|
Prof. Dr. Sinsi
|
A'dan Z'ye Psikiyatrik Ansiklopedi
D
Dağılım Alanı
Dağılım alanı, bir serideki en düşük ve en yüksek gözlem arasındaki değişkenliktir Bu, bir serideki gözlemlerin kapsamını ve değişkenliğini belirtir, ama diğer yöntemler daha çok tercih edilmektedir — örneğin Standard Sapma - Standard Deviation (bkz) Dağılım alanı, bir ölçü aracı olarak, münferit gözlemlerin frekansı konusunda bilgi vermez ve ortalamadan uzak tek gözlemler bulunduğu zaman seriyle ilgili çarpık bir bilgi verir
Davranış
En geniş anlamıyla «davranış», bireyin herhangi bir sitüasyon karşısındaki total tepkisidir Belli bir davranış biçimi ortam veya bireyle ortam arasındaki ilişki üzerinde birtakım etkiler yaratarak sitüasyonu değiştirir Psikoloji artık bir davranış bilimi olarak tanımlanmaktadır Bu düşünce j b watson tarafından ortaya atılmıştır Watson, psikolojinin objektif bir bilim olabilmesi için, yalnızca doğrudan doğruya gözlemlenebilen ve ölçülebilen fenomenlerin ele alınması gerektiğini ileri sürmüştür, Watson'a göre davranış, şartlı reflekslerden türeyen ve doğuştan gelen birtakım motor ve guddesel tepki biçimlerine göre oluşan entegre huy sistemlerinden ibarettir Konuşulan dille ilgili huylar, «imalı» bir nitelik taşıyabilmelerinden ötürü, özellikle önemlidirler Davranışçı gelenek ve özellikle laboratuvar deneylerinin üzerinde hâlâ durulmaktadır; fakat çağdaş deneyci psikologlar davranışı daha genel tanımlama eğiliminde olup öğrenme ve motivasyon gibi proçeslerle ilgili kuramsal açıklamalarını hipotetik, üzeri örtülü değişkenlerle dile getirirler
Davranış bozukluğu, Amerikan literatüründe herhangi tipte bir fonksiyon anormalliğini tanımlayan genel bir terim olarak kullanılır; fakat İngiltere'de psikiyatrik kullanımı daha sınırlıdır Çoğu zaman, sözü edilen davranış veya «hareketin» sosyal veya etik bakımlardan bir değerlendirilmesi yapılır Böylece «davranış» terimi bazı psikopatik kişilik biçimleri için, genellikle de çocuklarda görülen ve isyankâr saldırgan (agressif) davranış, hırsızlık ve okuldan kaçma semptomları ile tezahür eden bir psikiyatrik bozukluk kategorisi için kullanılmaktadır Daha dar bir anlamda, bir hastanın açık davranışlarında yansıyan bütün psikiyatrik hastalıklar, ister «tik» gibi spesifik bir özellik olsun, ister aklına eseni yapmak gibi genel bir özellik olsun, çok kere teşhis bakımından önemlidir Bkz Huy ve Davranış terapisi
Davranış Terapisi
Bu terimin kapsadığı tedavi yöntemleri arasında duyarlılığın giderilmesi (bkz), aversiyon (bkz), zorlama (bkz), model tedavisi (bkz), biçimleme tedavisi (bkz), pozitif ve operant şartlama terapileri (bkz) vardır Dolayısıyla «davranış terapisi» tek bir yöntem değildir ve «davranış terapileri» yahut «davranış tedavi yöntemleri» olarak söz etmek daha doğru olur Hayvanlarda yapılan deneysel psikolojik araştırma bulgularının insanlara uygulanması sonucunda, bu teknikler geliştirilmiştir Hattâ davranış terapistleri bazan uyguladıkları tedavilerin, genellikle hayvanlarda yapılan incelemelere dayanan modern öğrenme teorilerinden türediğini ileri sürerler Hem bu incelemeler, hem de davranış terapileri son yirmi yıl içinde son derece gelişme kaydetmiştir Artık insana uygulanabilecek bir tedavi tekniğiyle, hayvanlarla ilgili çalışmalarda esas alınan teoriler arasındaki ilişkinin çoğu zaman son derece uzak olduğu ortaya çıkmıştır Davranış terapistleri bir hastadaki semptomları, o hastadaki bir bozukluk, belki de öğrenim yoluyla edinilmiş uyumsuz bir davranış biçimi, olarak görme eğilimindedirler ve bilinçdışı yahut temelde yatan neden veya çatışmaları hiç hesaba katmazlar Bu da diğer psikiyatrik disiplinlerden farklı bir tutumdur
Davranış terapileri iki ana semptom grubu için uygulanmıştır: a) süjede mevcut, bulunan ve kurtulmak istediği ve b) kendisinde bulunmayan ve edinmek istediği davranış yetenekleri Birinci grupta transvestizm (bkz), fetişizm (bkz, ), homoseksüellik (bkz) Ve sado-mazohizm (bkz) gibi cinsel sapıklıklar; alkolizm (bkz) ve enürez (bkz) vardır
Bunlara çeşitli aversiyon terapisi yöntemleri uygulanarak çoğu zaman davranış veya bu davranışı doğuran stimuluslar bakımından dikkatli bir zaman ayarlamasıyla üstüste elektrik şokları uygulanarak istenmeyen davranışa karşı şartlı bir anksiete tepkisinin yaratılması amaçlanır İkinci grup ise fobileri (bkz), bazı iktidarsızlık (bkz Empotans) ve frijidite (bkz) vakalarını ve birtakım obsesyon semptomlarını kapsar Bunlara desensitizasyon (duyarlığın giderilmesi) veya başka tipte davranış terapileri uygulanarak, hastayı istenen davranışı yerine getirmekten alıkoyan anksiete azaltılır; böylece de onun içinde bulunduğu sitüasyondan kaçması yerine, bu sitüasyona yaklaşıp sonunda yenmesi amaçlanırAnksiete, problemin ayrılmaz bir parçası olduğu zamanlar, bu teknikler çok yararlı olmaktadır Oysa depresyonun anlaşılması, yahut tedavisinde davranış terapilerinin çok az katkısı olmuştur Tek bir semptom veya fobi gösteren hastalarda bu teknikler çok uygundur, hattâ önce bunlara başvurulur Bu özellikle karşı cins-giyimi veya tüy fobisi gibi, istenmeyen bir davranışın yapıldığı veya görüldüğü anda tedavinin doğrudan doğruya uygulandığı semptomlar için doğrudur Bununla birlikte, dolaylı olarak (meselâ hayal gücü aracıyla) tedavi edilmesi gereken iktidarsızlık gibi semptomlarda da olumlu sonuçlar alınabilir
