Epiglotun kaldırılması :

Epiglotun kaldırılması :

Epiglotun kaldırılması için iki teknik vardır
· Düz blade kullanılıyorsa, blade'in ucu ile epiglot tutulup kaldırılarak glottis görünür hale getirilir (Direkt kaldırma)
· Eğri blade ile laringoskopi yapılıyorsa, eğri blade'in ucu dil ile epiglotun yaptığı açıya (vallekulaya) doğru itilir Dil kökünün kaldırılmasıyla epiglot da kalkar ve glottis görülür (İndirekt kaldırma)

Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi :

Larinks görüş alanına geldikten sonra, (uygun seçilen ve iyice yağlanmış olan) endotrakeal tüp, içine itilir Bu bilinçli bir hareket ile yapılır ve tüp kalem gibi tutulmalıdır Tüp içeri itilir itilmez, dişler arasına air-way konmalı, laringoskop çıkartılmalı ve tüpün kafı şişirilmelidir Bütün bu işlemler boyunca, endotrakeal tüp bir elin parmakları ile emniyet altına alınmalıdır Bu işlemler bitince, tüp air-way etrafına flaster ile tesbit edilebilir Daha sonraki bağlantılar (anestezi makinası, respiratör vb) uygun kurallar içinde yapılır

Entübasyon başarısının değerlendirilmesi :

Göğsün, inspeksiyon ve oskültasyon ile muayenesi yapılmalıdır Her iki akciğerin iyi havalandırılması önemlidir Başarılı olarak entübe edilmiş trakeadaki diğer bulgular, şu şekilde sıralanabilir :
· Genellikle kesik kesik solunumu takiben ani öksürük veya refleks olarak solunum tutulması olur
· Endotrakeal tüpün makina ucundan ılık nefes hissi,
· Göğsün oskültasyonu ile solunum sesi duyulması,
· Rebreathing kesesinin rahat kullanılması, açık hava yolunu gösterir

2- Nazotrakeal Entübasyon:

Trakeaya nazal yoldan tüpün yerleştirilmesidir Nazotrakeal yoldan entübe edilecek hastanın, daha önceden burun solunumunu rahat yapıp yapmadığı araştırılır ve heriki burun deliği de muayene edilir
Nazotrakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlar şunlardır :

• • • • Oral tüp cerraha engel oluyorsa,
      • Entübasyon zorunlu,ancak laringoskop yoksa (Kör entübasyon)
      • Solunum ventilatörle sürekli devam ettirilecekse,
      • Çeneyi açmak, başı ekstansiyona getirmek mümkün olmuyorsa (Servikal spondilit, çene ankilozu),
      • Boyunda yanığa bağlı kontraktür oral entübasyona olanak vermiyorsa,
      • Kısa ve adaleli boyunlarda oral entübasyon yapılamıyorsa (nazal kör entübasyon) yapılır

Geniş eğimli, orta sertlikte bir endotrakeal tüp seçilir Tüp ince bir yağ tabakasıyla kaplanmalıdır Ayrıca, mukozanın küçülmesi ve burun pasajının daha da açılması için, topikal anestezikler kullanılır İyi yağlanmış tüp, burun tabanı boyunca kesik ucu nazal septuma bakacak şekilde, hipofarinkse doğru itilir
Kör entübasyon yapılacaksa, kulak tüpün ucuna yaklaştırılır ve solunum tipi saptanır Tüpteki solunum tübüler karakterde oluncaya kadar, tüp ilerletilir Birkaç geçişte kör entübasyon başarısız ise, glottis laringoskop ile görülmeli ve tüp kordlar arasına itilerek sokulmalıdır

3- Trakeal Stoma Yoluyla Entübasyon :

Diğer yöntemlere göre daha kolaydır Genel anestezi, adale gevşeticisi ve laringoskop olmadan uygulanır Stoma ve trakeaya lokal anestezik püskürtülmesi ve aspirasyon

yapılmalıdır
4- Bilinçli Durumda Entübasyon :

