Cevap : Ürogenital Sistem Tümörleri

**Şengül Şirin** · 05-27-2009

B MALİGN TÜMÖRLER

Böbrek adenokanseri

Yetişkin tümörlerin %3’ünü oluşturan Renal Ca böbrek maling tümörlerinin’de % 86’sını oluşturmaktadır

ABD’de yılda 30

000 yeni adenokarsinom olgusuna tanı konulmaktadır ve bu hastalıktan yılda 12

000 kişinin öldüğü hesaplanmıştır

1970’lerde incitendal böbrek tümörü %10’larda iken günümüzde bu oran %60’lara çıkmıştır

Bunun nedeni günümüzde US ve CT gibi tanı yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmasıdır

Genellikle 4 cm’den küçük ve yavaş büyüyen bu tümörlerin (0,35 cm/yıl) metastaz yapma olasılığı düşüktür

İncidantel böbrek tümörlerinin %22’si benign olarak saptanmıştır

Genellikle 40-70 yaşları arasında, en sık 60 yaşlarında görülür

Erkek / kadın oranı 3/2dir

Böbrek kanserinin insidansı siyah ve beyaz ırklar arasında farklılıklar göstermemektedir

Kuzey yarıkürede daha sık rastlanması tanı yöntemlerinin gelişmişliğine bağlanmışsa da yağ ve kolesterolden zengin beslenenlerde, obeslerde, sosyo-ekonomik düzeyi düşük insanlarda, yüksek doz radyasyona maruz kalmış kişilerde

hipretansiyonlularda ve özellikle tütün kullananlarda daha sık görülmektedir

Metal, petrol, kurşun, kadmiyum endüstrisinde çalışanlarda ve asbestoza maruz kalanlarda böbrek kanseri riskinin daha yüksek olabileceği bildirilmiştir

Konvansiyonel böbrek kanserinde VHL gen kaybı ve kromozom 3 delasyonu sık görülmekte bu durum böbrek kanserinin gelişiminde genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmüş, tümör supresör genin inaktivasyonun yada mutasyonunda önemli olabileceği belirtilmitir

Böbrek kanseri Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu (serebellar hemanjioblastoma, retinal anjiom, pheochromoycytoma, böbrek kanseri ve pankreas kanseri), atnalı böbrek,kronik böbrek yetmezliği ve erişkin tip polikistik böbrekli olgularda daha sık görülmektedir

Etyoloji

Diğer kanserlerde olduğu gibi böbrek adenokanserinde de etyoloji kesin olarak bilinmemektedir

Yüzde 4’ü aileseldir(von Hippel –Lindau)

Kromozom anomalilerinden, çevre faktörlerine, beslenme şeklinden, sigara alışkanlığına, metal sanayinde çalışanlardan, asbestoz ve kadmiuma maruz kalanlara kadar birçok neden etyolojiden sorumlu tutulmaktadır

Renal hücreli kanserin sınıflandırılması

Konvensiyonel %70-80Papiller(Kromofilik) %10-15Kromofobik %3-5Toplayıcı kanal %1Oncositom %3-7

Patoloji

Genellikle yuvarlak-oval, kirli sarı renkte yer yer hemorajik, nekrotik, kistik ve kalsifik alanları yer yer yumuşak ve sert alanlar içeren pseudokapsüllü bir tümördür

Histoloji:

Böbrek adenokarsinomunu tanımlamak için hipernefroma, berrak hücreli karsinom ve alveolar karsinom gibi pek çok terim kullanılmıştır

Fakat günümüzde elektron mikroskobuyla proksimal renal tubuli epiteli ile renal hücreli kanser arasındaki ilişki gösterilmiştir

Proksimal tubuli epitelinden gelişen böbrek kanseri histopatolojik olarak şeffaf, granürler yada sarkomatoid hücrelerden oluşan ve aynı tümörde birden fazla hücre tipi içeren strüktürel olarak tubuler, papiller, kistik ve solid yapıdan oluşur

Derecelendirme (Grading)

Genellikle nükleolus ve mitoza göre değerlendirilir

G I (iyi diferansiye)in en az görüldüğü (%28), G II (orta diferansiye)’nin ikinci sıklıkta (%32) ve G III-IV (kötü diferansiye-andiferansiye)‘ün en sık görüldüğü (%40) bildirilmiştir

Metastaz: Böbrek adenokanserinde tanısı konulduğunda olguların %30-40 ında metastaz gelişmiştir

Direkt yayılım: Başlangıçta intrarenalolan tümör ekspansif olarak gelişir, periferik dokuyu iterek konturunu bozar