Birden fazla semptomun mevcut olduğu veya bu semptomların temeldeki bir kişilik bozukiuğuyla ilgili olduğu durumlarda davranış terapileri daha az etkindir ve belki de davranış terapisinin yanısıra ilaçlar veya psikoterapi (bkz) gerekebilir Hernekadar davranış terapistleri hastadaki semptomlarla, psikanalistler ise temeldeki emosyonel çatışmalarla ilgilenirlerse de, bu iki disiplin dıştan göründüğü kadar birbirine uzak olmayabilir Analiz, anormal emosyonel çatışmaların açığa çıkması ve terapist aracıyla normal ilişkilerin yeniden öğrenilmesini kapsar; aslında analiz, «transferans» ve «hastayı işleme», aversiyon, model tedavisi, biçimleme tedavisi ve özellikle duyarlığın giderilmesi (bkz Desensitizasyon) gibi terapileri kapsayan bir davranış terapisi proçesi sayılabilir Öte yandan, davranış terapisi sırasında da kaçınılmaz olarak bir transferans gelişebilir Yakın zamanlarda birtakım davranış terapistleri bu iki disiplini birleştirerek, hazırlık niteliğindeki psikoterapötik seanslarda ortaya çıkan çatışmalara karşı hastadaki duyarlığı gidermişlerdir
Değişkenlik Katsayısı
Değişkenlik katsayısı, bir gözlemler serisindeki değişkenlik derecesini ifade eden sayısal bir yöntemdir Yüksek bir değişkenlik katsayısı, ortalamadan çok uzak gözlemleri yansıtır Matematik olarak, ortalamanın yüzdesi olarak ifade edilen standard sapmadır (bkz) (örneğin, eğer bir serinin ortalaması on üniteyse ve standard sapma bir üniteyse, değişkenlik katsayısı %10'dur)
Deja Vu
Paramnezi (bkz) veya hafıza sapıklıkları çeşitlerinden biri; bir yanlış hatırlama duygusudur Olagelecek olaylarla ilgili bir önsezi ve bunun yanısıra bu olayların daha önce olduğu konusunda tuhaf bir duygudur Bu duygu, daha önce gerçekten yaşanılan bir duruma yeniden girmenin yarattığı anılara benzemez Bu duygu daha zorlayıcı bir nitelik taşır; hafif bir anksiete duyulur, çünkü kesinlikle yeni meydana gelen durumların öylesine güçlü bir hatırlama duygusu uyandırması endişe vericidir
Bu ve diğer paramneziler, majör konvülsiyona yol açabilen bir psikomotor nöbet «aura»sı gibidirler Ama bu duygu, nöbetin tek belirtisi olabilir Depersonalizasyonla birlikte fobik anksieteden mustarip hastalarda da, lobus temporalis fonksiyon bozukluğundan şikâyetçi hastalarda olduğu gibi, «deja vu» duygusu şikâyeti olabilir Ayırıcı teşhis, daha ziyade EEG bulgularına, diğer nöbet fenomenlerinin ve epileptik bir bozukluk için muhtemel bir etyolojik faktörün olmamasına dayanır Şizofrenik (bkz) Hastalar, zaman niteliği ve kendi önsezileriyle ilgili delüzyonlar ifade edebilirler Bu duyguların niteliği oldukça farklıdır ve ikna yoluyla vazgeçirilemeyip inatçı bir biçimde sürdürülür Bkz Oryantasyon Bozukluğu, oryantasyon, uncus nöbetleri
Delirium
Delirium, beyin fonksiyonunun organik bir bozukluğu olup hafif oryantasyon bozukluğu ve hafif zekâ değişimlerinden, belirgin entellektüel fonksiyon kaybı, korkulu kuruntular, çılgınca huzursuzluk ve koma vijil'deki tepki kaybına kadar değişen çeşitli durumları kapsar Bu akıl değişimleri çok çeşitli zayıf düşürücü durumlarla (hipoksi, kalb hastalığı, üremi, diabetik ketoz), salisilatlarla, hipnotiklerle, alkol ve eksojen zehirlerle prensipite olabilir Yetişkinlere kıyasla, çocuklarda enfeksiyona tepki olarak delirium daha sık görülür İlk aşama ilgi sürdürme güçlüğüdür, değişimler akşama doğru daha iyi görülür Emosyonel denge kararsızlığı, huzursuzluk ve olaylarla ilgili bilgiyi kavrama ve sürdürme başarısızlığı belirgindirZaman ve yer bakımından oryantasyon bozukluğu (bkz;) (özellikle hasta bir durumdan başka bir duruma geçtiği zaman), algı illüzyonları, anksiete ve aşırı aktivite başgösterir Kontrol sorunları geceleri şiddetlenir,çünkü genellikle uyku ritmi bozulur,illüzyon olanağı artar ve ****bolik değişimler temeldeki durumu şiddetlendirebilir Hastanın daha önceki kişiliği psikozun muhtevasını ve yarattığı ajitasyon derecesini bir dereceye kadar etkileyecektir Fizik muayene, kaba tremorlar ve miyoklonus gösterebilir Normal EEG ritmi, akıl bozukluğu derecesine paralel bir yavaşlama gösterir, ama fokal anomali göstermeksizin bilateral olarak senkronize kalır Delirium tedavisi, temeldeki durumun tedavisidir Gürültü çıkaran ve güç kontrol edilen hastaların yatıştırılmasında sedatif kullanma eğilimine karşı koyulmalıdır, çünkü bunlar düşük dozlarda yalnızca deliriumu arttırır ve yüksek dozlarda tehlikeli olabilir
Delirium Tremens
