonlarına ulaşılır Sabit duruma genellikle ilacın yaklaşık beş yarı ömrü süresince ulaşılır

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Daha önce belirtildiği gibi, AEİ'ler plazma seviyelerinde azalmalara veya artışlara neden olacak şekilde diğer AEİ'lerin metabolizmasını artırabilir veya inhibe edebilir, bu da hastalarda nöbet kontrolünün kaybına veya yan etkilere yol açabilir Lamotrijin ve diğer AEİ'ler arasındaki etkileşimler özellikle karmaşıktır Karbamazepin ve fenitoin, lamotrijinin metabolizmasını artırır, böylece lamotrijinin plazma seviyelerini azaltır Valproat lamotrijinin metabolizmasını inhibe eder, böylece lamotrijinin plazma seviyelerini ve lamotrijinle ilişkili deri döküntüsü riskini artırır Spektrumun diğer ucuna baktığımızda, gabapentinin diğer AEİ'lerle gerçekte hiçbir farmakokinetik etkileşimi bulunmamaktadır

Diğer tipteki ilaç etkileşimleri de, AEİ tedavisinin bireyselleştirilmesini etkileyebilir örneğin AEİ'ler, kadınlarda oral kontraseptifler ve kalp hastalığı olan hastalarda kardiyovasküler ilaçlar gibi AEİ olmayan terapötik ajanların metabolizmasını etkileyebilir Diğer ilaçlar AEİ metabolizmasını değiştirebilir ve farklı hastalar için AEİ dozunun ayarlanmasını gerektirebilir

YAN ETKİLER
AEİ tedavisinin yan etkileri hastadan hastaya değişir Bir yan etki bir hastada oluşabilir ancak diğerinde oluşmayabilir ya da yan etki bir hastada tolere edilmeyecek kadar ciddi olabilir ancak diğerinde aynı durum olmayabilir Ek olarak aynı yan etkinin tolerabilitesi de bir hastadan diğerine değişebilir; örneğin fenitoin tedavisinin neden olduğu hirşutizm özellikle kadınlar için kabul edilemez bir yan etkidir Sonuç olarak, belli bir AEİ'nin advers etki profili ve aynı zamanda etkinliği, hastalarda AEİ tedavisi seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır

İlaç tedavisinin başlamasından sonra oluşan veya ortaya çıkan advers olaylara tedaviyle gelişen advers olaylar denir AEİ'ler MSS'de etkili oldukları için, bekleneceği üzere tedaviyle en sık gelişen advers olaylar, uyku hali, halsizlik ve kognitif fonksiyon değişiklikleri gibi MSS ile ilişkilidir Diğer MSS etkileri arasında anksiyete, depresyon, konsantrasyon güçlüğü, hafıza güçlüğü ve konuşma güçlükleri yer almaktadır MSS etkileri çocuklarda, öğrenme ve sosyalleşme üzerindeki potansiyel etkileri nedeniyle özellikle önemlidir Bununla birlikte, kontrol edilemeyen nöbetlerin çocuklardaki kognitif fonksiyon üzerindeki etkileri, AEİ tedavisinin etkilerinden daha zararlı olabilir

MSS etkileri genellikle dozla ilişkilidir; yani AEİ dozu artırıldıkça daha sık ve/veya daha şiddetli olacakları öngörülebilir Sonuç olarak düşük başlangıç dozları ve tedavinin aşamalı olarak başlatılması, MSS ile ilişkili advers etkilerin insidansını azaltabilir Dahası, hastalar AEİ tedavisine alıştıkça, tedavinin başlangıcında oluşan advers olaylar daha iyi tolere edilebilir

Valproat ve gabapentin tedavisiyle ilişkili olan kilo alma gibi durumlar özellikle sorun yaratabilir, zira obezite ve kardiyovasküler hastalık riskinde artış arasında iyi bilinen bir ilişki vardır AEİ tedavisi ile ilişkili idiyosenkratik etkiler arasında ciddi, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden döküntüler (örn, lamotrijinle ilişkili olan Stevens-Johnson sendromu), pankreatit (valproatla ilişkili), agranülositoz (karbamazepinle ilişkili) ve aplastik anemi (felbamatla ilişkili) yer almaktadır

Dolayısıyla AEİ tedavisini seçerken, advers etki potansiyeli dikkatlice değerlendirilmelidir Kontrollü çalışmalarda bildirilen ortalama insidans oranları bir referans noktası olmakla birlikte, farklı hastalardaki insidans oranları değişecektir

