Şengül Şirin
|
Sık Karşılaşılan Bel Ağrısı Nedenleri:
Sık Karşılaşılan Bel Ağrısı Nedenleri:
1) Lomber Disk Hernisi:
Akut, kronik veya nükseden bel ağrısının sık fakat iyi prognozlu bir nedenidir En sık nedeni fleksiyonda zorlanmadır
Disk buldingi (bombeleşme): Disk materyalinin normal sınırların ilerisinde bombeleşmesi ve konveksleşmesidir Anulus fibrozus normaldir Spinal stenoz oluşmadıkça veya nöral dokular etkilenmedikçe semptom vermez Disk protrüzyonu: Zayıflamış ve yırtılmış annulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doğru yer değiştirmesidir Posterior longitudinal ligament sağlamdır
Ekstrüde disk: Annulus fibrozusun tamamen yırtılması sonucu disk materyalinin yer değiştirmesidir Posterior longitudinal ligament yırtılmıştır
Sekestre disk: Yer değiştiren disk materyali serbest fragman şeklinde diskten tamamen ayrılmıştır Lomber disk hernisi genellikle L4-L5 ve L5-S1 düzeylerinde oluşur L3-4 disk herniasyonunda L4 sinir kökünü dağılımı boyunca dolayısıyla dizin orta kısmına lokalize ağrı ortaya çıkarken L4-5 disk hernisinde (L5 kökü) bacağın dış bölümünde ve birinci ile ikinci parmaklar arasında, L5-S1 disk hernisinde ayak dış yüzü ve topuğa vuran ağrı ortaya çıkar Far-lateral herniasyonlarda aynı seviyedeki foramenden çıkan sinir kökünün tutulumuna ait belirti ve bulguların görüleceği akılda tutulmalıdır Disk hernisine bağlı ağrı tutulan kök üzerindeki mekanik ya da kimyasal irritasyona bağlıdır Mekanik irritasyonda doğrudan sinir kökü üzerindeki baskıya bağlı olarak ağrı ortaya çıkarırken, kimyasal irritasyonda disk içindeki kimyasal maddeler dışarı çıkarak kök üzerinde irritasyonuna neden olur Diskin sinir kökü üzerine baskısı sonucu akut ya da kronik radikülopati ortaya çıkar Bunun dışında foraminal stenoz, faset hipertrofisi, ligamentum flavum hipertrofisi de radikülopatiye yol açabilir Tümör ve epidural apseler de akıldan çıkarılmamalıdır
Tutulan kökten yayılan şiddetli, bıçak saplanması, elektrik çarpması seklinde ağrı tipiktir Ağrı öne eğilme ile ağırlık kaldırma, öne doğru eğilerek oturma ve öksürme, aksırma gibi intradiskal basıncı arttıran pozisyonlar sırasında artar Oturmak, ayakta durmak ve yürümeye göre daha ağrılıdır Hastalar etkilenen bacağını fleksiyonda tutar ve mümkün olduğunca o bacağına az yük vermeye çalışarak antaljik yürüyüş yaparlar Duysal kayıp, kas kuvvetinde azalma veya kas atrofisi ve reflekslerde hassasiyet gibi bulgular ortaya çıkar
Düz bacak kaldırma testi, Laseque testi pozitiftir ( düz bacak kaldırma testinde sadece belde ağrı ortaya çıkması halinde test pozitif olarak kabul edilmez) El-yer mesafesi artmıştır Paravertebral spazm artmış ve valleix noktaları basmakla hassastır Popliteal çukurda siyatik çıkıntıya basınca ağrı meydana gelir Ağrı yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, ekstansiyon hareketi ile hafifler Herniasyon sinir kökünün lateralinde ise, hasta karşı tarafa doğru lateral fleksiyona geldiğinde ağrı hafifler; sinir kökünün medialinde ise aynı tarafa doğru lateral fleksiyona getirildiğinde ağrı hafifleyecektir Disk hernisi ekstrüde olduğunda, bel ağrısı azalır veya kaybolur fakat radiküler semptomlar daha belirgin hale gelir Orta hatta gelişen paramedian disk protrüzyonları belirgin bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekina sendromuna yol açabilir
