Şengül Şirin
|
Cevap : Depresyonda Sosyal ve Kültürel Etmenler
DEPRESYONUN FARKLI KÜLTÜRLERDEKİ FARKLI GÖRÜNÜMLERİ
Depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar genel olarak üç dönemde ele alınabilir İlk yayınlar 1960 öncesi döneme aittir Bu dönem aynı zamanda Avrupalı büyük devletlerin başta Afrika olmak üzere tüm dünyada sömürgelere sahip oldukları dönemdir Bu dönemde sömürge ülkelerine giden Avrupalı araştırmacılar sömürge toplumlarında çeşitli ruhsal bozuklukları araştırmışlardır İlk araştırmalar sonucunda sömürge halklarda alışık oldukları depresyon tablosunun çok ender olduğunu gözlemleyen Batılı araştırmacılar depresyonun varlıklı ve gelişmiş toplumlara özgü bir bozukluk olduğu, hatta bu toplumlarda da daha çok üst sosyo-ekonomik düzeyden bireylerde görüldüğü sonucuna varmışlardır (Tseng veMcDermott 1981) Ancak bu sonuçlar standardize ölçeklerden çok anektodal bilgiye dayanmaktadır Bu dönemde dünya psikiyatrisinde henüz dil birliği oluşmadığından farklı yörelerde, farklı tanı kategorileri ve farklı tanı yöntemleri kullanarak yapılan epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarını birbir¬leriyle karşılaştırmak olanaklı değildir (Tseng ve McDermott 1981)
1960 ile 1980 arasındaki ikinci dönem sömürge toplumlarının bağımsızlıklarını kazandıkları ve uluslararası arenada gelişmiş toplumlarla en azından temsili bir eşitlik kazandıkları dönemdir Bu dönemde depresyon tanısı koymak için standart tanı ölçekleri geliştirilmiş ve bunların farklı dillerde geçerlik-güvenirlik çalışmaları yapılmıştır Bu dönemde özellikle Dünya Sağlık Örgütü'nün orga¬nize ettiği çok merkezli ve çok uluslu depresyon epidemiyolojisi çalışmaları yapılmıştır (Sartorius ve ark 1983) Yine bu dönemde farklı ülkelerde çalışan psikiyatri uzmanlarıyla görüşmeler yapma ve farklı ülkelerdeki hastaları sosyo-demografik değişkenler yönünden eşleştirerek karşılaştırma türünden kültürlerarası araştırma yöntemleri geliştirilmiştir (Engelsmann 1982) Bu çalışmalar sonucunda depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakın oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduğu, ancak belirti dağılımının toplumlar arasında farklılık gösterdiği sonucuna varılmıştır (Tseng ve McDermott 1981, Katon ve ark 1982, Sartorius ve ark 1983, Westermeyer 1985) Afrika ülkelerinde bu dönemde yapılan çalışmalarda depresyon yaygınlığının arttığı görülmüştür
Prince (1968) bu artışı siyasi bağımsızlığın etkisiyle açık¬lamıştır (Tseng ve McDermott 1981, Engelsmann 1982) Belirti dağılımı araştırıldığında bazı belirtilerin tüm toplumlarda ortak olduğu, bazı belirtilerin ise farklılık gösterdiği ortaya çıkmıştır Buradan hareketle depresyonda bazı belirtilerin birincil (kültürden bağımsız), bazılarının ikincil (kültüre bağımlı) olduğu görüşü ortaya çıkmıştır (Tseng ve McDermott 1981) Kültürden bağımsız çekirdek belirtiler olan depresif duygudurum ve anhedoni tüm toplumlarda görülmektedir Buna karşılık gelişmiş-modern-Batılı toplumlarda suçluluk duyguları ve intihar düşüncelerinin, az gelişmiş-premodern-Batılı olmayan toplumlarda ise somatik yakınmaların daha fazla görüldüğü ortaya çıkmıştır (Tseng ve McDermott 1981, Leff 1981, Uluşahin ve ark 1994)
Batılı olmayan toplumlarda görülen ve depresyon eşdeğeri belirtilerle seyreden depresyon Batı ülkelerinde maskeli depresyon olarak adlandırılmaktadır Batı dışı kültürlerde tanımlanan kültüre özgü psikiyatrik tanılar olan koro, latah, amok ve susto'nun da birer depresyon eşdeğeri oldukları ileri sürülmüştür (Engelsmann 1982) Belirti örüntüsü açısından Batı kültürü ile diğer kültürleri karşılaştıran hemen tüm çalışmalar benzer sonucu vermektedir, ancak bu farklılığın gelişmişlikten mi, varlıklılıktan mı, moderniteden mi, Batılılıktan mı, yoksa Hristiyanlıktan mı kaynaklandığı belirsizdir Çünkü çoğu toplumda tüm bu özellikler içiçe geçmekte ve dönemin yazarları tüm bu özelliklere sahip olan Batı toplumlarını gelişme hiyerarşisinde diğer toplumların üzerinde görmektedirler