Aynı şekilde kaliksleri ve pelvisi iterek pelvikalisiyel deformasyona neden olur

Zamanla böbrek fibroz kapsülünü geçerek perirenal yağ dokuya, Gerota fasyasına, çevre doku ve organlara ulaşır, böbrek fikse kitle halini alır

Hematojen yayılım: Uzak metastaz venöz yolla en sık akciğer, sonra sırasıyla kemik, karaciğer, sürrenal, beyin ve diğer orbanlara yayılır

Tümör çoğu kez erken dönemde böbrek içi venalara infiltre olur

Bazı olgularda (%15-20) böbrek venalarında tümör trombüsü görülür ve tümör trombüsü vena renalise ve vena cava’ya kadar ilerleyebilir

Bazen vena cava’yı tamamen oblitere edebilir

Lenfojen yayılım: Böbreğin internal ve kapsüler lenfleri (aralarında kollateral vardır) ile perirenal dokulara ve böbrek pedikülü çevresindeki lenf bezlerine sonra parakaval, paraaortik ve iliak lenf bezlerine yayılır, juxtaregional olarak sisterna şili ve duktus torasikus yoluyla genel dolaşıma geçer ve başta akciğer olmak üzere diğer organlara metastaz yapar

Evrelendirme (TNM-2002)

Tx Primer tümör değerlendirilmeliTo Böbrekte primer tümöre ait bulgu Yok

T1 Büyüklüğü 7 cm veya daha az olan böbrek içinde sınırlı tümör

T1a 4 cm’den küçükT1b 4 cm’den büyük T2 Büyüklüğü 7 cm’den fazla olan böbrek içinde sınırlı tümör

T3a Tümör surrenal veya perinefrik dokulara kadar yayılmış fakat Gerota fasyasına ulaşmamıştır

T3b Tümör renal ven veya diyafragmanın altında olmak üzere vena cava’ya yayılmıştır

T3c Tümör diaframın üstünde vena cava’ya yayılmıştır

T4 Tümör Gerota fasyasını aşmıştır

Nx Regional lenf nodu değerlendirilemedi

No Regional lenf bezlerine metastaz yokN1 Tek regional lenf nodunda metastazN2 Birden fazla lenf bezinde metastaz Mx Uzak metastaz değerlendirilemediMo Uzak metastaz yokM1 Uzak metastaz var

Klinik Belirtiler

Böbrek tümörün başlıca kardinal semptomları hematüri (%50), lomber ağrı (%50) ve kitle (%25)’dir

Bu üç semptomun birlikte bulunma olasılığı %10-15 olup genellikle ilerlemiş hastalığın belirtisidir

Bu üç kardinal semptomun dışında Paraneoplastik Sendrom bulgularıve halsizlik, kilo kaybı, anemi, ateş ve metastazlara ait semptomlar (%30) ileri evrede görülmektedir

Fizik Muayene:

Böbreğin bimanuel muayenesi ile özellikle zayıf kişilerde lomber bölgede büyük tümörlerde kitle yada fikse böbrek palpe edilebilir

Lab Tetkikleri:

İdrar analizlerinde makroskopik yada mikroskopik hematüri, anemi, sedimentasyon yükselmesi, ayrıca olguların ~%20’sinde böbrekten salgılanan renin, eritropoetin, prostaglandin, parathormon, insülin ve çeşitli sitokinlerin salgılanması sonucu hipertansiyon(%37

5), hiperkalsemi(%5),polisitemi (%3

5),hiperglisemi, cushing send

ve non metastatik hepatik disfonksiyonu(stauffer sendromu %14) ile karakterize paraneoplastik sendrom görülebilir

Paraneoplastik sendrom bulguları prognozun kötü olduğunun işaretidir

Trombosit sayısı>450 000/mm3 prognoz kötüdür ve 5 yıllık sağ kalım %38’dir

<450 000 ise 5 yıllık sağ kalım %70’dir

Ultrasound:

Solid yada kistik böbrek tümörlerinin tanısında tanı değeri %90’dadır

Noninvaziv ve kolay olması ile ilk yapılması gereken tanı yöntemidir

DÜSG-İVP:

Böbrek konturlarında büyüme, düzensizlik yada bombeleşme, psoas gölgesinde silikleşme, pelvikalisiel deformasyon , alt kutup tümörlerinde üreterin mediale itilmesi, parankim harabiyeti sonucu fonksiyon kaybı izlenir

CT: Doku dansitesi ölçülerek tümörün, benign yada malign olup olmadığı %90 doğrulukta belirlenir