Radikülopatinin saptanması için MRI, iyileşme sürecine girmemişse ve cerrahi düşünülüyorsa EMG düşünülmelidir Radyolojik bulgular ancak hastanın anamnezi, fizik muayene bulguları ve diğer tanı testleri ile uyum gösteriyorsa anlamlıdır Radyolojik olarak pozitif bulgu varlığı ağrının nedenini göstermez Radyolojik olarak büyük bir disk hernisinin geniş santral kanal nedeniyle nöral yapılara baskı yapmama olasılığı vardır ve senelerce semptom vermeden kalabilir Bu nedenle radyolojik görünümle klinik her zaman uyumlu değildir ve radyolojik yöntemlerle tanı, cerrahi endikasyon konması başarısızlıkla sonuçlanır
Disk herniasyonlu hastaların büyük çoğunluğunda prognoz iyidirve konservatif tedavi yöntemlerine iyi yanıt verirler Cerrahi bir hastalık olarak kabul edilmeyen disk herniasyonunda kesin cerrahi endikasyon kauda ekina sendromu ve ilerleyici nörolojik defisittir Kesin endikasyon bulunmayan, fakat 6-8 hafta içinde uygun konservatif tedavi ile iyileşmeyen hastalarda girişimsel tedavi yöntemleri (transforaminal steroid enjeksiyonu, dorsal root ganglion pulsed radiofrekans, nükleplasti gb) düşünülmelidir Cerrahi tedavide ise başarı önemli objektif nörolojik defisitler olduğunda daha yüksektir Uygulanan standart cerrahi girişim diskektomi ve laminektomidir Spondilolitik değişiklik varsa fasektomi ve foraminotomi, instabilite varsa füzyon gerekebilir Cerrahi girişim düşünülen her hastanın başarısız bel cerrahisi sendromuna aday olabileceği unutulmamalıdır
2) Faset Sendromu:
Faset eklemlerin dejeneratif değişikliklerinden kaynaklanan ağrı genellikle belde paravertebral bölgeye, kalçalara yayılır, lokalizedirve genellikle unilateraldir Bazen bacağa yayılarak radiküler ağrıyı taklit edebilen ağrı aktivite ile artar; istirahatle azalır; hava değişimi ile artabilir Belirgin tanı koydurucu semptom yoktur Fizik muayenede eklem kompresyonu ile lokal duyarlılık olabilir Ayakta dik durma pozisyonunda hiperekstansiyon ve rotasyonda ağrı artar Ağrılı tarafta lateral eğilme de ağrıyı arttırır Çift bacak kaldırma testi pozitiftir Faset eklemlerin irritasyonu ile oluşan hamstring spazmı düz bacak germe testinin 70 derecede pozitif olmasına yol açar Sinir disfonksiyonu yoktur Oblik direk grafiler faset artropatiyi gösterebilir
Maigne sendromu faset eklem patolojisinin özel bir tipidir Ağrı posteriör iliyak kresttedir ve bu bölgede ciltte hiperestezi oluşabilir Ağrının nedeni T12-L1 faset eklemin disfonksiyonudur
Faset enjeksiyonu ile veya maniplasyonla dramatik iyileşme ayırıcı tanıda en önemli testtir Disk herniasyonu da benzer klinik tablo oluşturabildiğinden görüntüleme yöntemleri kesin tanıda yardımcıdır Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda faset eklem blokları, faset sinire dal veren medial sinirin radyofrekans ile termokoagülasyonu sık uygulanan yöntemlerdir
3) Kombine disk ve faset dejenerasyonu: Faset eklem bulguları ile birlikte disk dejenerasyonuna bağlı olarak öne eğilme ile ve öksürme gibi intradiskal basıncı arttıran aktivitelerle de ağrı artar
4) Diskojenik ağrı:
Bel ağrısının ortaya çıkmasında intervertebral diskin rolü hala tartışmalıdır Ancak son yıllarda üzerinde durulan önemli bir kavram internal disk dejenerasyonudur Diskin içinde nukleus pulpozusta meydana gelen çatlak ve yarıkların daha sonra ilerleyerek bulging, protrüzyon ve ekstrüde herniye yol açtığı bilinmektedir Ancak bilinen ve görüntülenen kısım bulgingle başlayan süreçtir Diskin bu dejeneratif hastalığında özellikle fleksiyonda olmak üzere bel hareketleriyle, öksürme ve hapşırma gibi intradiskal basıncı arttıran aktivitelerle ağrı şiddetlenir Hikâyede asemptomatik dönemler içinde tekrarlayan bel ağrısı ve hareket kısıtlılığı vardır
5) Dar kanal (Spinal stenoz):
Spinal stenozspinal kanalın konjenital, gelişimsel veya edinsel olarak sagital çapının azalmasıdır Edinsel spinal stenozspinal kanalın çevresel olarak osteoartrit, dejeneratif disk hastalığı, osteofit formasyonu, ligamentum flavumun hipertrofiye olması, fasetlerin hipertrofisi ve dejeneratif listezis gibi nedenlerle daralması ile oluşur Ekstradural tümörve paget hastalığına da bağlı oluşabileceği akılda tutulmalıdır Edinsel spinal stenoz ilerleyicidir Spinal stenozun en sık nedeni dejeneratif eklem hastalığı olduğundan klinik sendromlar orta yaştan sonra oluşur En sık L3^ ve L4-5 seviyesinde görülür
Unilateral veya bilateral belde, kalçalar, uyluklar ve bacaklarda oluşan ağrı, uyuşma, güçsüzlük ve karıncalanma ayakta durma ve yürüme ile artar; oturma, yatma ve fleksiyon ile azalır Gece ağrısı mevcuttur Daralma santral kanalda ise kauda ekinaya ait semptomlar; lateralde ise radiküler semptomlar ortaya çıkar Spinal stenoz sonucunda alt seviyede kauda ekina, üst bölgelerde ise spinal kord baskı altında kalır Sinir köklerinin baskı altında kalması ile nörojenik klodikasyo (psödokladikasyo) gelişir Hasta bir süre yürüdükten sonra her iki alt ekstremite de bilateral olarak ağrı ortaya çıkar Ağrı dermatomal değildir
Fizik muayenede öne eğik postür "smian duruşu" ve spinal falen testi haricinde özgül test yoktur Dik duran hastadan arkaya eğilmesi ve bu pozisyonu bir veya birkaç dakika sürdürmesi istendiğinde bacakta semptomlar artar Hafifçe öne eğilme ile semptomlar hafifletilebilir Yine "stop testi" pozitiftir Bu testte hasta 5 dakikalık yürüyüş sonrası ağrıyı azaltmak için öne eğilir İnişe göre yokuş çıkmak daha kolaydır DBKT negatiftir Pozitif olduğunda disk herniasyonunun olaya eşlik ettiği düşünülür Hareket sonrası derin tendon reflekslerinde azalma saptanabilir Lomber lordoz artacağı için sırt üstü bacaklarını uzatarak yatamazlar
Rutin radyolojik tetkiklerde sıklıkla dejeneratif değişiklikler ve spondilolistezis görülür Ekstansiyonda myelelografi stenozlu alanların belirlenmesinde en doğru bilgiyi verir EMG deki tutulum periferik nöropatiyi ayırmada kullanılabilir
Tedavide konservatif tedavi yöntemleri denenir Epidural steroid enjeksiyonu veya nöroplasti etkili olabilir Yeterli olmadığı takdirde cerrahi girişim gerekir
