Tekrarlayan gebelik kayıpları

Tekrarlayan gebelik kaybı veya tıbbi literatürdeki ismiyle “Habituel abortus” veya eski Türkçe ile “Mükerrer düşükler”; gebeliğin ilk üç ayında ard arda en az üç kez ortaya çıkan ve kendiliğinden olan düşüklere verilen addır


Çiftlerin yaklaşık %2'sinde bu sorun vardır Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur


Düşük (abortus), gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur Aslında bazı aylarda kadınlar daha gebe olduklarını bile farkına varmadan, adet kanaması ile "sessiz düşük" yapabilir Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmaz


Bazen döllenme olur, fakat döllenme ürünü rahim içine yerleşmez ve sessizce, adet kanaması ile birlikte düşer Bu durum sadece gebelik testleriyle anlaşılabilir Biz buna “kimyasal gebelik” diyoruz


Tekrarlayan Düşük Sebepleri

1 Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği


2 Endokrin (hormonal) bozukluklar


3 Enfeksiyonlar


4 Kromozomal bozukluklar


5 Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)


6 Çevresel ve diğer faktörler olarak sıralayabiliriz


Her birini ayrı ayrı ele almak gerekirse;


1) Uterus (Rahim) anatomik bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği

Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4 ve 6 ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur


Tedavisi genellikle cerrahidir Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konulabilir (McDonald ve Shirodkar ameliyatları)


Uterusun yapısal bozuklukları ise myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar), rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum), çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır


Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı %10-15'tir Bu bozukluklar; ya damarlanmayı kötü yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir


Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır


2) Endokrin (hormonal) bozukluklar

En sıklıkla üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir Bunlar;


* Diyabet (Şeker hastalığı)


* Tiroid bezi hastalıkları


* Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliği” dir


Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır


Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir


Adet düzeniyle ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan “progesteron” hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir


Adet düzeni ile ilgili problemlerin nasıl oluyor da düşüğe sebep olabildiğini daha iyi anlamak için normal fizyolojiyi anlatmakta fayda bulunmaktadır


Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “Corpus luteum” veya renginden dolayı “sarı cisimcik” adı verilir Corpus luteum’un görevi, döllenme sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu üretmektir Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluşan bir gebeliğin vücut tarafından reddedilerek atılmasını engellemektir


Progesteron hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda corpus luteum’un ömrü kadar, yani 14 gün olmasına rağmen gebeliğin oluştuğu durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya devreder


Corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda “Corpus luteum yetmezliği” nden bahsedilir ve gebelik düşükle sonuçlanır


Corpus luteum yetmezliğinin tanısı rahim iç zarından alınan biopsi (Endometrial biyopsi) ile konur


Corpus luteum yetmezliğinin tedavisi ise eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasıdır Bu tedaviye genellikle gebeliğin ilk üç ayında devam edilir


3) Enfeksiyonlar

Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir


Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum bu mikroorganizmalardan en sık görülenlerdir Ne var ki bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır


4) Kromozomal bozukluklar

Tekrarlayan düşüklerde çiftlerin %5'inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuştur Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir


Anne ile babanın taşıyıcı olduğu ve hastalık oluşturmayan genetik problemleri, gebelikte aşikar hale geçerek yaşamla bağdaşmayan düşüklerle sonuçlanabilmektedir


Düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır


Düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken yararlı olmaktadır


5) Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)

1980'li yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır


Bu maddelerin etki mekanizması; plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır


Bu tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi “antikoagulan (pıhtılaşma engelleyici)” denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir


6) Çevresel ve diğer faktörler

Gebelik kaybı anne yaşıyla artmaktadır 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır 40 yaşın üzerindeki kadınlarda düşük riski %50'ye yaklaşır Kadınlar bu riskler konusunda eğitilmelidir


Kadınların işe başlamasının düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir

Bununla birlikte hastaların çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak kimyasallarla karşılaşmadıklarından emin olmak gereklidir


Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır Pasif sigara dumanının etkisi hakkında ise net bilgiler yoktur


Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir


Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların İzlemi

Düşük riski, düşük sayısı arttıkça artar Üst üste 4 düşükten sonra tekrarlama riski %50'ye kadar yükselmektedir


Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastayı ele alırken en önemli yaklaşım eğitim ve destektir


Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler


Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır


Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra laboratuar çalışmaları yapılmalıdır Bu laboratuar yükünü ve sağlık hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir


Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir


Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar


Son yıllarda ortaya atılan “Trombofili” durumunda ise plasentaya giden kan akımı oluşan küçük tıkaçlar sayesinde düşmekte ve rahim içindeki bebek kaybedilmektedir Bu durumun tespiti sonrası kanda pıhtılaşmayı önleyici bazı ilaçlar ve “metioninden fakir diyet” tavsiye edilmektedir


Tekrarlayan gebelik kayıpları ile karşılaşan aileler, bunun bir kader olmadığına inanmalıdır Bu inançla ve sabırla doktoru ile işbirliği içinde gerekli önlemler alınmalıdır Nedene yönelik tedavi sonrası, başarılı gebelik oranlarının çok yüksek olabileceği (%90) unutulmamalıdır


Yine, ultrasonografik olarak 8 gebelik haftasında kalp atımının saptanmasının düşük riski %3-5'elere düşmektedir


Jinekolog Operatör Dr Süleyman Eserdağ