Alkole fizik bağımlılıkları olan kişilerde görülen geçici bir organik psikozdur Bu durum genellikle uzun bir içki döneminden sonra görülür ve abstinansla presipite olabilir, ama bu şart değildir; şiddetli enfeksiyon da bu duruma yol açabilir Otuz yaşından genç kimselerde az görülür Korsakoff psikozunun (bkz) başlamasından önce görülebilir Genellikle bir anoreksia, huzursuzluk ve korku dönemi olan prodromal dönemde nöbetler olabilir Bunu uyanıklık ve kâbuslar izler ve bundan sonra hastada aşırı aktiviteyle birlikte gerçek bir delirium durumu, zaman ve yer bakımından oryantasyon bozukluğu, konuşma ve davranış tutarsızlıkları başlar Ruhsal duruma dehşet hâkimdir, gelip geçici delüzyonlar, böcek ve ufak yaratıklarla ilgili vizüel nitelikte korkunç hallüsinasyonlar mevcuttur Dudaklarda, dilde, yüzde ve kollarda hafif tremorlar ve yüksek ateş görülebilir Delirium tremensde, uygun tıbbi tedavi; vitamin satürasyonunu, sıvı uygulanmasını, enfeksiyon (örneğin pnömoni) mevcutsa antibiotik tedavisini ve trankilizan kullanımını gerektirir Bkz Alkolizm
Deliriyöz Mani (BELL manisi, tifomani, hipermani )
Şiddetli bir mani (bkz) biçimi olup kural olarak kısmi yahut tam oryantasyon bozukluğu mevcuttur
Delüzyonlar (Yanılgılar)
Delüzyonlar yanlış inançlardır, akıl yoluyla gerçek olmadıkları yahut olanaksızlıkları hastaya ispatlanamaz ve hastanın kültür ve öğrenim geçmişiyle bağdaşamaz Bu nitelikler önemlidir, çünkü yanlış inançların hepsi delüzyon değildir Yanlış inançlar informasyon hataları olabilir; bunlar ikna yoluyla hastaya anlatılarak düzeltilebilir Bu gibi inançların delüzyon olup olmadığını belirlemek için, hastanın kültürel geçmişiyle karşılaştırılarak değerlendirilmelidir
Delüzyonlar muhteva, süre ve şiddet bakımından kişiden kişiye ve aynı kişide farklı zamanlarda değişiklik gösterir Muhteva çok kere hastanın ruhsal durumunu yansıtır Böylece depressif bir hastada kendi değersizliği ve suçluluk duygusuyla ilgili delüzyonlar ve nihilistik (bkz) delüzyonlar olabilir Neşeli bir ruhsal durum, grandiöz delüzyonlarla yansıyabilir Aynı şekilde korku, şüphe ve kıskançlık perseküsyon yahut sadakatsizlik delüzyonlarıyla belirlenebilir
Bazan delüzyon muhtevasıyla görünen ruhsal durum arasında epeyce fark vardır; örneğin kişisel bir felâket kayıtsızlıkla karşılanabilir Hastanın bir delüzyona inanma derecesi, kayıtsızlıktan öfke ve kızgınlığa kadar değişir; bu da, hastanın delüzyona karşı tepki olarak gösterdiği davranışı etkileyecektir Yanlış bir inanç zayıfladıkça, hasta bir «sezgi» kazanabilir; yani, inancının yanlış olduğunu kavramaya başlar Bu arada sezgi, kısmi yahut artıp azalan bir intikal safhası geçirebilir Süre bakımından, delüzyonlar kısa zamanda geçici olabilir; karakteristik olarak, manide (bkz), o anki yaşantı delüzyonları silebilir Şizofrenide (bkz), özellikle paranoid tipteki şizofrenide, delüzyonlar sık sık kalıcılık gösterir Bir hastadaki birçok delüzyon arasında hiçbir ilişki olmayabilir (sistematize olmayan delüzyonlar) yahut yakın bir ilişki olabilir (sistematize olan delüzyonlar) Sistematize delüzyonlara yol açan ilk yanılgı kabul edildiği sürece, bu delüzyonlar arasındaki bağlantı makul ve mantıklıdır; örneğin, eğer bir hasta ilk yanılgı olarak düşüncelerinin okunduğuna inanıyorsa, tıbbi bir cihazın bu amaç için kullanıldığı sonucuna varabilir
Demans
(organik demans, kronik beyin sendromu)
Zekâ, emosyon ve iradeyle ilgili global bir zihin fonksiyonu gerilemesi anlamına gelir; ama zekâ gerilemesi bu durumun esas özelliğidir Başlangıç, şiddetli travma sonrası durumlar dışında sinsidir Seyir, genellikle ilerleyici ve irreversibl'dir ama bazan böyle olmaz Santral semptom üçlüsü zekâ gerilemesi, yakın geçmişteki olaylarla ilgili hafıza bozukluğu ve bilinç bulutlanması durumu olmaksızın kalıcılık gösteren zaman ve yer oryantasyonu bozukluğudur Yargı ve inhibisyon kaybı (kontrol kaybı nedeniyle), öfke feveranlarıyla, cinsel taşkınlıklarla ve sosyal bakımdan kabul edilmeyecek diğer davranışlarla sonuçlanabilir Aile maddi ve manevi zarara uğrayabilir Soyulma, zehirlenme veya işkence görme delüzyonlarına sık rastlanır ve hastanın misillemeye girişmesine, yol açabilir Erken safhalarda sistematize paranoid hastalıklar yahut uzun süreli psikozların yanısıra intihar veya intihar girişimleri görülebilir Başlangıçta duygusal duruma anksiete, sinirlilik veya denge kararsızlığı hâkimdir; daha sonra yüzeysel ve budalaca olur, emosyonel tepkiler körlenir Basit aktivitelerde organizasyon bozukluğu olur, konuşma tutarsızlaşır, kötü huylar ve vejetatif bir yaşantı başlar
Yetişkin gençlerde en sık rastlanan demans nedenleri arasında kafa travması ve ansefalit, orta yaşlılarda serebral tümör, frengi, miksödem, alkolizm, pernisyöz anemi veya presenil demans (bkz) Tiplerinden biri, yaşlılarda senil dejeneratif veya serebrovasküler hastalık, tümör yahut subdural hematoma vardır Normal basınç hidrosefalusu ihtimali de hesaba katılmalıdır
Dementia Infantilis
Artık yaygın bir kullanımı olmayan bu terim, çocukluk dönemindeki bir dizi ilerleyici dejeneratif serebral bozukluğu tanımlar Ayrıca çocukluk psikozlarını, özellikle enfantil otizmi (bkz) (kanner sendromu) tanımlamak için de kullanılmıştır Çocuklukta entellektüel yeteneklerde (motor, sosyal uyum veya dil) gerileme durumlarında, organik bozukluk ihtimalini elimine etmek amacıyla, dikkatli bir genel ve nörolojik muayene gereklidir
Denver Sistemi