Aynı zamanda lokal yayılım (T evresi), regional lenfadenopati ve renal ven yada v

cavada tümör trombüsü, KC-dalak metastasları tanısı CT ile mümkün olmaktadır

Renkli Doppler US ve Cavagrafi:

CT’de şüpheli tümör trombüslerinde yapılmalıdır

PET: Özelikle olguların kontrolünde ve nükslerin tanısında kullanılır

Tedavi:

Cerrahi, embolisasyon, immünoterapi ve Hedefe Yönelik(antitümör-antianjiojenik) tedavilerden ibarettir

Cerrahi Tedavi:

Lokalize böbrek tümörlerinde (T1-T2-T3)Laparoskopik veya açık radikal nefrektomi yapılır

Transperitoneal yolla önce böbrek damarları ligatüre edilir, sonra böbrek gerota fasiası, pararenal yağ dokusu, üreterin bir bölümü ve üst pol tutulumunda sürrenal birlikte çıkarılır

Regional lenf metastazı olan olgularda lenf diseksiyonunun survival’a etkisi tartışmalıdır

Tek organ ve tek uzak metastazı olan olgularda (T1-3 N1 – M1) radikal nefrektomi ve metastaz ekzisyonu yapılmakta ancak birden fazla uzak metastazı olan fikse olmayan böbrek tümörlerinde (T1-3, N2-M2) radikal nefrektomi ve immunoterapi yada hedefe yönelik(antiajiojenik) tedaviler önerilmektedir

Nefron Koruyucu cerrahi tedavi:

Tek böbrek yada fonksiyone eden tek böbrekte tümör T1a(4cm≤) evresindeyse nefron koruyucu tümör cerrahi (parsiyel nefrektomi) uygulanmalıdır

Diğer böbrekte tümör görülme oranı %4-15 olarak belirlenmiştir

Bu nedenle diğer böbreğin normal olduğu olgularda da mümkün olduğunca nefron koruyucu cerrahi günümüzde uygulanmaktadır

Radyoterapi:

Böbrek kanseri radyorezistandır

Ancak palyatif amaçlı uygulanabilir

Kemoterapi: Böbrek kanserine belirgin etkili olan tek yada kombine sitostatik ajan yoktur

birçok kombine tedavi denenmişse de etkisi %5-10 oranında ve kısa sürelidir

İmmünoterapi:

Şeffaf hücreli renal ca immunoterapiye yanıt verirken granular, papiller veya sarkomatoid tip renal kanserler immunoterapiye dirençlidir

Şeffaf hücreli kanserler-de metastatik evrelerde radikal nefrektomi + interferon veya IL-2 uygulanmakta ve yaşam süresinde 16

7 aylık uzama görülmektedir

Hedefe Yönelik Tedaviler:

Küçük molekül inhibitörleri olarak adlandırılan tirozin kinaz inhibitörü bu grup ilaçlar büyüme faktör reseptörleri(VEBF-VEBFR) sinyallerini, hücre siklusu düzenleyici faktörleri ve anjiogenesisi hedef almakta ve tümör gelişimini inhibe etmektedirler

Daha ziyade imminoterapiye dirençli olgularda uygulanır

Sunitinib(sutent):

Antitümör ve antianjiyojenik aktivitesi olan çok hedefli bir tirozin kinaz inhibitörüdür

INF-Alfa ile yapılan randomize bir çalışmada proresyonsuz yaşam sunitinibile 11 ay INF_Alfa ile 5 ay bulunmuş

Sorafenib(nexavar): Sunitinibe benzer etkili bir ilaçtır

Aşı tedavisi: Tümör hücresi aşısı (Reniale) ile progresyonsuz yaşam süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır

Prognoz: 5 yıllık yaşam evre T1’de %88-100, evre T2-T3a’da %60, evre T3b’de %15-20, metastatik evrede %2-20’dir

NEFROBLASTOMA (WİLMS TÜMÖRÜ):

Embriyolojik bir tümör olan nefroblastoma en sık 1-3 yaşları arasında görülmekte olup, erişkinlerde nadiren görülür

Çocuk solid tümörlerin %8’ini oluşturur

Her yıl yaklaşık 460 yeni olgu bildirilmektedir

Olguların %5’inde bilateraldir

Wilms tümörünün ailevi ve ailevi olmayan (sporadik) formları mevcuttur

Ailevi Wilms tümörü oluşma sıklığı %1 kadar olup Wilms tümörlü olguların %15-20’sini oluşturmaktadır