Genel anesteziyi takiben entübasyon yapılamıyorsa, emniyet yönünden bazı durumlar ortaya çıkar bu hastalarda hipofarinks, larinks ve trakeaya topikal anestezikler uygulanır Bunu, oral veya nazal yoldan entübasyon takip eder Nazal entübasyon yapılacak ise, ek olarak burun deliklerine anestezik verilir Bilinçli durumda, entübasyonun endikasyonları şu şekilde özetlenir :
· Baş ve boyun ameliyatı geçiren hastada anatomi bozulmuş ise, havayolu önemli derecede bozulmuş ise veya çene ankilozu var ise Bulgularda, hastalar hafifçe anesteziye edilir edilmez solunum obstrüksiyonuna meyillidirler ve ileri derecede hipoksi görülür
· Zehirlenme veya kafa travmalı, yarı koma halindeki hastalar sıklıkla açık hava yolu gerektirirler Fakat tüpü tolere edemeyecek kadar refleksleri aktiftir
· Boyun kırıklı ve kafa kırıklı nöroşirürji hastalarında, uzamış intestinal obstrüksiyonlu hastalarda Bu hastalar uyutulurken genellikle kusar ve aspire ederler Uyanık entübe edilmesi ve kaf ile kaçağın önlenmesi aspirasyonun fatal etkisini önler

5- Çocuklarda Entübasyon:

Çocuklarda, çoğu cerrahi girişimler, genel anestezi altında ve endotrakeal entübasyon yapılarak gerçekleştirilir Çocuklarda, entübasyon erişkinlerden daha çok hassasiyet ve dikkat gerektirir Aşağıda özetlenen şartlar gözönünde bulundurmalıdır :
Cerrahi girişimin özelliğine göre, tüp oral veya nazal olarak uygulanabilir Bununla birlikte, infantlarda nazotrakeal entübasyon uygulanması, erişkinden daha zordur

Larinks anatomisi : Dil, nfantlarda daha geniş, erişkinlerde nispeten daha küçüktür Larinks, infantlarda daha yukarıda, erişkinlerde ise daha aşağıda yer alır Epiglot, infantta "U" şeklinde kısa, sert dil köküne yakın ve daha horizantaldir, erişkinlerde ise geniş-Fleksibi ve daha diktir Hiyoid ve tiroid kıkırdaklar, infantta oldukça yakın, erişkinde ise ayrıdır Glottisin infantlarda yarısı erişkinlerde ise 1/4'ü kıkırdaktır Aritenoid, infantta aşağı meyilli, vokal kordlar konkavdır, erişkinde ise, aritenoid horizontal ve vokal kordlar konkavdır, erişkimde ise, aritenoid horizontal ve vokal kordlar da horizontaldir Krikoid, infantlarda huni görünümü yapar, erişkinlerde vertikaldır


Endotrakeal entübasyon yaparken kordların görülmesi aşağıdaki şekilde yapılır: Baş nötral pozisyondadır "L" laringoskopu sağ tarafa yakın, handle sağ omuzu gösterecek şekilde ağıza girilir Blade ğıza ilerlerken ve dik plana geçerken, handle orta hatta döndürülür Epiglot görülünce, blade'in ucu ile kaldırılır Bunun, yeni doğanda yapılması güç olabilir Blade, post krikoid sahaya geçebilir, yani özofagusa girebilir Bu durumda, aritenoidler görülünceye kadar blade geri çekilir ve ucunun kaldırılması genellikle kordları açığa çıkarır Uygun endotrakeal tüp seçimi daha önce tartışılan şekilde yapılmalıdır

ENTÜBASYONDA TEKNİK ZORLUKLAR

Bu, esas olarak hastalar arasındaki fizik farklılıklara bağlıdır Kısa, kalın boyunlu hastalar teknik güçlük gösterirler Çünkü, ağızdan trakeaya olan pasaj kolayca düzleştirilemez Düz blade'li laringoskop kullanılması tavsiye edilmez Bu durumlarda Macintosh eğri blade'i ve variasyonlarının kullanılması, fayda sağlar Dişlerin zedelenmemesi için, dikkat edilmelidir Üst orta kesici dişler, laringoskop ile temas eğilimindedirler Uygun teknikte, laringoskop handle'ı boyunca uygulanan kaldırma kuvveti gerekir Destek yapma eğiliminden kaçınılmalıdır Üst dişler etrafına bir flaster parçası yerleştirilerek dikkat edilmesi sağlanıp, çentiklenme minimale indirilebilir