1960 yılında Denver, Kolorado'da toplanan ondört sitogenetik uzmanı, insan kromozomları için standard bir terminoloji sistemi geliştirmişlerdir Bu uzmanlar otosomları uzunluklarına göre numaralandırmışlardır (en uzunu no1 ve en kısası no 22) X ve Y cinsiyet kromozomları numaralandırılmamıştır Otosomların numaralandırılmasının yanısıra, kromozomlar da santromer (hücre bölünmesi sırasında akromatin iğinin bağlandığı daraltı) pozisyonuna göre gruplandırılmıştır (A'dan G'ye kadar)
Depersonalizasyon (kişilikten uzaklaşma) sendromu
Benlikle (depersonalizasyon) veya çevreyle (derealizasyon) ilgili gerçeklik dışı duygularıdır Depersonalizasyon başlı başına, derealizasyon ise hemen her zaman depersonalizasyon duygularıyla birlikte oluşur Bozukluk çok kere baygınlık duyguları ve felâket (yahut delirme) önsezileriyle birlikte, ani başlar Bazan hasta kendisini bir makine, bir otomaton gibi hissettiğinden söz eder; bazı hastalar ise bu duyguyu, cam bir kafese kapatılmaya benzetirler Bazı fobik hastalarda hiperventilasyon bir aracı mekanizma olarak belirir; ayrıca bu sendrom ile migren ve non-spesifik serebral disritmi arasında ilişki bulunduğu da kaydedilmiştir Depersonalizasyona, fobik anksiete durumlarından mustarip obsesyonel hastalarda ve depressif reaksiyonlar sırasında rastlanmaktadır Genç şizofrenik hastalardaki depersonalizasyon çok kere derealizasyon ve pasiflik duygularıyla birlikte görülmektedir Lobus temporalis epilepsisinde de ayrıca «deja vu» (bkz) Fenomenleri mevcuttur LSD (bkz) Kullanan kişilerde, depersonalizasyon genellikle vizüel algısal ve beden imajı değişimleriyle birlikte görülür Tedavi, bozukluğun temelindeki sendromun, yani depresyon veya şizofreninin tedavisidir Depersonalizasyon durumundaki bazı fobik hastalarda günde üç kere 15 mg fenelzin ve günde üç kere 10 mg klordiazepoksid yararlı olmaktadır
Depressif Ekivalanlar
Bazı hastalarda inatçı bir somatik şikâyete rastlanır; bu çoğunlukla, karakter veya dağılım bakımından bilinen hiçbir sendroma benzemeyen lokal patoloji şüphesi üzerine uygulanan hiçbir tedaviye cevap vermeyen, ama antidepresan bir ilaç veya elektrokonvülsif terapiyle bazan dramatik bir iyileşme gösteren kronik yüz ya da baş ağrısı dır Bu vakalar «depressif ekivalan» kavramına yol açmıştır Aslında bu terim bazı bakımlardan çelişkilidir; çünkü bu hastalarda retardasyon ve suçluluk duygusu gibi klasik depresyon semptomları bulunmamasına rağmen, uygun bir anamnez alındığı takdirde diğer depresyon semptomları bulunur Orta şiddette depresyon vardır (oysa hastalar çok kere ruhsal çöküntülerinin nedenini ağrı olarak görürler), uyuma ve konsantrasyon güçlüğü çekerler, enerjileri yoktur ve normal uğraşlarına duydukları ilgiyi kaybetmişlerdir
Atipik yüz ağrısının veya «intractable» baş ağrısının ayırıcı teşhisinde her zaman depressif hastalık hesaba katılmalıdır, ama depressif semptomların gerçekten bulunmadığı durumlarda, antidepressif tedbirlerin yarar sağlamayacağını da bilmek gerekir
Depresyon
Bu terim maalesef en az üç anlamda kullanılmaktadır — ruhsal bir durumu, bir sendromu ve bir hastalığı tanımlar Ruhsal bir durum olarak depresyon evrensel insan yaşantısının bir parçasıdır ve genellikle hayatın früstrasyonlarına ve hayalkırıklıklarına karşı bir tepki olarak, bazan da belli bir nedeni olmaksızın «durup dururken» gelişir Depresyon sendromu, diğer birkaç semptomdan bazıları veya hepsiyle birlikte beliren— uykusuzluk, kilo kaybı, konsantrasyon yeteneksizliği, intihar ideasyonu, vs — depressif bir ruhsal durumdur Hastalık olarak depresyonda ise, yine bu sendrom mevcuttur, ama geçici değildir ve önemli fonksiyonel bozukluk sözkonusudur: hasta iş yapamaz yahut becerisi azalır, ya da zevk alma kapasitesini kaybetmiştir
Depressif hastalığa sık rastlanır; hattâ ciddi morbiditenin en belli başlı etkenleri olan koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve kronik bronşitten sonra gelir (depressif hastalığın başlıca komplikasyonu olan intihar vakaları, mortalite tablolarında, yüksek bir insidans göstermektedir),İngiltere'de akıl hastahanelerinde yatan hastaların %35-40'ı depressif psikoz hastalarıdır Klinik ve poliklinik hastalar dahil, yeni depresyon episodlarının insidansı yılda yaklaşık 100,000'de 500'dürBu da, ortalama olarak, genel tababetteki 3000 hastada, her yıl en az 15 yeni depresyon episodu görüleceği anlamına gelir —hattâ psikiyatri uzmanlarına havale edilmeyen hafif vakalar hesaba katılırsa, bu sayı muhtemelen çok yükselecektir
Depresyon semptömatolojisi, seyri ve tedaviye cevap çok değişkendir Sınıflandırma çabaları gösterilmiş olmasına rağmen, bunların hiçbiri yaygın olarak benimsenmemiştir Sık sık iki ayrı tip depresyon olduğu ileri sürülmüştür: psikotik yahut endojen depresyon (manik depressif hastalığın depressif safhası dahil) ve nörotik yahut reaktif depresyon Bu ayrımın belirtileri yüzeyseldir, ama henüz daha iyi bir ayrım olmadığından, yaygın olarak kullanılmaktadır