6) intervertebral foramen kapanmasına bağlı sinir kökü basısı (lateral kanal stenozu): Yaşamın ileri dönemlerinde birçok kişide disk herniasyonu bulguları ile örtüşmeyen, siyatik tarzında bacaklara yayılan ağrılar olur Bu hastalarda bu semptomu açıklayacak birfıtıklaşmış disk saptanamaz BT de yatay lateral reses çapı 3 mm' den az ise lateral kanal stenozu söz konusudur Bu durumda tek taraflı bacak ağrısı, bel ağrısı vardır ve ağrı genellikle gece gündüz devam eder; oturmakla artar, öksürme ve hapşırma ile değişmez Ağrı yatak istirahatı ile geçmez ve hasta gece kalkıp yürümek zorunda kalabilir Bel ekstansiyonu ağrılıdır ve DBGT negatiftir Minimal nörolojik defisit saptanabilir intervertebral aralığın kapanmasının veya daralmasının başlıca nedenleri şunlardır:
■ intervertebral diskin daralması sonucu pediküllerin birbirine yaklaşması
■ Foramenlerin ventral kısmında osteofit oluşması
■ Faset eklem hipertrofileri
■ Ligamentum flavumda kalınlaşma
Klinik olarak ağrı ile birlikte belli bir sinir dermatomuna yayılan parestezi ve kas güçsüzlüğü bulunabilir Genellikle L5 kökünü etkiler Tek bacakta ağrı vardır Sinir gerilme testleri negatiftir İntradiskal basınç artışı ağrıya neden olmaz Foramenin kapanmasına yol açacağı için omurganın hiperekstansiyonu ağrıda artışa neden olur Uzun süre oturma yürüme ile ağrı artar Lateral oblik grafi ve BT, MRI tanıda yardımcıdır
7) Spondiloliztezis:
Spondilolizis pars interradikülarisde bir kemik defektini gösteren ayrışmadır Spondiloliztezis ise bir vertebranın öbürünün üzerinde kaymasıdır En sık L5-S1 de görülür Posterior veya anterior yönde olabilir Lomber bölgede her zaman öne doğrudur Anterior ve posterior longitudinal ligamanlarin aşırı gerilmesi akut ağrıya yol açabilir Aktivite ile artan, istirahatla azalan bel ağrısı vardır Sinir kökleri kompresyonuna ve nörolojik defektlere neden olabilir Kauda ekinaya yol açarak sfinkter ve seksüel disfonksiyon yapabilir Spondiloliztezisli hastada lomber lordoz artmıştır ve spinal çıkıntılar arasında düzey farkı saptanabilir (basamak belirtisi) Ekstansiyon ağrılıdır Hamstringlerdegerginlikve abdominal kaslarda gevşeklik nedeni ile hasta dizlerini hafiffleksiyonda yürümeye eğimlidir
Ağrı bele lokalizedir, ancak gluteal bölgeye ve uyluk arka yüzüne de yayılabilir Ağrı belin iki yanında ve iki bacakta birden duyulur Kök basısı varsa siyatalji şeklinde ağrı ve parestezik yakınmalara ve ileri derecede ise kanal stenozuna yol açabilir Düz bacak kaldırma testi negatiftir Hastalar dizlerini kırmadan iki bacağı birden 30 derece kadar kaldırmakta zorluk çeker ve bel ağrısı duyarlar (çift bacak kaldırma testi)
Spondiloliztezis radyolojik olarak konan bir tanıdır Oblik direkt grafilerde İskoç köpeğinin boynunda kırılma seklinde görülür
Tedavinin amacı sinir köklerine basının azaltılması, gövde kaslarının özellikle abdominal kasların güçlendirilerek omurga stabiletisinin
sağlanması, lomber lordozun azaltılması ve postürün düzeltilmesidir, 1 ve 2 derece liztezisde ve yaşlılarda konservatif tedavi verilir Uygun konservatif tedaviye rağmen semptomlar iyileşmiyorsa veya %50'nin üzerinde kayma varsa cerrahi girişim gerekebilir Cerrahi olarak segmental füzyon, nörolojik defisit varsa laminektomi yapılır
8) Bel kaslarının zorlanması (Back Strain):
Daha önce egzersiz yapmamış insanlarda ani
olarak kasların zorlanması, ya da aşırı yük altına
girme, uzun süreli spor ya da egzersizler ya da
doğrudan travma ile bel kaslarında inflamatuar