Tipik olarak bilateral ve multifokal olup daha erken yaşlarda görülmektedirler

Ailevi formun otozomal dominant karaktere sahip olduğu düşünülmektedir

Wilms tümörünün hem ailevi hemde sporodik formunda 11

kromozonun kısa kolunun 13

bandında (11p13) değişiklikler tespit edilmiştir

Buradaki gen Wilms tümörünün gelişimiyle ilişkili olup WT1 olarak adlandırılmaktadır

Sporadik Wilms tümörlerinin yalnızca %5-10’unda bu gende mutasyonlar bulunmaktadır

Ailevi Wilms tümörleri özellikle ürogenital anomaliler, aniridi ve hemihipertrofi ile ilişkilidir

Nefroblastomanın orjini kesin olarak bilinmemekle birlikte genel görüş metanefrik blastemden kaynaklandığı yönündedir

Bu dokunun değişik dokulara diferansiye olma yeteneği vardır

Bu nedenle tümör de epitelyal hücrelerden başka kas, kıkırdak, kemik ve diğer mezodermal elemanlarda bulunabilir

Tümör genellikle büyük ve soliterdir

Kıvamı yumuşaktır

Kesitte yer yer hemorajik, nekroz ve kistik alanlar bulunur, psödokapsüllüdür

Histolojik olarak değişik oranlarda epitelyal, stromal, immatür mezenkimal elemanlardan oluşan miks bir yapı içerir

Wilms tümörünün %11’i anaplazi ya da sarkamatöz bulgular gösterir, bunların prognozu kötüdür

Wilms tümörü aniridi, genitoüriner anomali, mental retardasyon, psödohermofroditizm granülopati, makroglasi, umbilikal herni, hemihipertrofi gibi birçok konjentinal anomaliyle birlikte bulunabilir

Yayılım: Böbrek kanserlerinde olduğu gibi direkt, lenfatik, venöz yolla metastaz yapar

Tümör kısa zamanda süratle büyür komşu doku ve organlara yayılır

Lenfatik yolla regional lenf bezlerine, venöz yolla akciğer, karaciğer, surrenal, kemik ve beyine uzak metastazlar gelişir

Evrelendirme (National Wilms Tumor Study Group NWTS):

1

Tümör böbrek içinde, kapsül sağlam

Tümör tamamen çıkarılmış

2

Tümör böbrek sınırını aşmış

Perirenal yağ dokusuna invaze

Tümör tamamen çıkarılmış

3

Tümör komşu doku ve organlara, peritona ve regional lenf bezlerine yayılmış

Karaciğer sağlam

Tümör tamamen çıkartılamamış

4

Uzak metastazlar mevcut

5 Bilateral böbrek tümörü

Klinik Belirtileri:

Kitle; En önemli bulgu kitledir

%90 oranında palpabldır

Kitleye bağlı olarak batında asimetri vardır

Ağrı: %30 oranında karın ağrısı vardır

Hematüri: Olguların %10-25’ de görülür

Ateş: Tümördeki nekroza bağlı %10-20 oranında görülür

Gastrointestinal Şikayletler: %15 olguda bulantı, kusma, konsitipasyon görülür

Hipertansiyon: %25-60 olguda görülmekte olup, renin düzeylerinin yükselmesine bağlıdır

Varikosel: Vena spermatika internaya olan bası sonucu görülür

Tanı Yöntemleri:

Fizik Muayene: İnspeksiyonla karında asimetri; palpasyonla çoğu kez immobil kitle palpe edilir

DÜSG-İVP: Böbrek boyutlarının genişlediği, psoas gölgesinin kaybolduğu, fonksiyon var ise pelvikalisiyel deformasyon izlenir

USG - CT: Büyük ve solid kitle görülür

Komşu doku ve organlara invanziyon, regional lenf metastazları belirlenir

Uzak metastaz için akciğer grafisi, kemik sintigrafisi yapılır

Tedavi: Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapidir

Evre I ve II de nefrektomi yapılır

Diğer evrelerde nefrektomiden sonra rezidü tümör varsa postoperatif kemoterapi uygulanır

Kemoterapinin daha etkili oluşu ve radyoterapinin iskelet sistemine olumsuz etkisi nedeni ile kemoterapi tercih edilir

Aktinomisin, Vincristin ve Doksorubsin kombinasyonu kullanılır

Prognoz:
Sadece nefrektomiyle lokalize tümörlerde dahi şifa oranı %20’dir

Adjuvan radyoterapi yapıldığında %47, kemoterapi uygulananlarda bütün evrelerde %80 şifa sağlanır