Suçluluk duygusunun Yahudi-Hristiyan geleneğinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür (Tseng ve McDermott 1981, Sayar 1995) Kavramın İngilizce karşılığı olan "guilt" sözcüğü altın anlamına gelen Almanca "gelt" sözcüğünden gelmekte ve bir günah karşılığı kiliseye ödenmesi gereken para cezasından köken almaktadır (Jadhav 2000) Oysa bir İslam ülkesi olan Mısır'da da depresyon hastalarında suçluluk duygusunun görüldüğü, ancak bunun öğrenim düzeyiyle bağıntılı olduğu bildirilmiştir (El-Islam 1969) Benzer biçimde suçluluk duygusunu toplumsal gelişme ile ilişkilendiren Murphy (1978), bu duygunun 16 yüzyıldan önce Batı toplumlarında da az görüldüğünü bildirmiştir (Engelsmann 1982) Tseng ve McDermott (1981) toplumları utanç yönelimli ve suçluluk duygusu yönelimli olarak hiyerarşik biçimde ikiye ayır¬mışlar, bireyin kendini denetlemesine önem veren toplumlarda suçluluk duygusunun daha fazla görüldüğünü ileri sürmüşlerdir
Bazzoui (1970) bireyin kendini denetlemesine önem verilmeyen Irak toplumunda depresyonda açık agresyon ve paranoid düşüncelerin sık görüldüğünü bulmuş, bunu içe atma (introjection) yerine yadsıma (denial) ve yansıtma (projection) düzeneklerinin fazla kullanılmasıyla açıklamıştır Psikanalitik kuramın savunma düzenekleri sınıflandırmasına göre yadsıma ve yansıtma, içe atmaya göre daha ilkel savunma düzenekleridir (Meissner 1985) Batılı olmayan kültürlerde de suçluluk duygusunun aynı sıklıkta görüldüğü, ancak içeriğinin farklı olduğu bildirilmiştir Örneğin Almanlar çocuklara ve Tanrıya karşı suçluluk duyarken, Japonlar ve Korelilerin ebeveynler, atalar ve iş arkadaşlarına karşı suçluluk duydukları gösterilmiştir (Engelsmann 1982)
Batılı olmayan toplumlarda depresyonda somatik yakınmaların daha fazla görülmesini açıklayan kuramlardan biri de Leff'in duygusal farklılaşma kuramıdır (Leff 1981) Leff, dillerin tarihsel gelişimleri içinde duyguları tanımlayan sözcüklerin belirli aşamalardan geçtiğini ileri sürmüştür:
1 Ayrımlaşmamış bedensel yaşantılar,
2 Ayrımlaşmamış bedensel ve psikolojik yaşantılar,
3 Ayrımlaşmamış psikolojik yaşantılar,
4 Ayrımlaşmış psikolojik yaşantılar
Batılı olmayan toplumların konuştuğu dillerin çoğu bu sıralamada birinci ve ikinci aşamada bulunmaktadır Bazı ilkel topluluk dillerindeki istisnalar dışında bu dillerde psikolojik yaşantıları imleyen ayrımlaşmış sözcükler yoktur ve duygular daha çok somatik metaforlarla dile getirilirler Tanaka-Matsumi ve Marsella (1976) Japonların duyguları daha çok somut doğa imgeleriyle tanımladıklarını göstermişlerdir (Tseng ve McDermott 1981) Çoğu dilde depresyon ve anksiyete kavramlarının eşanlamlısı olan sözcükler yoktur Batılı toplumların çoğunda konuşulan ve farklı duyguları tanımlayan çok sayıda sözcük içeren Hint-Avrupa dilleri ise bu anlamda gelişmiş diller olarak nitelendirilmiştir Hint-Avrupa dillerinde duyguları imleyen sözcüklerin etimolojisini araştıran Leff, bu sözcüklerin de somatik kökenlerinin olduğunu ancak giderek anlam farklılaşmasına uğradıklarını göstermiştir (Leff 1981) Örneğin; İngilizce "angina" (ağrı), "anger" (öfke) ve "anxiety" (anksiyete) sözcükleri "baskı yapmak" anlamına gelen aynı Yunanca kökten kaynaklanmaktadırlar
Leff'in çok merkezli çalışmasında Hint-Avrupa dillerinin konuşulduğu merkezlerdeki deneklerin depresyon, anksiyete ve irritabilite gibi farklı duygusal yaşantıları daha iyi ayırt ettikleri gösterilmiştir (Leff 1973) Ancak Kolombiyalıların ve ABD'li zencilerin Hint-Avrupa dilleri konuştukları halde duygusal yaşantıları ayırt etmede orta sıralarda yer almaları duyguların ayrımlaştırılmasında dilden başka etmenlerin de rol oynadığını düşündürmektedir ve Leff bunu toplumsal gelişme düzeyi olarak tanımlamıştır (Leff 1981)