değişiklikler ortaya çıkabilir Böyle hastalarda ağrı, hareket kısıtlılığı, kas spazmı, tutulan kaslarda bölgesel hassasiyet vardır Bazı hastalarda tutulan kas gruplarına göre ağrı kalça veya alt ekstremiteye yayılarak radiküler bulguları taklit eden semptomlar verebilir Yine de ağrı daha çok bel bölgesi ile sınırlıdır Hastalarda nörolojik bulgu saptanmaz Myojenik ağrıda tanı klinik değerlendirme ile konur Spesifik kaslarda özel tetik noktalar hem lokal hem de yansıyan ağrıya neden olurlar Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin tanıyı doğrulamada önemli yeri yoktur
Gluteus maksimus sendromu: Tetik noktalar kalçalardır Ağrı belde, kalçada ve uyluğun üst arka bölümünde hissedilir Piriformis sendromu: Ağrı kas ağrısı ya da damar ve sinirlerin sıkışmasına bağlı olarak ortaya çıkar Ağrı sakroiliak ekleme, kalçanın proksimal üçte ikisine yayılır
Iliopsoas sendromu: Psoas major kasından kaynaklanan ağrı aynı tarafta torasik bölgeden sakroiliak bölgeye kadar yayılır Bazen de kalçalara kadar iner Iliak bölgeden kaynaklanan ağrı ise bacağın ön kısmi ve kasıkta hissedilir Kalçanın uyluk bölgesinde fleksiyonu iliak ve psoas major kaslarının temel işlevidir Psoas kası oturma, ayakta durma ve postürün korunmasında büyük işlev görür Aktif bacak kaldırma testinde ağrı ortaya çıkar Lateral dekübit pozisyonunda bacağın kalçadan ekstansiyonu da ağrı yaratır Kuadratus lumborum sendromu: Kuadratus lumborum bel ağrısındaki en önemli kaynaklardan birisidir Belirtiler özellikle ağırlık bindiğinde artan bel ağrısı, yatakta dönerken rahatsızlık şeklinde ortaya çıkar Öksürme ve hapşırma ile ağrı artabilir Ağrı aynı taraf kasık, uyluğun üst ön bölgesinde, posterior iliak krest ve kalçada hissedilir
Nonsteroid antiinflamatuarlar, kas gevşeticiler, sıcak ve soğuk tatbiki ve TENS yararlı olabilir Tetik noktalara lokal anestezik enjeksiyonu hem lokal hem yansıyan semptomları azaltır 9) Sakralize Transvers Proses: Transvers prosesin konjenital olarak uzun olması ve ileum ile pseudo artroz oluşturması durumunda bel ağrısı ve siyatik ağrı yapabilir Ağrı, pseudoartroz eklemin hareketi ve gövdenin lateral fleksiyonuyla oluşur Omurganın anterior-posterior hareketinde diskojenik kökenli ağrı ortaya çıkar Motor, duyu ve refleks değişiklikleri nadirdir Tanı direkgrafiler ile konur
10) Sakroiliak eklem patolojileri:
Ağrı genellikle eklemin arka yüzünden gelişir Kalçaya yayılabilir Bazen dize kadar inebilir Tanıda bölgede ağrı, eklem üzerinde hassasiyet ve aşağıda sayılan manevralarla ağrının artırılması yararlı olmaktadır Yaygın bel ve kalça ağrısının yanı sıra keskin, kaba veya sızlayıcı özellikteki ağrı kasığa, kalçaya ve uyluğa, nadiren diz arkasına yayılır Semptomlar genellikle tek taraflıdır, oturma ile artar, ayakta durma veya yürüme ile azalır Fizik muayenede klinik bulgular net değildir Gaenslen ve Faber bulgusu pozitiftir Tanı koymada en iyi yöntem spesifik enjeksiyon teknikleridir Eklem içine fluoroskopi ile yapılan bu test altın standarttır Blok sonrası ağrı ortadan kalkıyorsa tanı kesinleştirilir ve radyofrekans ile eklem sinirleri duyarsızlaştırılır
__________________
Arkadaşlar, efendiler ve ey millet, iyi biliniz ki, Türkiye Cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, meczuplar memleketi olamaz En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır
|