Anaplastik tümörlerde 2 yıllık yaşam %54 iken anaplastik olmayanlarda %90’dır

05-27-2009	#2
Şengül Şirin	Cevap : Ürogenital Sistem Tümörleri B MALİGN TÜMÖRLER Böbrek adenokanseri Yetişkin tümörlerin %3’ünü oluşturan Renal Ca böbrek maling tümörlerinin’de % 86’sını oluşturmaktadır ABD’de yılda 30000 yeni adenokarsinom olgusuna tanı konulmaktadır ve bu hastalıktan yılda 12000 kişinin öldüğü hesaplanmıştır 1970’lerde incitendal böbrek tümörü %10’larda iken günümüzde bu oran %60’lara çıkmıştır Bunun nedeni günümüzde US ve CT gibi tanı yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmasıdır Genellikle 4 cm’den küçük ve yavaş büyüyen bu tümörlerin (0,35 cm/yıl) metastaz yapma olasılığı düşüktür İncidantel böbrek tümörlerinin %22’si benign olarak saptanmıştır Genellikle 40-70 yaşları arasında, en sık 60 yaşlarında görülür Erkek / kadın oranı 3/2dir Böbrek kanserinin insidansı siyah ve beyaz ırklar arasında farklılıklar göstermemektedir Kuzey yarıkürede daha sık rastlanması tanı yöntemlerinin gelişmişliğine bağlanmışsa da yağ ve kolesterolden zengin beslenenlerde, obeslerde, sosyo-ekonomik düzeyi düşük insanlarda, yüksek doz radyasyona maruz kalmış kişilerde hipretansiyonlularda ve özellikle tütün kullananlarda daha sık görülmektedir Metal, petrol, kurşun, kadmiyum endüstrisinde çalışanlarda ve asbestoza maruz kalanlarda böbrek kanseri riskinin daha yüksek olabileceği bildirilmiştirKonvansiyonel böbrek kanserinde VHL gen kaybı ve kromozom 3 delasyonu sık görülmekte bu durum böbrek kanserinin gelişiminde genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmüş, tümör supresör genin inaktivasyonun yada mutasyonunda önemli olabileceği belirtilmitir Böbrek kanseri Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu (serebellar hemanjioblastoma, retinal anjiom, pheochromoycytoma, böbrek kanseri ve pankreas kanseri), atnalı böbrek,kronik böbrek yetmezliği ve erişkin tip polikistik böbrekli olgularda daha sık görülmektedir Etyoloji Diğer kanserlerde olduğu gibi böbrek adenokanserinde de etyoloji kesin olarak bilinmemektedir Yüzde 4’ü aileseldir(von Hippel –Lindau) Kromozom anomalilerinden, çevre faktörlerine, beslenme şeklinden, sigara alışkanlığına, metal sanayinde çalışanlardan, asbestoz ve kadmiuma maruz kalanlara kadar birçok neden etyolojiden sorumlu tutulmaktadır Renal hücreli kanserin sınıflandırılması Konvensiyonel %70-80Papiller(Kromofilik) %10-15Kromofobik %3-5Toplayıcı kanal %1Oncositom %3-7 Patoloji Genellikle yuvarlak-oval, kirli sarı renkte yer yer hemorajik, nekrotik, kistik ve kalsifik alanları yer yer yumuşak ve sert alanlar içeren pseudokapsüllü bir tümördür Histoloji: Böbrek adenokarsinomunu tanımlamak için hipernefroma, berrak hücreli karsinom ve alveolar karsinom gibi pek çok terim kullanılmıştır Fakat günümüzde elektron mikroskobuyla proksimal renal tubuli epiteli ile renal hücreli kanser arasındaki ilişki gösterilmiştir Proksimal tubuli epitelinden gelişen böbrek kanseri histopatolojik olarak şeffaf, granürler yada sarkomatoid hücrelerden oluşan ve aynı tümörde birden fazla hücre tipi içeren strüktürel olarak tubuler, papiller, kistik ve solid yapıdan oluşur Derecelendirme (Grading) Genellikle nükleolus ve mitoza göre değerlendirilir G I (iyi diferansiye)in en az görüldüğü (%28), G II (orta diferansiye)’nin ikinci sıklıkta (%32) ve G III-IV (kötü diferansiye-andiferansiye)‘ün en sık görüldüğü (%40) bildirilmiştir Metastaz: Böbrek adenokanserinde tanısı konulduğunda olguların %30-40 ında metastaz gelişmiştir Direkt