Psikotik (endojen) depresyonlar çok kere belli bir neden olmaksızın gelişir; ama bazan belirgin bir stress sonrasında geliştikleri de olur Bu depresyonlar hızla derinleşir ve hastanın ruhsal durumu bir günden öbürüne fazla değişkenlik göstermez Oysa, gün boyunca belli bir değişkenlik gösterir; sabah en kötü durumdadır ve gün ilerledikçe iyiye doğru gider Uyku ve iştah bozukluklarıyla kilo kaybı belirgindir Uykusuzluğun en kötü safhası, gecenin ikinci yarısındadır; tipik olarak hasta uyumakta güçlük çekmez, fakat iki üç saat sonra uyanarak bundan sonra uyuyamaz Çok kere ciddi bir iştah kaybı görülür ve bunun yanısıra 5 kg'luk yahut daha fazla bir kilo kaybıyla, konstipasyon, amenore ve libido kaybı vardır Birçok hastada karakteristik bir motor retardasyonu gözlemlenir; konuşmaları ve vücut hareketleri yavaşlar, kapsam bakımından daralır ve çok kere spontan konuşma yeteneği kaybolur Bazı hastalar ise endişe ve ajitasyon duyarlar, amaçsızca dönüp dolaşırlar, tekrar tekrar aynı soruyu sorarlar Ruhsal durum depresyonu çok kere derindir ve yanısıra işde ve normal uğraşlarda tam bir ilgi kaybı görülür Hasta hiçbir şey okumaz, çünkü okuduğunu anlamak için yeterli konsantrasyon gösteremez; televizyonu izlemez, çünkü ilgisini kaybetmiştir Hemen her zaman hayatta zevk alacak birşey olmadığını söyler Bu inanç, iyileşme ihtimaline duyduğu inançsızlıkla birleşince, kaçınılmaz olarak intihar düşüncelerine yol açar Suçluluk duyguları ve hastanın uzun zaman önce işlediği hatalar ya da eylemsizliğe düştüğü için kendini suçlaması, durumu daha da kötüleştirir Bazan bu suçluluk duyguları delüzyon niteliğine bürünerek, hasta aynı zamanda kendisini suçlayan ses hallüsinasyonları işitir
Nörotik yahut reaktif depresyonun tipik klinik tablosu daha az belirgindir ve belli psikotik özelliklerin yokluğuyla karakterizedir Depresyon ya önemli bir kayıp veya hayalkırıklığından (terfi edememe, bir nişanlılığın bozulması gibi) sonra başlar, ya da belki de daha sık olarak, kronik bir früstrasyon ve tatminsizlik ortamında gelişir Başlangıç, çok kere sinsidir ve günden güne değişkenlik gösterir; bazan karamsar dönemler arasında tek tük normale yakın «iyi günler» olur Ağlama belirgin bir semptomdur Hasta çok kere öylesine anksiyöz, gergin ve irritabldir ki, bu semptomlar depresyonu gölgeleyebilir Uykusuzluk ve iştah kaybı şikâyeti görülebilir, ama daha ayrıntılı bir araştırma çok kere hastanın kilo kaybetmediğini, tersine aldığını, uyumakta güçlük çekmesine ve normalden daha az sağlıklı uyumasına rağmen, aslında fazla uyuduğunu ve uyandığı zaman kendisini hâlâ yorgun hissettiğini ortaya çıkarır Genellikle kendine-acıma, suçluluk duygusundan daha belirgindir ve hasta sonunda, kliniğe yatırılmadan önce çok kere intihar girişiminde bulunur; ama ölüm genellikle önlenir Psikotik depresyonlar daha ziyade enerjik, dışa dönük ve birkaç obsesyon özelliği dışında, belirgin nörotik eğilimler göstermeyen kişilerde olurBu hastalar çok kere daha önce depresyon veya mani episodları geçirmişlerdir ve hastalıkları tedaviyle, hattâ tedavi edilmeden de, tamamen giderilir, öte yandan, nörotik depresyonlara tipik olarak, hayatları boyunca şu ya da bu çeşit nörotik eğilim gösteren kimselerde rastlanır; bu eğilimler psikotik hastalıklar kadar şiddetli olmamakla birlikte, çok kere uzun sürer ve tam iyileşmez İki klasik tablo bunlardır, ama aslında bu gruplardan birine veya öbürüne tam uyan çok az hasta vardır Psikotik ve nörotik özellikler, türlü kombinasyonlarla, aynı zamanda mevcutturlar ve her ikisini birden gösteren hastalara tek bir tipteki vakalara kıyasla, muhtemelen daha çok rastlanır Bu soyut sınıflandırma yine de yararlıdır, çünkü bir hastadaki semptomatoloji psikotik tabloya ne kadar yakın olursa, hastanın elektrokonvülsif terapiye yahut trisiklik ilaçlara cevap ihtimali de o kadar yüksektir Böyle bir durumda, en uygun çözüm yolu herhalde depresyonları sürekli bir dizi olarak kabul etmektir —hastaların çoğunluğu, biri tipik psikoz, öbürü nevroz olan iki kutup arasında yer alırlar
Oysa, bu yollardan yeterince belirlenemeyen başka depresyon sendromları da vardır Bu noktada envolüsyonel melankoliden (bkz) Söz edilebilir Bu durum eskiden ayrı bir vaka olarak kabul ediliyordu, çünkü olumsuz prognozu, obsesyonel premorbid kişilik niteliği ve klinik ajitasyon tablosu, depersonalizasyon ve hipokondria gibi özellikleri dolayısıyla, manikdepressif hastalıktan ayrılıyordu Aslında, envolüsyonel melankolinin ayrı bir durum olduğunu gösteren genetik hiçbir delil yoktur: tedaviye cevabı diğer psikotik depresyonlardaki gibidir ve obsesyonel premorbid kişilik — semptomatoloji ne olursa olsun — depresyonların çoğunda ortak bir özelliktir Bugünkü tababette, depresyon şikayetiyle hekime başvuran, ama aslında hayatları boyunca kişilik bozukluklarından mustarip hastalar daha önemlidir Bunlarda çok kere uzun bir emosyonel «yoksunluk» (deprivation) sözkonusudur; çocuklukları, onların emosyonel gereklerini karşılayacak yahut anlayacak yetenekte olmayan birden fazla ailenin yanında geçmiştir Bazan toplumdan uzak ve içine kapanık kimselerdir, ama genellikle çevresindekilerle bir dizi bağımlılık ilişkisi kurarlar ve ya sürekli ve aşırı ilgi, sevgi taleplerinde bulunarak, ya da fevri saldırgan davranışlar göstererek bu ilişkileri bozarlar Cinsel ilişkileri dengesizdir ve genellikle fizik tatmin arzusundan ziyade, bir insanla yetersiz bile olsa, bir çeşit ruhsal ilişki kurma çabalarını yansıtır Ruhsal durumları da tipik olarak dengesizdir, bazan kısa süren neşeli veya öfkeli episodlar görülür, ama temeldeki eğilim yoğun bir mutsuzluk olup hem intihar, hem de tekrar tekrar intihar girişimi vakalarına sık rastlanır