ANTİEPİLEPTİK İLAÇ TEDAVİSİ
AEİ TEDAVİSİNİN BAŞLATILMASI

AEİ tedavisini başlatma kararı, ilave nöbetlerle ilişkili risklere kıyasla uzun dönemli AEİ kullanımı ile oluşan potansiyel yan etkilere dayanmaktadır Başka yönlerden normal olan bir bireyde tek bir nöbetten sonra AEİ tedavisini başlatmak çelişkilidir Birçok hekim, epilepsi tanısı konup AEİ tedavisi başlatılmadan önce en az iki nöbet geçirilmesi gerektiğine inanırlar Benign nöbetleri olan veya nöbetleri arasında uzun zaman olan çocuklarda, ilaç tedavisi ertelenmelidir, zira AEİ tedavisinin entelektüel ve sosyal gelişim üzerindeki potansiyel advers etkileri, tekrarlayan nöbetlerin potansiyel risklerinden ağır basabilir

AEİ tedavisini başlatırken olağan doz stratejisi, tek bir AEİ'nin düşük dozuyla başlamaktır Tek bir AEİ kullanımı veya monoterapi genellikle tercih edilir, çünkü kullanımı daha kolaydır ve potansiyel olarak daha iyi tolere edilir AEİ monoterapisinin dozu, maksimum nöbet kontrolü sağlamak üzere zaman içinde ihtiyaca göre artırılabilir Dozla ilişkili kabul edilemez yan etkilerin oluşması halinde doz geçici olarak azaltılabilir Yan etkiler geçtikten sonra, tolere edilebilir bir yan etki seviyesinde maksimum nöbet kontrolü sağlamak üzere doz yeniden yavaş yavaş artırılabilir

Başarılı ilaç tedavisinden bir süre sonra, dozun artırılmasını gerektiren ara nöbetler oluşabilir Ara nöbetler, altta yatan nörolojik bozukluğa veya uzun dönemli AEİ kullanımı sonucu oluşan etkinlik kaybına (örn, ilaç toleransı gelişimi) bağlı olabilir

AEİ TEDAVİSİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ
Nöbet kontrolü ve tolerabilite arasındaki denge her hastada farklı olduğu için, AEİ tedavisi hasta yanıtına göre bireyselleştirilmelidir Eğer başlangıçtaki AEİ, maksimum tedavi dozlarında yeterli nöbet kontrolü sağlamaz veya tolere edilemeyen yan etkiler daha iyi nöbet kontrolü sağlamak için yapılacak doz artışlarını engellerse, ek tedavi olarak ikinci bir AEİ başlanabilir

Yeni tedavi rejimi daha sonra etkinlik ve hasta yanıtı açısından değerlendirilir Eğer AEİ kombinasyonu, örn, politerapi ile tolere edilemeyen yan etkiler olmadan iyi nöbet kontrolü sağlanırsa, hasta kombine tedavi rejiminde kalabilir Ya da başlangıçtaki (ilk) AEİ'yi azaltmak veya kaldırmak üzere girişimde bulunulabilir, böylece hasta monoterapi olarak yeni AEİ ile tedavi edilir Eğer nöbetler hala kontrol edilemezse, hekim ek tedavi olarak başka bir AEİ başlatmalı ve yeni ilacın etkinliğini önceki gibi değerlendirmelidir

Hekimler, yeni AEİ'lerden biri ile tedaviye başlamadan önce birinci basamak en az iki geleneksel AEİ'yi denerler Yeni AEİ'ler ek tedavi olarak başlanmakla birlikte, olumlu farmakokinetik profilleri ve daha iyi tolerabiliteleri nedeniyle monoterapi olarak kullanıldıklarında faydalı olabilirler

AEİ TEDAVİSİNİN KESİLMESİ
Etkili bir AEİ tedavisi yerleştikten sonra, yaşam boyu kullanılabilir Ancak birkaç yıl süreyle nöbetsiz kalan çoğu hasta, AEİ tedavisi kesildikten sonra da bunu sürdüreceklerdir Nöbet tekrarı riski, yaş, nöbet tipi ve EEG bulguları gibi bir dizi faktörle değişmektedir

Nöbet tekrarı yönünden görece düşük risk taşıyan hastalar için, sürdürülen AEİ tedavisinin yan etkileri faydalarından ağır basabilir Tedavi kesildiğinde, nöbetlerin ortaya çıkmasından kaçınmak için AEİ dozu kademeli olarak azaltılır AEİ tedavisinden sonra en az 5 yıl nöbetsiz kalmış olan hastaların remisyonda olduğu düşünüldüğünden tedavi kesilir AEİ tedavisinde olan bazı nöbetsiz hastalar, nöbetin tekrarlama riskiyle karşılaşmak istemediklerinden ve ehliyetlerini kaybetmek gibi potansiyel sonuçlarla karşılaşabileceklerinden, tedaviye devam etmeyi tercih ederler