yayılım: Başlangıçta intrarenalolan tümör ekspansif olarak gelişir, periferik dokuyu iterek konturunu bozar Aynı şekilde kaliksleri ve pelvisi iterek pelvikalisiyel deformasyona neden olur Zamanla böbrek fibroz kapsülünü geçerek perirenal yağ dokuya, Gerota fasyasına, çevre doku ve organlara ulaşır, böbrek fikse kitle halini alır Hematojen yayılım: Uzak metastaz venöz yolla en sık akciğer, sonra sırasıyla kemik, karaciğer, sürrenal, beyin ve diğer orbanlara yayılır Tümör çoğu kez erken dönemde böbrek içi venalara infiltre olur Bazı olgularda (%15-20) böbrek venalarında tümör trombüsü görülür ve tümör trombüsü vena renalise ve vena cava’ya kadar ilerleyebilir Bazen vena cava’yı tamamen oblitere edebilir Lenfojen yayılım: Böbreğin internal ve kapsüler lenfleri (aralarında kollateral vardır) ile perirenal dokulara ve böbrek pedikülü çevresindeki lenf bezlerine sonra parakaval, paraaortik ve iliak lenf bezlerine yayılır, juxtaregional olarak sisterna şili ve duktus torasikus yoluyla genel dolaşıma geçer ve başta akciğer olmak üzere diğer organlara metastaz yapar Evrelendirme (TNM-2002) Tx Primer tümör değerlendirilmeliTo Böbrekte primer tümöre ait bulgu YokT1 Büyüklüğü 7 cm veya daha az olan böbrek içinde sınırlı tümörT1a 4 cm’den küçükT1b 4 cm’den büyük T2 Büyüklüğü 7 cm’den fazla olan böbrek içinde sınırlı tümörT3a Tümör surrenal veya perinefrik dokulara kadar yayılmış fakat Gerota fasyasına ulaşmamıştırT3b Tümör renal ven veya diyafragmanın altında olmak üzere vena cava’ya yayılmıştır T3c Tümör diaframın üstünde vena cava’ya yayılmıştır T4 Tümör Gerota fasyasını aşmıştır Nx Regional lenf nodu değerlendirilemediNo Regional lenf bezlerine metastaz yokN1 Tek regional lenf nodunda metastazN2 Birden fazla lenf bezinde metastaz Mx Uzak metastaz değerlendirilemediMo Uzak metastaz yokM1 Uzak metastaz var Klinik Belirtiler Böbrek tümörün başlıca kardinal semptomları hematüri (%50), lomber ağrı (%50) ve kitle (%25)’dir Bu üç semptomun birlikte bulunma olasılığı %10-15 olup genellikle ilerlemiş hastalığın belirtisidir Bu üç kardinal semptomun dışında Paraneoplastik Sendrom bulgularıve halsizlik, kilo kaybı, anemi, ateş ve metastazlara ait semptomlar (%30) ileri evrede görülmektedir Fizik Muayene: Böbreğin bimanuel muayenesi ile özellikle zayıf kişilerde lomber bölgede büyük tümörlerde kitle yada fikse böbrek palpe edilebilir Lab Tetkikleri: İdrar analizlerinde makroskopik yada mikroskopik hematüri, anemi, sedimentasyon yükselmesi, ayrıca olguların ~%20’sinde böbrekten salgılanan renin, eritropoetin, prostaglandin, parathormon, insülin ve çeşitli sitokinlerin salgılanması sonucu hipertansiyon(%375), hiperkalsemi(%5),polisitemi (%35),hiperglisemi, cushing send ve non metastatik hepatik disfonksiyonu(stauffer sendromu %14) ile karakterize paraneoplastik sendrom görülebilir Paraneoplastik sendrom bulguları prognozun kötü olduğunun işaretidir Trombosit sayısı>450 000/mm3 prognoz kötüdür ve 5 yıllık sağ kalım %38’dir <450 000 ise 5 yıllık sağ kalım %70’dir Ultrasound: Solid yada kistik böbrek tümörlerinin tanısında tanı değeri %90’dadır Noninvaziv ve kolay olması ile ilk yapılması gereken tanı yöntemidir DÜSG-İVP: Böbrek konturlarında büyüme, düzensizlik yada bombeleşme, psoas gölgesinde silikleşme, pelvikalisiel deformasyon , alt kutup tümörlerinde üreterin mediale itilmesi, parankim harabiyeti sonucu fonksiyon kaybı izlenir CT: Doku dansitesi ölçülerek tümörün, benign yada malign olup olmadığı %90 doğrulukta belirlenir Aynı zamanda lokal yayılım (T