Geçici paranoid fikirler gelişebilir ve yoğun depresyon dönemlerinde geçici anoreksi yahut uykusuzluk görülebilir; ama genellikle semptom düzeni dengesiz ve belirsizdir Karakteristik olarak, hiçbir zaman mutlu olduklarını hatırlamazlar yahut da çoğunlukla iyi ve hoşgörülü bir ebeveynle kısa süren tatmin edici bir ilişki dönemini toz pembe bir dönem gibi hatırlarlar
Depresyonlara bütünüyle kadınlarda, erkeklere kıyasla, iki kat daha fazla rastlanır, ama kadınlardaki yüksek oranın nedeni daha ziyade 25-45 yaş arasındaki kadınlarda yüksek frekans gösteren nispeten hafif nörotik depresyonlardır; 60 yaşından sonra ise, kadınlarla erkekler arasında çok az fark vardır Nörotik depresyonlar daha çok yetişkin gençlerde ve daha ziyade kadınlarda görülür Daha şiddetli psikotik depresyonların insidansı orta yaşa doğru gittikçe artar ve kadınlarla erkeklerdeki insidans farkı azdır Yaşlılarda depresyonlar çoğunlukla psikotik tiptedir ve çok kere fizik hastalıkla birlikte görülür Özellikle Parkinsonizm ve serebral arterioskleroz (bkz) Başlangıcı gibi durumların yanısıra depresyon görülür İlk olarak orta yaştan sonra depressifleşen hastalarda gizli neoplazi insidansının yüksek olduğunu belirten deliller vardır Bu ilişkiler sonunda nasıl açıklanırsa açıklansın, bütün yaşlı depresyon hastalarında titizce fizik muayenenin şart olduğu bellidir Bunlar, orta ve ağır şiddette depresyonların klâsik belirtileri olmakla birlikte, birçok anksiete durumlarının depressif hastalıkları gölgelediğini bilmek de önemlidir Ayrıca birçoğunda somatik şikâyetler de görülebilir (bkz Depressif Ekivalanlar) ve bir nevrasteni (bkz) teşhisine yol açabilir Dikkatli bir anamnez hiç değilse bazı depresyon semptomlarını ortaya çıkarabilir Depresyon ayrıca alkolizm, özellikle dipsomani (bkz)biçiminde de belirebilir
Son yıllarda depresyonun biokimyası artan bir ilgi toplamaya başlamıştır; ve araştırmalar çoğunlukla nispeten daha iyi belirlenebilen psikotik yahut manik-depressif depresyonlar üzerinde yoğunlaşmıştır Çeşitli endokrin bozukluklarının çok kere depresyonla ilgili olduğunu gösteren klinik gözlemler, hormon anomalilerinin araştırılmasına yol açmıştır Bugün en şiddetli depresyonlarda serum kortizol seviyelerinin yükseldiği ve depresyon iyileştiğinde bunların normale döndüğü ispatlanmıştır Oysa bu kortizol oluşumu artışının etyolojik bakımdan önemli olup olmadığı, yahut yalnızca emosyonel uyarıma karşı spesifik olmayan bir tepki mi olduğu hususu henüz belli değildir: ikincisi daha muhtemeldir, çünkü tipik endojen depresyonlar adrenalektomiden sonra da görülebilir ve terapötik steroid Uygulaması depresyondan ziyade öfori durumunu etkiler
Depresyonda serebral amin ****bolizması anomalileriyle ilgili raporların gerçek aşamalara yol açması daha muhtemeldir Şiddetli depresyonun, hipotalamus ve beyin sapında lokal amin konsantrasyonlarındaki tükenmeyle ilgili olduğu ispatlanmıştır ve bunun dolaylı yahut dolaysız olarak ruhsal durum değişimlerine yol açtığına işaret eden birçok bulgu mevcuttur Bir Rauwolfia alkaloidi olan reserpin beyin sapı aminlerinde benzer bir tükenme yaratmaktadır ve depresyonu presipite etme özelliğiyle tanınır Oysa her iki antidepresan ilaç grubu trisiklik grup ve monoamin oksidaz inhibitörleri kokain, amfetaminler ve elektrokonvülsif terapi, bu lokal amin konsantrasyonlarını arttırıcı etki göstermektedirler Son zamanlarda, intihar ederek ölenlerdeki beyin sapı amin konsantrasyonlarının, başka nedenlerle ani ölenlere kıyasla, daha düşük olduğu ileri sürülmüştür Hangi amin grubunun, yani katekolaminlerin (noradrenalin ve dopamin) mi, yoksa indolaminlerin (5-hiroksi-triptamin) mi daha önemli olduğu henüz belli değildir ve depresyona yatkın bir deney hayvanı bulunamaması, ayrıca insandaki beyin sapında deney yapmanın anatomik ve ahlaksal açıdan imkansız olması dolayısıyla, araştırma yapılamamaktadır; ama görünüşe bakılırsa, sonunda ruhsal durumun kimyasal temelini anlamaya yaklaşılmaktadır, endojen depresyonlarda (ayrıca manik hastalıklarda) da anormal yükseklikte intrasellüler sodium seviyeleri görüldüğünü ve bunların iyileşmeyle birlikte normale döndüğünü belirten raporlar da vardır Bu elektrolit anomalileriyle yukarıda anlatılan amin bozuklukları arasında bir ilişki varsa, bunun ne gibi bir ilişki olduğu belli değildir, ama manik depressif hastalığın tedavisinde lityum tuzlarının etkinliği, bu elektrolit bozukluklarının, yalnızca mineral-kortikoid artışının sekonder bir sonucu değil, aynı zamanda etyolojik bakımdan da önemli olduğuna işaret etmektedir
Depresyon, fizikokimyasal terimlerle olduğu kadar psikolojik terimlerle de «anlaşılabilir» yahut «açıklanabilir» Gerçekten de, bu iki yaklaşım birbirini tamamlar En yaygın benimsenen psikolojik açıklama, klasik bir Freudiyen görüş olan, depresyonun daha önce dışa yönelen saldırganlık impuls'larının içe doğru yönelmesi sonucunda oluştuğu görüşüdür Depresyonun klinik belirtilerini tanıyan birisinin, depresyonla düşmanlık duyguları arasındaki yakın ilişki dikkatini çekecektir; ayrıca depresyonla dışa yönelen saldırganlık davranışının, birbirlerinin alternatifi olduğuna dair bazı epidemiyolojik deliller vardır Oysa bugün bazı psikoterapistler, depressif hastalardaki saldırganlık duygularını yalnızca depresyona sekonder bir reaksiyon olarak görmekte ve ruhsal değişimi presipite edici başlıca faktörün hastanın kendine duyduğu saygıyı kaybetmesi olduğunu kabul etmektedirler
Etkin antidepresan ilaçların bulunmasıyla, özellikle genel tababette depresyon tedavisi bir değişime uğramıştır Bunların en önemlisi trisiklik antidepresanlar (bkz j grubudur; bu gruptaki en yaygın kullanılan bileşikler amitriptilin ve imipramindir Bütün bu ilaçların karakteristiği, düzenli olarak yeterli dozajda en az iki hafta süreyle uygulanmadan önce antidepresan etkilerini göstermemeleridir Sonuç olarak, hastanın ilaca cevap verip vermediğine karar verebilmek için en az üç, tercihen dört haftalık tedavi gerekmektedir Bu ilaçlar ayrıca dozaja bağımlı oiarak atropin etkisine benzer belirgin etkiler göstermektedirler (ağız kurumasına, konstipasyona, terlemede artışa, vs Yol açarlar) Bu yan etkileri asgariye düşürmek için düşük dozda (günde üç kere 25 mg) amitriptilin veya imipramin tedavisine başlamak, bir hafta sonra bu dozu arttırmak ve hazan depresyon cevap vermediği ve yan etki sorunlarıyla k arşılaşılmadığı takdirde günde 200 mg'a çıkarmak âdettir Hekim bu ilaçları verirken, hastaya uzun bir tedavi süresinden önce kendisini daha iyi hissetmeyeceğini ve şikâyet edeceği yan etkilerin zamanla azalacağını belirtmelidir
Bu trisiklik ilaçlar nörotik depresyonlardan çok psikotik depresyonlarda etkindir; ama bu ilaçlar nörotik depresyonlarda bile yararlı olmaktadır Aslında her iki tip depresyonda da, ilk başvurulacak tedavi budur Antidepresan grubundaki bileşikler arasında çok az fark vardır; ancak, özellikle ajite depresyonlarda amitriptilin, imipramin'den biraz daha fazla etkin olabilir Depresyonun yanısıra sık sık anksiete görüldüğü için, depresyona cevap alınıncaya kadar günde üçer kere 10 mg klordiazepoksid, veya 5 mg diazepam tavsiye edilmelidir, fakat şiddetli ajitasyon mevcutsa, bir fenotiazin (örneğin, günde 3 kere 100 mg tioridazin) tercih edilir Depresyona cevap alındığı takdirde, trisiklik ilaç tedavisi, muhtemelen azaltılan dozlarda iki üç ay süreyle, sürdürüldükten sonra kesilmelidir Çok kere, nüksetmeleri önlemek için, uygulama yıllarca sürdürülür, ama bunun başarılı olduğu vakalara, ender rastlanmaktadır Diğer antidepresan grubu olan MAO inhibitörlerinin durumu daha da belirsizdir Kontrollü birçok denemelerde bunların az yarar sağladığı ortaya çıkmıştır Başka araştırmacılar ise MAO inhibitörlerinin, trisiklik grup kadar etkin olduğunu ileri sürmüşlerdir Bu bileşiklerin çok muhtemelen nörotik depresyonlarda, özellikle belirgin fobik anksiete vakalarında etkinlik gösterecekleri konusunda şimdiye kadar fikir birliğine varılmıştır Trisiklik antidepresanlar gibi, bunların da antidepresan etkileri 10-14 günlük bir gecikmeyle belirir Oysa,başka her bakımdan, öbür gruptan farklıdırlar Yan etkileri ise, imipramin ve amitriptilin gibi önemsiz ve sık görülen çeşitten olmayıp ender görülür ve potansiyel olarak ciddidir Hastanın aldığı aminlerin normal ayrışımını bloke ederek, peynir ve maya ekstreleri gibi, amin ihtiva eden besinlerin şiddetli baş ağrıları ve tehlikeli hipertansiyon krizleri yaratacakları bir duruma yol açarlar; dolayısıyla bu ilaçlarla tedavi sırasında bu tür yiyeceklerden mutlaka kaçınılmalıdır MAO inhibitörleri aynı gekilde amin grupları ihtiva eden ilaçların ayrışımına da müdahale eder; yani, adrenalin ve isoprenalin amin grubundan olduğu için, astımlı hastalara MAO inhibitörleri uygulanmazMorfin türevleri ve petidine karşı beklenmeyen ve bazan tehlikeli olan reaksiyonlara da yol açabilirler
Kısmen bu yan etkiler nedeniyle ve kısmen etkinlikleri kısıtlı olduğundan, MAO inhibitörleri trisiklik gruba kıyasla daha az kullanılmaktadır; ama trisiklik bir ilaca cevap veremeyen nörotik depresyonların tedavisinde mutlaka denenmelidirler Bu grubun en yaygın kullanılan bileşikleri izokarboksazid, fenelzin ve tranilsipromindir
Amfetaminler ve türevleri, birçok psikiyatrist tarafından olumsuz sayılmakla birlikte, nispeten hafif nörotik depresyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadırAmfetamin savunucuları, genel tababette rastlanan depresyon vakalarının psikiyatristlere ulaşan depresyon vakalarından çok farklı olduğunu ileri sürmektedirler; bu iddia şüphesiz doğrudur, ama genel pratisyenler koleji tarafından yürütülen kontrollü denemelerde de amfetamin müstahzarlarının plasebodan daha etkin olmadığı bulunmuştur Amfetaminlerin iptilâ yaratma tehlikeleri ve yaygın kullanımları dolayısıyla belki de yaşlı depressifler dışındaki hastalara uygulanmamaları gerekir; yaşlılarda, dikkatli kullanım şartıyla, yararlı oldukları görülmüştür
Etkin antidepresan ilaçların bulunmasıyla elektrokonvülsif terapi endikasyonları epeyce azalmıştır; ama bu terapi, yeterli bir trisiklik terapiye cevap vermeyen yahut daha önce kullanılan ilaçların etkisiz kaldığı psikotik depresyon hastalarının tedavisinde hâlâ önemli bir rol oynamaktadır Elektrokonvülsif terapi, stupora yaklaşan şiddetli retardasyon veya yaygın delüzyon vakalarının tedavisinde de hâla en etkin tedavidir Bazan «intractable» depresyondan mustarip hastalara değişik bir lökotomi yöntemi uygulanmaktadır Ama buna son çare olarak başvurulmalıdır, çünkü sonuçlar hem reversibl'dir, hem de önceden belirlenemez; ama bu terapinin dramatik bir etkinlik göstereceğine kuşku yoktur
Hastalık ne semptomatoloji gösterirse göstersin, hastalığın ortaya çıktığı sosyal ve psikolojik durumu mümkün olduğu kadar iyi anlamak gerekir; çünkü yerinde bir müdahaleyle durum çok kere az da olsa önemli bakımlardan değiştirilebilir Hastanın yakınları yahut işverenine durumu anlamaları ve davranışlarını buna göre değiştirmeleri için yardımcı olunabilir; sosyal kurumlar da olumsuz ev koşullan, yalnızlık, borç gibi durumlarda kolaylıklar sağlayabilirler ve hastaya önemli bir adım atması için yardım edilebilir; örneğin, daha önce cesaret gösteremediği halde alkolik kocasından ayrılması sağlanabilir, iyi ve güvenli bir destek, hiçbir vakada, depresyon tedavisinde olduğu kadar önemli değildir; çünkü hasta çok kere kendine güvenini yitirmiştir ve artık tedavi çaresi kalmadığından endişelenmektedir Hastanın kendisine verilen tabletleri kullanıp kullanmaması doktorun davranışına göre değişir Çok kere müdahale edilemeyeceğine inanılan yahut hiçbir psikoterapi biçiminin yararlı olmayacağı şiddetli endojen depresyonlarda bile, hastayı sürekli olarak iyileşeceğine ikna etmek yararlı olur Hasta o anda buna inanmayabilir, ama iyileşebileceğini işitmek onu rahatlatır Nörotik depresyonlar muhtemelen tedaviye daha yatkındır ve yorumsal psikoterapi gerektirir; bu yoldan bazan dramatik bir iyileşme kaydedilebilir Ama sırf ekonomik nedenlerle bile olsa, önce yalnızca ilaç tedavisi ve genel destekleyici tedbirlerle başlamak ve ancak bu basit tedaviler işe yaramadığı takdirde daha zaman alıcı terapilere başvurmak doğru olur Şiddetli kişilik bozukluklarından ileri gelen kronik depresyon hastalarında ne ilaçlar, ne de yorumsal psikoterapi fazla bir yarar sağlamaz, ama sabırla sürdürülen bir destek yavaş bile olsa kesin değişimler sağlar ve hasta gittikçe dünyada evrensel bir düşmanlığın hüküm sürmediğini ve hiç değilse hekim hasta ilişkisinin güvenilir ve sürekli olduğunu öğrenmeye başlar Bkz Duygu (affekt) bozuklukları
Depresyon ve manide elektrolit dağılımı
Son zamanlarda radyoaktif sodyumla yapılan çalışmalar, intrasellüler sodyumun depresyon (bkz) sırasında arttığına ve klinik iyileşme üzerine normale döndüğüne işaret etmektedir Bu etkilerin primer mi olduğu, yoksa depresyon sırasında adrenokortikal aktivitedeki değişimlerden mi ileri geldiği henüz tartışılmaktadır Manide bu seviyeler yükselir İntrasellüler sodyum düşük olduğu zaman nöron aktivitesi de deprese olur ve nöronlara aminoasit iletimi etkilenir; böylece beyindeki amin seviyeleri düşebilir
Depresyonda adrenokortikal fonksiyon
Bazı depresyon hastalarında, özellikle şiddetli endojen depresyon (bkz) Hastalarında, kortizol salgısı hafifçe artar Plazma kortizol seviyesi ve üriner kortikosteroid salgısı da artar Nekahat döneminde adrenokortikal faaliyet, ya kendiliğinden, ya da tedavi sonucunda, normale döner Adrenokortikal faaliyet artışı muhtemelen, ruhsal durum değişiminin nedenine değil, bu değişime sekonderdir Cushing sendromu özelliklerine yol açacak derecede büyük bir artış değildir, ama hafif biokimyasal değişimler yaratabilirSon zamanlarda yapılan çalışmalar deksa****zona ve insulinin harekete geçirdiği hipoglisemiye karşı pituiter- adrenal cevabın, bazı depressiflerde çok azaldığını göstermiştir, iyileşmeden sonra bu değişimler de kaybolmakta, ama bunlara Cushing sendromunda da rastlanmaktadır
Dereistik Düşünce
Dış gerçeklikler yerine kişisel gereksinme ve fantazilere yöneltilen düşünce anlamında kullanıldığında, dereistik terimi otistik (bkz) Teriminin bir alternatifidir Bleuler (bkz) (1921) ilk olarak bu terimi kullanmış ve şizofrenikierle normal kişilerde bu tür düşünceyi tanımlamıştır Daha sonraları, N Cameron (1938) şizofrenik düşünce bozukluğundaki üç tip organizasyon bozukluğu arasında, gerçeklikle ve fantaziyle ilgili fikirlerin birbirlerine etkileri veya karışımım tanımlamıştır
Bkz Kavramsal düşünce, şizofreni, düşünce, düşünme
Dermatitis Artefacta
Kişinin kendi cildinde, çok kere başkalarının anlıyamadığı yollarla, yara veya sivilce yaratması Dermatitis artefacta olumsuz bir durumdan kaçmak isteyen kişilerde görülür yahut adolesant genç kızlardaki kendine-zarar eğilimine benzer mazohistik bir fenomen olarak belirir Ciltteki kimyasal yahut fizik zararın sonuçları; doku lezyonları, cerahatli enfeksiyon veya hattâ lokal gangren olabilir
|