Tablo- : Zor Entübasyona Yol Açan Durumlar
· Tümörler

o Kistik higroma
o Hemanjiyom
o Hematom

· İnfeksiyon

o Submandibüler apse
o Peritonsiller apse
o Epiglottitis

· Konjenital Anomaliler

o Pierre Robin sendromu
o Tracher Collins' sendromu
o Laringeal atrezi
o Goldenhar sendromu
o Kraniofasiyal dizostozis

· Yabancı Cisim
· Travma

o Laringeal fraktür
o Mandibular veya maksiler fraktür
o İnhalasyon yanığı
o Servikal vertebra yaralanması

· Obezite
· Boyun Ekstansiyonunda Kısıtlılık

o Romatoid artrit
o Ankilozan spondilit
o Halo traksiyon

· Anatomik Variasyonlar

o Mikrognati
o Prognatizm
o Büyük dil
o Uzun yüksek kubbeli damak ve uzun dar ağız
o Kısa boyun
o Üst dişlerin önde oluşu


Çene ankilozu veya masseter spazmı açık bir sorundur Hastanın ağzını açmak ve çeneyi düz laringoskop blade'lerinin girebileceği yeterlilikte açabilmek zordur Eğri blade, genellikle kullanılabilir Nazotrakeal yol ve kör olarak yapılan entübasyon bazen en iyi çözüm yoludur Entübasyon alışılmışın dışında zor ise, bilinçli kör entübasyon veya trakeostomiye baş vurulur
Zor entübasyona yol açan bazı durumlar, Tablo- : de özetlenmiştir

ENTÜBASYONUN ENDİKASYONLARI

• • • • Baş ve boyun ameliyatlarında Hava yolu sağlanmasının emniyetini arttırmak, anestezi makinasını ve anestezisti cerrahın çalışma sahasının dışında bulundurmak için
      • Tonsillektomi dahil ağız içinde yapılacak ameliyatlarda
      • İntestinal distansiyonlular ve kısa süre önce yemek yiyenlerde,
      • Karın içi ameliyatlarda, (Adele gevşeticileri ve yapay solunum gerekir)
      • İntra torasik cerrahide: Pnömotoraks sorunu önemlidir, havalandırma en emin entübasyon yapılarak sağlanabilir
      • Fizyolojiği bozan ameliyat pozisyonlarında: Lateral, pron vs
      • Uzun sürecek ameliyatlarda
      • Adele gevşeticisi kullanılacak vakalarda
      • Kusma ve regürjitasyon olasılığı olan hastaların ameliyatında
      • Büyük venlerin açılması, hava enbolisi olasılığı olanlarda
      • Komplike anestezi teknikleri kullanılacaksa (Hipotermi, hipotansif anestezi)
      • Pediatrik cerrahi sırasında
      • Cerrahi dışı nedenlerle:
        • Kardiyopulmoner resüsitasyon,
        • Ağır asfiksi neonatorom,
        • Ağır laringeal obstrüksiyon,
        • Akciğerlerinde eksudası, atelektazisi olan hastalarda,
        • IPPV - yapay solunum gerektiren hastalarda,

ENTÜBASYONUN AVANTAJLARI

• • • • Endotrakeal entübasyon serbest, tıkanmayan bir havayolu sağlar,
      • Solunum için gereken gücü azaltır
      • Anatomik ölü mesafeyi azaltır, (Ağız, burun ve farinksin hacmi 60-75 ml'dir Bu miktar azalır, 25 ml olur)
      • Mide ve barsaklar şişirilmeden, asiste veya kontrollü solunum yaptırabilir
      • Sekresyon, kan, doku ve kusmuğun aspirasyonu önlenir
      • Resüsitasyonu hızlandırır ve başarısını arttırır
      • Akciğerleri aspire etme olanağı sağlar
      • Baş ve boyun cerrahisinde, anestezistin ve anestezi makinasının cerrahi sahadan uzaklaşmasını sağlar

ENTÜBASYONUN DEZAVANTAJLARI

Endotrakeal entübasyonda karşılaşılan güçlükler, sağlanan avantajlar yanında önemli değildir Dezavantajların pek çoğu mekaniktir Birçoğunun dezavantaj olup olmadığı tartışmalı olsa da, aşağıda sıralananlar dezavantaj olarak sayılabilir :

• • • • İşlem, teknik deneyim gerektirir
      • Solunum anatomi ve fizyolojisini tam olarak bilmeyi gerektirir
      • Cerrahinin gerektirdiğinden daha fazla anestezi gerektirebilir
      • İndüksiyon daha uzundur,
      • Endotrakeal tüp kink yapabilir,
      • Tampon zayıf, kaf iyi şişmemişse kaçak yapabilir,
      • Bazen aritmiler gelişebilir,
      • Travmatik komplikasyonlar olabilir,
      • Yüzeysel anestezi altında entübasyon yapılmışsa öksürük, nefes tutma veya bronkospazmı provoke edebilir

ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI

Yetenek ve deneyim ile komplikasyon olasılığı en aza iner Entübasyon komplikasyonlarının çoğu, travmaya bağlı olarak oluşurlar Komplikasyonlar sıralanacak olursa:
a) Entübasyon sırasında
b) Entübasyon tüpü'ne bağlı
c) Nazotrakeal entübasyona bağlı
d) Ekstübasyon sırasında
e) Ektübasyon sonrasında
a) Entübasyon Sırasında Görülen Komplikasyonlar:

• • • • Travma (Servikal spinal kolumna, Göz, burun, dişler, dudak, dil, larinks, trakea)
      • Aspirasyon (Kan, diş, laringoskop ampulü, mide içeriği, protez)
      • Özofagus entübasyonu
      • Refleksler
        • Sempatik (Hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal iskemi)
        • Vagal (Hipotansiyon, bradikardi, kardiyak arrest, laringospazm, bronkospazm)

b) Entübasyon Tüpüne Bağlı Gelişen Komplikasyonlar:

� Bronkospazm,
� Trakeomalazi
� Trakeal perforasyon (Kaf ve tübün ucu ile)
� Sekresyon birikimi
� Entübasyon tübü obstrüksiyonu (sekresyon, king, ısırma)
� Komşu dokulara travma (hasta hareketinin yolaçtığı)
� Tüb lümeninin daralması (kaf basıncına bağlı)
� Kaf rüptürü

c) Nazotrakeal Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar :
� Burun kanaması
� Basınç nekrozu
� Maksiller sinüzit
� Bakteriyemi
d) Ekstübasyon Sırasında Görülen Komplikasyonlar:

� Glottis travması (Kafın boşalmamasına bağlı)
� Sekresyon aspirasyonu (supraendotrakeal kaf sekresyonu)
� Laringospazm
� Respiratuvar obstrüksiyon (erken gelişen ödeme bağlı)

d) Ekstübasyon Sonrasında Görülen Komplikasyonlar:

� Boğaz ağrısı, Disfazi
� Ses kısıklığı (Afoni)
� Vokal kord paralizisi
� Ülserasyon, İnflamasyon, infeksiyon, ödem
� Larinks granülomu, polip
� Trakeal stenoz
� Sinüzit
� Kas ağrıları (Depolarizan kas gevşeticilere bağlı)

Fizyolojik komplikasyonlar : Geçici olmasına karşın, entübasyon sırasında önemli derecede kan basıncı artışları gözlenebilir Bu, genellikle epiglotun laringoskopla manipülasyonu sırasındadır Sistolik arteriyel kan basıncı, ortalama 45 mmHg yükselebilir Bu durum, sıklıkla nabız artması ile birliktedir Sıklıkla, sinüzal taşikardi ve hatta ventriküler taşikardi görülebilir Kan basıncı yükselmesi anesteziyi derinleştirerek veya hipervertilasyon ile en aza indirilebilir Ayrıca, topikal anestezinin hız ve ritm değişikliklerini en aza indirdiği gösterilmiştir

Anestezinin yüzeysel olduğu safhalarda, respiratuar inhibisyon veya refleks olarak solunum tutulması olur Tüp trakea içinde iken, laringeal adalelerin spazmı olabilir Bu, yüzeysel anestezi sırasında sıktır

Endobronşiyal entübasyon : Sağ ana bronş sola göre daha geniş ve trakeadan daha dar açı yaparak ayrıldığı için, kullanılacak uzun bir tüp ileri itilecek olursa büyük olasılıkla sağ ana bronşa girer Sağ endopronşial entübasyon, obstrüksiyona, atelektaziye veya sol akciğerin kollapsına neden olabilir
Bu komplikasyona engel olmak için, endotrakeal tüp boyu iyi seçilmeli ve fazla ileri itilmemelidir Entübasyondan sonra, mutlaka her iki akciğerin solunuma katılıp katılmadığı oskültasyonla saptanmalıdır

Özofagusun entübasyonu : Göğüs kafesinin hareketlerinin ve epigastriumun gözlenip dinlenmesi ile, bu komplikasyon mümkün oldukça çabuk saptanmalı, tüp çıkartılıp hasta havalandırılmalıdır

Laringeal veya subglottik ödem: Mekanik travmaya bağlı olarak, özellikle çocuklarda olmak üzere, ekstübasyonu takip eden bir hafta içinde, solunum obstrüksiyonu bulguları belirebilir Bu durum, vokal kordların hemen altında, areolar doku içerisinde transuda oluşumundan ileri gelir Bu, entübasyon sırasında oluşabilen hafif travma zemininde akut inflamasyon oluşmasına bağlıdır İnfant ve çocuklarda, mukozanın önemsenmiyecek ödemi, larinksin genişliğini oldukça azaltır Krup, öksürük, ses kısıklığı, ekspiratuar stridor ve hatta şişik arttıkça, solunum obstrüksiyonu bulguları (dispne, takipne, taşikardi ve suprasternal retraksiyon) gelişir Tedavi şunları içerir :
· Soğuk, nemli ve O2 ile zenginleştirilmiş hava
· Dexamenthasone (4-8 mgİV)
· Diphenhydramine (Benadryl) 25-50 mg İV
· Hidrasyon, antibiyotik ve hafif hipotermi (35)
· Bütün bunlara cevap yok ve hipoksi varsa trakeotomi açılır

Entübasyon sonrası boğaz ağrısı : Endotrakeal Entübasyonun en yaygın komp-likasyonudur % 20 ile % 100 arasında değişen sıklıkta ve daha çok kadınlarda görülmektedir Ancak, entübasyon yapılmamış hastalarda da % 10 sıklıkta görülebilmektedir Ana neden olarak, laringoskopi sırasındaki travma düşünülmektedir Diğer nedenler arasında, tüpün larinks ve farinks arka duvarına fazla sürtünmesi, boğaz bölgesinde yapılan cerrahi girişimler ve özofagogastrik sonda yerleştirilmesi vardır Boğaz ağrısı genellikle, tedavi gerektirmeden ve 1-2 gün içerisinde geçer

Entübasyon sonrası larinks granülomu: Endotrakeal entübasyona bağlı nadir bir komplikasyondur Lezyon, en sık olarak vokal kordların 1/3 arka kısmındadır Daha çok yetişkin erkeklerde rastlanır Boğuk ses, boğaz ağrısı, disfoni ve günlerce süren disfaji, laringeal granüloma veya ülserasyonu şüphelendirmelidir Çoğu hastalar, klinik belirti ve bulgu vermeden, endotrakeal entübasyonu günlerce tolere edebilir Fakat bazı hastalar en iyi koruyucu önlemler almasına karşın, kısa bir entübasyondan sonra, larinks granülomu gösterebilir Aşağıda sıralanan faktörler larinkste entübasyon sonrası granülom oluşmasının nedenleri arasındadır :

· Başın pozisyonu: Baş ve boyun cerrahisini takiben görülme sıklığı fazladır

· İnfeksiyon : Solunum yollarındaki infeksiyon varlığı

· Travma : Vokal kordlar entübasyon sırasında veya tüpün basıncına bağlı yaralanabilir

Entübasyon sonrası larinks granülomlarının semptomları arasında boğuk ses, boğazda dolgunluk hissi, yabancı cisim hissi ve kulağa yayılan ağrı vardır İnatçı ses kısıklığı, zor solunum mevcutsa veya boğaz ağrısı ve boğuk ses devam ederse KBB konsültasyonu istenmelidir Korunmada, travmadan sakınmalı, entübasyon direkt görülerek yapılmalı, ve adele gevşetici kullanılmalı, baş ve boyuna aşırı fleksiyon ve ekstansiyon verilmesinden kaçınılmalı ve temiz steril anestezi malzemeleri kullanılmalıdır Tedavi : Direkt laringoskopi altında granülom eksize edilmeli ve tam iyileşme oluncaya kadar vokal kordlar dinlendirilmelidir

Trakeal stenoz : Çok ciddi bir komplikasyondur, yetişkinlerde sık görülür ve uzun entübasyonlardan sonra fazladır Kafın trakeaya dokunduğu kısımda ve trakeanın fibröz yapısında görülür Stenoz, mukoza ödemi ve ülserasyon olarak başlar ve sonunda kıkırdak halka da hastalanıor Halkalar, yumuşar ve erirlerSonrada sıkar dokusu bir fibröz stenoza doğru trakeayı değiştirir Erken semptomları arasında, kuru öksürük ve balgam çıkaramama ve bunun sonucu oluşan bir pnömoni atağı vardır Semptomlar, daha sonra dispne ve solunum obstrüksiyonu bulgularına dönüşür Tedavisi : Ciddi fibröz trakeal stenoziste, cerrahi girişim gereklidir

ENTÜBASYONUN KONTRENDİKASYONLARI

• • • • Arkus Aorta Anevrizması : Trakea duvarına olan travma, anevrizma rüptürü yapabilir
      • Akut larenjit : Travma, bu durumda olayı daha da kötüleştirip ödeme sebep olabilir
      • Açık pulmoner tüberküloz : Travma, Tbc larenjite sebep olabilir

EKSTÜBASYON

Entübasyonun hasta sağlığı açısından önemi kadar, ekstübasyon dediğimiz, endotrakeal tüpün usulüne uygun olarak çıkartılması da önemlidir Genel olarak ekstübasyon yüzeyel anestezi altında yapılmalı ve spontan santral solunum olmalıdır
Ekstübasyon işleminin aşağıdaki sırayla yapılması uygundur

· Uygun anestezik derinlik olmalıdır : Bazen kısa etkili kas gevşeticilerinin küçük dozu da uygulanabilir Ekstübasyon sırasında oluşacak bucking, hipoksiye, BOS basıncı ve intraabdominal basınçta artmaya neden olur

· Supralaringeal ve faringeal bölge aspire edilmelidir Bu işlem, olanak varsa görerek yapılmalıdır
· Trakea ve bronş nazikçe aspire edilmelidir ve 1/2 dakika civarında oksijenle ventle edilmelidir
· Hastada kas gevşeticisi kullanılmış ise etkisinin geçmiş olup olmadığı araştırılır, gerekirse etki reverse edilir
· Narkotiklere bağlı solunum depresyonu varsa, reverse edilir (Naloxone 02-04 mgIV)

· Sonuç olarak, ekstübasyon, solunum kuvvetli iken ve yeterli solunumun olduğuna inanıldığında yapılmalıdır Anestezi iyice yüzeyelleşmiş iken yapılan ekstübasyonlarda bazan ciddi öksürük, laringospazm ve hatta bronkospazm görülebilir Bu durum, 60 mg süksinil kolin ve/veya aralıklı pozitif basınçla verilen oksijen ile önlenebilir

· Ekstübasyon, aspirasyon katateri tüpün içinde iken yapılmamalıdır Bu akciğerlerdeki PO 2 yi azaltır ve aspirasyonu önlemede etkin değildir

· Ekstübasyon işlemi tamamlandıktan sonra, bir süre daha oksijen vermek yararlı olur

__________________