EPİLEPSİ TEDAVİSİNE İLAç DIŞI YAKLAŞIMLAR
Hastaların büyük bölümünde epilepsi tedavisi için AEİ tedavisi kullanılmakla birlikte, seçilmiş bazı hastalarda diğer tedavi alternatifleri de faydalı olabilir

VAGUS SİNİR STİMüLASYONU
Parsiyel nöbetleri olan ve geleneksel AEİ tedavisiyle kontrol edilemeyen erişkin hastalarda, sol vagus siniri stimülasyonu farmakolojik olmayan, yeni bir tedavidir Vagus sinir stimülasyonu, hemen köprücük kemiğinin altına programlanabilir bir jeneratörün yerleştirilmesidir Stimülatör, boyundaki vagus sinirine bağlı olan elektrodlar aracılığıyla aralıklı elektrik uyarıları gönderir çalışmalar, vagus siniri stimülasyonu ile nöbet sıklığının azaltılmasının, yeni AEİ'lerin etkinliğiyle kıyaslanabilir olduğunu göstermiştir Yalnızca stimülasyon dönemlerinde oluşan en sık advers olaylar arasında ses kısıklığı, öksürme ve boğaz ve boyunda ürperme hissi yer almaktadır

CERRAHİ
Epilepsi cerrahisi, serebrumdaki yapısal veya fonksiyonel lezyonların nöbet odağı olarak görev gördüğü serebrum bölümlerinin çıkarılmasını içerir Bu tür cerrahi için uygun adaylar, nöbet odağının kesin olarak lokalize edilebildiği ve başarılı bir sonuç için bir dizi başka kriteri karşılayan kişilerdir Temporal lobektomi, örn, temporal lobun bir bölümünün veya tümünün çıkarılması, en sık uygulanan epilepsi cerrahisidir

Epilepsi cerrahisi tedavi edici olabilir, yani hastayı nöbetsiz bırakabilir öte yandan bazı hastaların ameliyattan sonra birinci veya ikinci yılda hiç nöbetleri olmayabilir, ancak daha sonra rekürrensleri olabilir Eğer cerrahi sonrasında nöbetler sürerse, genellikle daha seyrek oluşur ve AEİ'lerle kontrol edilebilir Cerrahinin dil ve hafıza gibi zihinsel fonksiyonlar yanı sıra davranış ve psikososyal uyum üzerinde faydalı etkileri görülür, bu da nöbetlerin beyin fonksiyonuna yapabileceği etkilerin altını çizmektedir Epilepsi cerrahisi, paralizi ve ölüm de dahil olmak üzere ciddi komplikasyon riski taşımaktadır Ancak görüntüleme tekniklerinde ve cerrahi tekniklerdeki yeni gelişmelerle riskler büyük oranda azalmıştır

KETOJENİK DİYET
Ketojenik diyet, yağ oranı yüksek, karbonhidrat açısından sınırlı bir diyettir, epilepsi hastalarında özellikle de nöbetleri iki veya daha fazla AEİ ile kontrol edilemeyen veya ilaç yan etkilerinin kabul edilemez olduğu çocuklarda faydalı olabilir Diyet genellikle diğer önlemlerin başarısız olduğu hallerde başka çare kalmazsa uygulanır Diyet ketozise, vücutta ketonların üretimine, neden olarak nöbet aktivitesi için potansiyeli azaltır Kesin etki mekanizması bilinmemekle birlikte, ketonların intrinsik antikonvülsan özellikleri olduğu ifade edilmektedir Diyet aynı zamanda plazma kolesterol seviyelerini artırır ve plazma glukozunu azaltır Ketojenik diyet iştah kapatıcı bir diyettir ve sürdürmesi zordur Modifiye bir ketojenik diyet olan orta zincirli trigliserit diyeti, karbonhidrat alımını daha az kısıtlayarak ketozis sağlar ve yüksek kolesterol seviyelerini ve düşük plazma glukozunu önler Diyetin uzun süreli uygulanması, beslenme eksikliklerine bağlı büyüme ve yara iyileşme yeteneği konusundaki endişeleri artırmaktadır Ketojenik diyet alan hastalar aynı zamanda metabolik asidoz ve böbrek taşları yönünden risk altındadır

Genellikle ketojenik diyetin başlamasından sonra da AEİ tedavisine ihtiyaç duyulmaktadır Birkaç ay nöbet kontrolü sağlandıktan sonra, diyeti kesmek mümkün olabilir Ketozisin geri dönmesi nöbetleri artırsa da, AEİ tedavisi ile ketojenik diyet sırasında ve diyet kesildikten sonra nöbet kontrolü sağlanır