evresi), regional lenfadenopati ve renal ven yada vcavada tümör trombüsü, KC-dalak metastasları tanısı CT ile mümkün olmaktadır Renkli Doppler US ve Cavagrafi: CT’de şüpheli tümör trombüslerinde yapılmalıdır PET: Özelikle olguların kontrolünde ve nükslerin tanısında kullanılır Tedavi: Cerrahi, embolisasyon, immünoterapi ve Hedefe Yönelik(antitümör-antianjiojenik) tedavilerden ibarettir Cerrahi Tedavi: Lokalize böbrek tümörlerinde (T1-T2-T3)Laparoskopik veya açık radikal nefrektomi yapılır Transperitoneal yolla önce böbrek damarları ligatüre edilir, sonra böbrek gerota fasiası, pararenal yağ dokusu, üreterin bir bölümü ve üst pol tutulumunda sürrenal birlikte çıkarılır Regional lenf metastazı olan olgularda lenf diseksiyonunun survival’a etkisi tartışmalıdır Tek organ ve tek uzak metastazı olan olgularda (T1-3 N1 – M1) radikal nefrektomi ve metastaz ekzisyonu yapılmakta ancak birden fazla uzak metastazı olan fikse olmayan böbrek tümörlerinde (T1-3, N2-M2) radikal nefrektomi ve immunoterapi yada hedefe yönelik(antiajiojenik) tedaviler önerilmektedir Nefron Koruyucu cerrahi tedavi: Tek böbrek yada fonksiyone eden tek böbrekte tümör T1a(4cm≤) evresindeyse nefron koruyucu tümör cerrahi (parsiyel nefrektomi) uygulanmalıdır Diğer böbrekte tümör görülme oranı %4-15 olarak belirlenmiştir Bu nedenle diğer böbreğin normal olduğu olgularda da mümkün olduğunca nefron koruyucu cerrahi günümüzde uygulanmaktadır Radyoterapi: Böbrek kanseri radyorezistandır Ancak palyatif amaçlı uygulanabilir Kemoterapi: Böbrek kanserine belirgin etkili olan tek yada kombine sitostatik ajan yoktur birçok kombine tedavi denenmişse de etkisi %5-10 oranında ve kısa sürelidir İmmünoterapi: Şeffaf hücreli renal ca immunoterapiye yanıt verirken granular, papiller veya sarkomatoid tip renal kanserler immunoterapiye dirençlidir Şeffaf hücreli kanserler-de metastatik evrelerde radikal nefrektomi + interferon veya IL-2 uygulanmakta ve yaşam süresinde 167 aylık uzama görülmektedir Hedefe Yönelik Tedaviler: Küçük molekül inhibitörleri olarak adlandırılan tirozin kinaz inhibitörü bu grup ilaçlar büyüme faktör reseptörleri(VEBF-VEBFR) sinyallerini, hücre siklusu düzenleyici faktörleri ve anjiogenesisi hedef almakta ve tümör gelişimini inhibe etmektedirlerDaha ziyade imminoterapiye dirençli olgularda uygulanır Sunitinib(sutent): Antitümör ve antianjiyojenik aktivitesi olan çok hedefli bir tirozin kinaz inhibitörüdür INF-Alfa ile yapılan randomize bir çalışmada proresyonsuz yaşam sunitinibile 11 ay INF_Alfa ile 5 ay bulunmuş Sorafenib(nexavar): Sunitinibe benzer etkili bir ilaçtır Aşı tedavisi: Tümör hücresi aşısı (Reniale) ile progresyonsuz yaşam süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır Prognoz: 5 yıllık yaşam evre T1’de %88-100, evre T2-T3a’da %60, evre T3b’de %15-20, metastatik evrede %2-20’dir NEFROBLASTOMA (WİLMS TÜMÖRÜ): Embriyolojik bir tümör olan nefroblastoma en sık 1-3 yaşları arasında görülmekte olup, erişkinlerde nadiren görülür Çocuk solid tümörlerin %8’ini oluşturur Her yıl yaklaşık 460 yeni olgu bildirilmektedir Olguların %5’inde bilateraldir Wilms tümörünün ailevi ve ailevi olmayan (sporadik) formları mevcuttur Ailevi Wilms tümörü oluşma sıklığı %1 kadar olup Wilms tümörlü olguların %15-20’sini oluşturmaktadır Tipik olarak bilateral ve multifokal olup daha erken yaşlarda görülmektedirler Ailevi formun otozomal dominant karaktere sahip olduğu düşünülmektedir Wilms tümörünün hem ailevi hemde sporodik formunda 11 kromozonun kısa kolunun 13 bandında (11p13) değişiklikler