Toplumsal gelişmenin alt basamaklarındaki geleneksel toplumlarda grup içi ilişkiler önceden belirlenmiş ve stereotipiktir Bu toplum¬sal ilişki ağı içerisinde duyguların dışa vurulması hoş karşılanmaz Özgürce dışa vurulamayan duyguların sembolik beden diliyle dışa vurulması somatizasyona neden olur Modernizasyon, kabile ve geniş aile bağlarında çözülmeye yol açarak bireyselleşmeyi arttırır Gelişen birey duygularını sözel olarak dışa vurmaya başlar Modern toplumda yaşantıların duygu imleyen sözcüklerle ifade edilmesi, sıkıntıların dışavurumunda somatizas-yonun yerini karşıtı olan psikolojizasyonun almasına neden olur (Leff 1981)
Marsella ise Batılı toplumlarla diğer toplumlar arasındaki farklılığı epistemik yönelim (orientation) kuramıyla açıklamıştır (Favazza 1985) Bu kurama göre iki tür epistemik yönelim vardır:
1 Nesnel epistemik yönelim: Soyut dil kullanımı, bireyselleşmiş kendilik (self), gerçekliğin sözcüklerle algılanması, denetim odağının bireyin ken¬disinde olması
2 Öznel epistemik yönelim: Metaforik dil kullanımı, bireyselleşmemiş kendilik yapısı, gerçek¬liğin imgelerle algılanması, denetim odağının bireyin dışında olması
Nesnel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarında affektif, kognitif ve somatik belirtiler birlikte görülür, izolasyon ve separasyon duygusu yaşanır Öznel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarında ise somatik belirtiler ön plandadır, kendiliğe bağlılık ve kimlik korunur
(Favazza 1985)
Görüldüğü gibi tüm bu kuramlar toplumları gelişimsel bir hiyerarşi içinde sınıflandırmakta ve Batı toplumlarının gelişimsel yönden üstün olduğu ön kabulüne dayanmaktadırlar Tüm bu kuramlar psikiyatrik bozuklukları kültürden bağımsız "gerçeklik"ler olarak görür Bir epifenomen olan kültürün ise yalnızca psikiyatrik bozuklukların farklı kültürlerdeki tanımlanma ve açıklanma biçimlerini, belirtilerini, çare arama davranışlarını ve ele alınma biçimlerini belirlediğine inanılır (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995)
Bozukluk ortaktır, ama yaşantılanması kültürden kültüre değişir Batılı olmayan toplumlar genellikle "gelişmekte olan" ülkelerde yaşamaktadırlar "Gelişmekte olan" ifadesinden de anlaşılacağı üzere bu toplumlar da gelişme ile birlikte moder¬nize olacak ve bunun sonucunda kültürel yönden Batı toplumlarına benzeyeceklerdir Böylesi determinist bir bakışla bu toplumlarda zaman içinde depresyonun somatik belirtileri azalırken, suçluluk duyguları ve intihar düşüncelerinin artması beklenmektedir Elbette ki bu bakış açısı depresyonun bu toplumlara özgü görünümlerini ve kavramsal-laştırılma biçimlerini incelemeyi ve buna yönelik tedavi ve yardım stratejileri geliştirmeyi gereksiz kılmaktadır
1980'den günümüze dek gelen üçüncü dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar farklı bir çizgi izlemeye başladı Bu dönem tüm dünyada demokrasi ve insan hakları hareketlerinin, ırkçılığa karşı mücadelenin güçlendiği, düşünce dünyasına postmodern görüşlerin egemen olduğu dönem olarak nitelendirilebilir Bu dönemde deter¬minizme olan inanç sarsılmış, yerel olan evrensel olanın yerine geçmiştir Dönemin belirleyici kavramları parçalanma, farklılık, belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir (Karp 1996) Postmodernist kültür anlayışında bireyin öznel hastalık deneyimi bir "gerçeklik" olarak görülür ve hastalık deneyimlerinin kültürler arasındaki benzerliklerine değil, farklılıklarına vurgu yapılır
Bu yaklaşım kültürden bağımsız "gerçeklik"lerin var¬lığını yadsır Bilim bile kültürden bağımsız olarak görülmez Bu anlayışa göre kültürler arasında bir hiyerarşi yoktur ve tüm kültürler eşit kabul edilir Tüm dünya için geçerli olan prototip bir depresyon tablosu yerine, her kültürde farklı depresyon tablosu/tablolarının varlığı öngörülür Depresyon tanısı konan her klinik tablo farklı bir hastalık yaşan¬tısıdır ve bu tablolar dışardan bakarak değil, ancak kültürün içerisinden çalışılarak anlaşılabilir (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995)
Batılı olmayan toplumların tıp düşüncesi incelendiğinde depresyonun bu toplumlarda neden daha çok bedensel belirtilerle seyrettiğini anlamak olanaklı olabilir Hastalıkların bedensel ve ruhsal olarak ayırt edilmesi Batı tıbbına özgüdür (Fabrega 1991, Thakker ve ark 1999)
Fransız düşünürü Descartes'ın "zihin-beden" düalitesinden kaynaklanır Depresyon psikolojik belirtilere bedensel belirtilerin eşlik ettiği bir klinik tablodur Ancak Batı kültüründe psikiyatrik bir hastalık olarak kabul edildiğinden somatik belirtiler dikkate değer bulunmaz (Thakker ve ark 1999) Buna karşılık Batılı olmayan tıp sistemlerinde ruhsal-bedensel ayrımı yoktur Hastalıklara değil, belirtilere odak yapılır Hastalığın nedenleri, patogenezi, belirtileri, tanısı, tedavisi, prognozu; tümü fiziksel, fizyolojik ve ruhsal fenomenler içerir Bunların tümü, Batı'nın zihin-beden düalitesini ortadan keserler Hiçbir hastalık diğerinden daha gerçek ya da daha özgün değildir Psikiyatrik hastalıklar da fiziksel ve fizyolojik fenomenler içerdiğinden diğer hastalıklar kadar gerçek kabul edilirler (Fabrega 1991)
Günümüzün kültürel psikiyatristleri DSM ve ICD'deki depresif bozukluk tanılarının kültürler-arası geçerliliğinden kuşku duymaktadırlar Kleinman (1977), bir kültür için geliştirilen nozolo-jik bir kategorinin başka bir kültüre uygulandığında bütünlüğünü ve geçerliliğini yitirdiği görüşündedir Örneğin; Batı kültüründe anlamı olan distimik bozukluk kategorisi dünyanın büyük bölümünde sosyal sorunların medikalize edilmesi anlamına gelebilir Kleinman bu sorunu "kategori hatası" olarak adlandırmaktadır Jadhav (2000) depresyonun kültürlerarası geçerliliğine ilişkin dört sorun tanımlamıştır:
1 Kendilik (self) tanımındaki kültürlerarası çeşitlilik,
2 Farklı kültürlere özgü farklı duygu tanımlamaları,
3 Duyguları tanımlayan sözcüklere ilişkin çeviri güçlükleri,
4 Depresyonun evrensel bir biyolojik özgüllüğünün olmaması
Jadhav (2000) Batı psikiyatrik kuramının kendi kültürel kategorilerini ampirik veriler aracılığıyla nesnelleştirdiğini ve sanki evrensel doğa bilimi kategorileriymişçesine kabullendiğini, bu anlamda çağdaş psikiyatri kuramının da bir tür etnopsikiyatri olduğunu ileri sürmektedir Manson (1996) standart görüşme ölçekleri farklı dillere uyarlanırken uygulanan çeviri-geri çeviri yönteminin diğer dillerdeki duygu ifade eden pek çok sözcüğün gözden kaçırılmasına neden olduğunu düşünmektedir Tseng (1996), psikiyatrik bozuklukların duygudurum-anksiyete-somatoform-disosiyatif bozukluklar biçiminde kategorize edilmesinin birçok kültürde yapay ayrımlara neden olduğunu, bu kültürlerdeki bozuklukların genellikle bu kategorilerin bir karışımından oluştuğunu ileri sürmüştür Good (1996), DSM çok eksenli tanı sistemine hastanın durumunun kendisi ve yakınları tarafından kendi kültürlerinin bakış açısıyla değerlendirilmesini içeren altıncı bir eksen eklenmesini önermiştir Stres etkenleri kültürler arasında farklılık gösterdiğinden, stres şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılan ölçeklerin evrensel geçerliliğinin olmadığı ileri sürülmüştür (Tseng 1996)
__________________
Arkadaşlar, efendiler ve ey millet, iyi biliniz ki, Türkiye Cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, meczuplar memleketi olamaz En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır
|