DİĞER
Kaçınmak ve desensitizasyon (duyarsızlaştırma) gibi davranışsal teknikler, refleks nöbetleri olan bazı hastalarda faydalı olabilir Epilepside akupunktur tedavisi, Batı'da değerlendirilmemiş olan geleneksel çin tıbbının bir parçasıdır

EPİLEPSİ VE YAŞAM KALİTESİ
Epilepsinin, hastaların ve ailelerinin yaşamlarında derin bir etkisi vardır Kontrol edilmeyen nöbetler, şuur kaybına bağlı olarak oluşabilecek hasar riskini artırır Ek olarak, nöbetleri kontrol edilmeyen hastalarda ani beklenmeyen ölüm çok daha fazladır Ayda bir ya da yılda bir de olsa tekrarlayan nöbetler, hastanı bağımsız yaşama, çalışma ve kişisel ilişkiler kurma yetisini engelleyebilir Kontrol edilmeyen nöbetleri olan hastaların kendileriyle ilgili algıları genellikle kötüdür ve anksiyete ve depresyona daha yatkındırlar Hastalar yalnızca nöbetlerden yakınmazlar, aynı zamanda epilepsiyi iyi anlamayan kişilerin epilepsiye yakıştırdığı sosyal damgadan da yakınırlar Epilepsili bir çocuğun bakımını üstlenen ebeveynler için bu tüm zaman ve enerjilerini alan bir görevdir, aileyle ilgili diğer sorumluluklara çok az zaman kalır

Epilepsisi olan çocukların anne babaları sıklıkla aşırı korumacı davranırlar, çocukların günlük aktivitelerini ve spor ve diğer fiziksel aktivitelere katılımlarını kısıtlarlar Okul performansları, hem altta yatan hastalık heme de AEİ tedavisiyle ilişkili potansiyel yan etkiler nedeniyle etkilenmektedir çocuklukta başlayan kendisiyle ilgili kötü algı, davranış sorunları ve kötü sosyal beceriler erişkinliğe dek sürdüğü için, çocuklarda nöbetlerin olabildiğince kontrol edilmesi önemlidir

Epilepsisi olan erişkinlerde araba kullanmadaki kısıtlamalar sınırlayıcı olabilir [epilepsili hastalarda ehliyet almak için ulusal gerekler konusundaki bilgileri buraya yazınız – Türkiye'de kesinlikle ehliyet alamıyor, ilaç dahi kullanıyor olsa] Araba kullanmayla ilgili ayrıcalıklar elde etmek için uzamış nöbetsiz dönemler kritik önem taşımaktadır

Nöbetleri kontrol edilmeyen hastalarda, ölüm, hasar, kognitif fonksiyonda bozulma ve psikososyal problem riski daha fazla olduğu için, tedavi etkinliği hastaların nöbetsiz kalması hedefine uygun olarak düzenlenmelidir Nöbetleri tam olarak kontrol edilemeyen hastalar için, yeni AEİ'ler, sık olmayan nöbetler ve nöbetsiz kalma arasındaki aralığı bile kapatmaya yardımcı olabilir, böylece tekrarlayan nöbetlerle ilişkili riskleri azaltır

öZET
Epilepsi değişen etyolojide, yoğunlukta ve şiddette nöbetlerle karakterizedir – adolesan dönemde genellikle kaybolan çocukluk çağının hafif, benign, fokal nöbetlerinden ömür boyu süren sık jeneralize nöbetlere ve Lennox-Gastaut sendromuyla ilişkili ciddi mental retardasyona dek değişir Nöbetsiz hastalar en iyi sonuçları elde ettikleri ve en iyi yaşam kalitesine sahip oldukları için, ne hastalar ne de hekimler iyi nöbet kontrolüyle yetinmezler 6 ayda bir nöbet bile bir epilepsi hastasının araba kullanmasına engel olabilir Aslında, AEİ tedavinin hedefi hastaların nöbetsiz kalmasına veya mümkün olduğunca nöbetsize yakın olmasına yardım etmektir AEİ yan etkileri açısından bireysel hasta tolerabilitesinin de elbette göz önünde bulundurulması gerekmektedir

Hekimlerin halihazırda geleneksel AEİ'lerle daha fazla deneyimleri olmakla birlikte, yeni AEİ'ler epileptik hasta bakımını iyileştirecek alternatifler sunmaktadır Henüz nöbetsiz olmayan hastalarda, nöbet kontrolünü iyileştirmek üzere geleneksel AEİ tedavisine yeni AEİ'ler eklenmektedir Nöbet kontrolü bir kez sağlandıktan sonra, geleneksel AEİ'lerin dozu azaltılabilir veya bazı hastalarda kesilebilir

Prof Dr Oğuz Tanrıdağ