Kesenek İadesi

TC
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü
Sigortalı Tescil ve Hizmet Daire Başkanlığı
Milli Müdafaa Cdno:24
BAKANLIKLAR/ANKARA

Emeklilikle ilgili görevimden ……/…/…… tarihinde ayrıldıktan sonra bugüne
kadar 5510 sayılı Kanunun 4 ncü maddesinin birinci fıkrası kapsamında ve 506 sayılı
Sosyal Sigortalar Kanununun geçici 20maddesinde belirtilen Sandıklardan birine tabi
herhangi bir işte çalışmadığımı ve halen bu gibi görevlerde bulunmadığımı,
keseneklerimin iade edileceği tarihe kadar Sosyal Güvenlik Kuruluşuna tabi göreve
girmem halinde bu durumu kurumunuza bildireceğimi,
Aksi sabit olduğu takdirde doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi beyan ederim

EMSİCNO:

TC NO;

ADI VE SOYADI

:
İMZA :
ADRES:

__________________