tespit edilmiştir Buradaki gen Wilms tümörünün gelişimiyle ilişkili olup WT1 olarak adlandırılmaktadır Sporadik Wilms tümörlerinin yalnızca %5-10’unda bu gende mutasyonlar bulunmaktadır Ailevi Wilms tümörleri özellikle ürogenital anomaliler, aniridi ve hemihipertrofi ile ilişkilidir Nefroblastomanın orjini kesin olarak bilinmemekle birlikte genel görüş metanefrik blastemden kaynaklandığı yönündedir Bu dokunun değişik dokulara diferansiye olma yeteneği vardır Bu nedenle tümör de epitelyal hücrelerden başka kas, kıkırdak, kemik ve diğer mezodermal elemanlarda bulunabilirTümör genellikle büyük ve soliterdir Kıvamı yumuşaktır Kesitte yer yer hemorajik, nekroz ve kistik alanlar bulunur, psödokapsüllüdür Histolojik olarak değişik oranlarda epitelyal, stromal, immatür mezenkimal elemanlardan oluşan miks bir yapı içerir Wilms tümörünün %11’i anaplazi ya da sarkamatöz bulgular gösterir, bunların prognozu kötüdürWilms tümörü aniridi, genitoüriner anomali, mental retardasyon, psödohermofroditizm granülopati, makroglasi, umbilikal herni, hemihipertrofi gibi birçok konjentinal anomaliyle birlikte bulunabilir Yayılım: Böbrek kanserlerinde olduğu gibi direkt, lenfatik, venöz yolla metastaz yapar Tümör kısa zamanda süratle büyür komşu doku ve organlara yayılır Lenfatik yolla regional lenf bezlerine, venöz yolla akciğer, karaciğer, surrenal, kemik ve beyine uzak metastazlar gelişir Evrelendirme (National Wilms Tumor Study Group NWTS): 1 Tümör böbrek içinde, kapsül sağlam Tümör tamamen çıkarılmış 2 Tümör böbrek sınırını aşmış Perirenal yağ dokusuna invaze Tümör tamamen çıkarılmış3 Tümör komşu doku ve organlara, peritona ve regional lenf bezlerine yayılmış Karaciğer sağlam Tümör tamamen çıkartılamamış 4Uzak metastazlar mevcut 5 Bilateral böbrek tümörü Klinik Belirtileri: Kitle; En önemli bulgu kitledir %90 oranında palpabldır Kitleye bağlı olarak batında asimetri vardır Ağrı: %30 oranında karın ağrısı vardır Hematüri: Olguların %10-25’ de görülür Ateş: Tümördeki nekroza bağlı %10-20 oranında görülür Gastrointestinal Şikayletler: %15 olguda bulantı, kusma, konsitipasyon görülür Hipertansiyon: %25-60 olguda görülmekte olup, renin düzeylerinin yükselmesine bağlıdır Varikosel: Vena spermatika internaya olan bası sonucu görülür Tanı Yöntemleri: Fizik Muayene: İnspeksiyonla karında asimetri; palpasyonla çoğu kez immobil kitle palpe edilir DÜSG-İVP: Böbrek boyutlarının genişlediği, psoas gölgesinin kaybolduğu, fonksiyon var ise pelvikalisiyel deformasyon izlenir USG - CT: Büyük ve solid kitle görülür Komşu doku ve organlara invanziyon, regional lenf metastazları belirlenir Uzak metastaz için akciğer grafisi, kemik sintigrafisi yapılır Tedavi: Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapidirEvre I ve II de nefrektomi yapılır Diğer evrelerde nefrektomiden sonra rezidü tümör varsa postoperatif kemoterapi uygulanır Kemoterapinin daha etkili oluşu ve radyoterapinin iskelet sistemine olumsuz etkisi nedeni ile kemoterapi tercih edilir Aktinomisin, Vincristin ve Doksorubsin kombinasyonu kullanılır Prognoz: Sadece nefrektomiyle lokalize tümörlerde dahi şifa oranı %20’dir Adjuvan radyoterapi yapıldığında %47, kemoterapi uygulananlarda bütün evrelerde %80 şifa sağlanırAnaplastik tümörlerde 2 yıllık yaşam %54 iken anaplastik olmayanlarda %90’dır __________________ Arkadaşlar, efendiler ve ey millet, iyi biliniz ki, Türkiye Cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, meczuplar memleketi olamaz En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır