Cevap : Dahiliye

Antibiotik ishali antibiotiğe bağlı ishal

Günümüzde tanısal gelişmelere paralel olarak, infeksiyon hastalıklarının spektrumu oldukça genişlemiştirEskiden beri bilinen tüberküloz, kolera ve sifilis gibi bazı hastalıklar, günümüzde de varlığını hala sürdürmektedirKlinik mikrobiyolojideki gelişmeler, infeksiyon hastalıklarının daha iyi anlaşılmasına neden olmuşturDaha sonra antibiyotiklerin keşfi ile artık mikrobiyal hastalıkların sonunun geldiği sanılmış, fakat bu yanılgı uzun sürmemiştir Antibiyotikler, günümüzde bilinçsiz ve yaygın bir şekilde kullanılmaya devam edilmektedir Birçok viral üst solunum yolu infeksiyonunda, ağrı kesici ya da ateş düşürücü olarak, hiçbir bilimsel dayanağı olmadan profilaktik amaçla sıklıkla kullanılmaktadır Bu da beraberinde, antibiyotiklere direnç, yan etki insidansında artma ve mali sorunları getirmektedir Antibiyotikler hiç şüphesizki patojen mikroorganizmalara karşı en büyük silahımızdır Ama bunun yanında antibiyotiklerin, insan için birçok zararlı, istenmeyen etkileride bulunmaktadır Antibiyotikler veriliş yoluna bağlı olarak vücutta çeşitli dokulara dağılırDoğaldır ki verilen antibiyotik sadece patojen mikroorganizmaları değil, vücudun normal mikroflorasını da etkileyecektirBir denge halinde bulunan floranın bozulması çeşitli hastalıklara yol açabilcektir İnsan vücudu infeksiyona karşı spesifik ve nonspesifik direnç mekanizmalarıyla karşı koymaya çalışırNormal mikrobiyal flora bu nonspesifik direnç mekanizmalarından biridir Sağlıklı insan vücudunda, zarar vermeden denge içinde yaşayan mikroorganizma topluluklarına << Normal Mikrobiyal Flora >> denir İnsan dışkısında normal florada 400'den fazla değişik mikroorganizma vardır İntestinal mikrofloranın bilinmesi, gastrointestinal sistemden kaynaklanan veya bu sistemde gelişen, doğal patojen olmayan bakterilere bağlı infeksiyonların ampirik tedavisinde antibiyotik seçimi için faydalı olurÖnceden patojenliği kabul edilen Salmonella, Shigella gibi bakterilere bağlı infeksiyonlardan çok daha sık, florayı oluşturan, çnceden saprofit olduğu kabul edilen bakteriyel infeksiyonlara rastlanılmaktadır Normal flora doğumla birlikte oluşmaya başlarYenidoğan bir bebek normal koşullarda sterildirNormal flora mikroorganizmalarının en önemli kısmı bakterilerdirVirus, mantar ve protozoalar kalıcı floranın çok az bir kısmını oluştururlarViral flora tanımı kullanılmamaktadır Konakçı mikrobiyal florası ikiye ayrılabilir: 1- Sürekli olarak bulunan ve bozulduğunda hemen yeniden oluşan kalıcı floraKalıcı floranın, bozulan normal florayı yaniden oluştırma özelliği vardırNormal floranın kalıcı üyeleri bazı özel travma ve durumlarda infeksiyona neden olduklarından fırsatçı hastalık etkeni olarak değerlendirilmektedir2- Geçici flora; kalıcı floranın yanında çoğu hastalık oluşturmayan, bazen patojen olabilen, belirli vücut bölgelerinde, birkaç saatten birkaç haftaya değişebilen sürelerde kalan mikroorganizma topluluğudurKalıcı flora üyeleri ortadan kalktığında, geçici flora mikroorganizmaları kolonize olur, çoğalır ve hastalık yapıcı özellik kazanabilirler Fekal floranın % 96- 99'unu anaeroplar, % 1 - 4'ünü ise aerop ve fakültatif anaerop bakteriler oluşturur İnterferans, tropizm ve bakteriyosin yapımı, bir organizmanın hakim hale geçmesini engeller Örneğin geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi barsaklardaki mikroorganizma sayısını azaltır; bu da normalde nonpatojen olan mantarların ve dirençli bakterilerin oranını artırır Antibiyotik tedavisi kesildikten sonra barsaklara yeniden mikroorganizmalar yerleşir, ama bu kez metabolizması daha yavaş olan anaeroplara göre, daha hızlı çoğalan aerop Enterobactericea sayıca artar Normal mikrobiyal floranın bozulması çeşitli sorunları beraberinde getirebilirNormal floranın çeşitli nedenlerle baskılandığı durumlarda bazı mikroorganizmalar fırsatçı ve patojen olabilirler Eğer flora üyeleri bulundukları yerden vucudun bir başka yerine geçecek olursa patojen özellik kazanırlar Normal flora üyelerinin sağlıklı bir insandaki dengeli yerleşimi, deneysel olarak antibiyotiklerle bozukduğunda, patojen birçok mikroorganizma daha az infeksiyon dozunda organizmaya kolayca yerleştiği gösterilmiştir Altta yatan hastalığın etkileri ve genel düşkünlük halinin endojen mikroflorayı bozması doğaldır Ancak florayı değiştiren faktörlerin başında antibiyotik kullanımı gelmektedir Gastrointestinal sistemdeki anaeropların ortadan kaldırlması kolonizasyon direnci de denilen endojen floranın koruyucu etkisini azaltmaktadır Geçici flora üyeleri veya fırsatçı patojenler infeksiyon oluşturabilirler Antibiyotiğin kesilmesini takiben kalıcı flora üyeleri tekrar yerini alır Sonuç olarak antibiyotiğe bağlı ishalde majör etkinin, normal mikrobiyal floranın bozulması ve geçici ya da kalıcı flora üyelerinin her hangi bir baskıya maruz kalmadan kolonize olup enfeksiyona yol açmalarıdır

PSEUDOMEMBRANÖZ ENTEROKOLİT ( PE ) C difficile antibiyotiğe bağlı ishallerin % 15-25'inden sorumludurPE'in ise %99'undan C Difficile sorumludur Etyoloji:C Difficile ( CD ), gram pozitif, sporlu, zorunlu anaerop bir bakteridirToksin A ve Toksin B adlı iki toksini vardır% 25'i toksin yapmaz, bu yüzden bakterinin hastalıktan sorumlu olduğunu söyleyebilmek için sadece izolasyon yetmez, bakterinin toksijenik olduğunu göstermek gerekir

Epidemiyoloji: CD sağlıklı kişilerin barsak florasında % 0-3 oranında bulunurYenidoğanda taşıyıcılık % 15-75'dirHospitalizasyon CD kolonizasyonu için bir risk faktörüdür Mikroorganizmanın hastanede kazanılma oranı %7-30 arasında değişirCD nazokomiyal ishal etkenleri arasında önemli bir yere sahiptirÖzellikle yoğun bakımlarda CD'ye bağlı salgınlar olduğu bildirilmiştirBu salgınlar sırasında yoğun bakım ünitesi personelinin el ve dışkısından, yüseylerden CD toksini izole edildiği bildirilmiştirBarsak florasının antibiyotiklerle baskılandığı hallerde infeksiyon riski yüksektir

Patogenez-Patoloji: CD nadiren invazyon yapar, bu da bebeklerde ve nötropenik hastalarda meydana gelebilirHastalık esas olarak toksin ile meydana gelirCDTA ve CDTB olmak üzere iki toksini bulunurCDTA enterotoksin olup, majör patojenik komponenttirToksin B ise güçlü sitotoksiktirHer iki toksinde hücre membranlarına bağlanıp hemoraji, nekroz ve inflamasyona neden olurlar, bunun sonucu olarak barsak lümenine sıvı ile birlikte protein sızması olur Toksinler kolon mukozasını tahrip ederek fibrin, müsin, lökositler dahil ölü konakçı hücrelerinin birikimiyle kolon yüzeyinde sarı renkli bir tabaka ( Pseudomembran ) oluşurPseudomembranlar tüm kolonu tutabilirse de daha çok rektosigmoid bölgeyi tutarOlguların %77sinde pseudomembranların anüsten itibaren ilk 25 cm'de bulunduğu gösterilmiştirPsedomembranlar, altındaki mukozaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle kolayca kaldırılamazlarBunlar; Candida, stafilokoklar, Yersinia gibi mikroorganizmalar tarafından oluşturulabilir ve PE benzeri tablolar gelişebilir Yenidoğan bebeklerde çoğu toksijenik olan C dificile kolonizasyonuna sık rastlanır Ancak yaşamın erken dönemlerinde enterosit membranında bulunan toksin reseptörlerinin henüz tam olarak gelişmediğinden, hastalık meydana gelmez Toksijenik her suşlada hastalık gelişmemektedirBunun suşlar arasındaki farklardan, konaktaki toksin reseptör farklılığından ve immün yanıt farklılığından kaynaklanabileceği düşünülmektedir Sağlıklı kişilerin normal kolon florası CD kolonizasyonunu etkili bir şekilde engeller Ancak kolon florasını değiştiren bir nedenle, sıklıkla ekzojen kaynaklı bakteri sporları konağa yerleşirSporlar antibakteriyel ajanların etkisi altında iken vejetatif şekle dönüşmezAntimikrobiyalin seviyesi düştüğünde ve özellikle Bacteroides türlerinin sayısı azaldığında sporlar açılır ve bakteri çoğalarak toksin yapmaya başlar CD'ye bağlı ishallerde barsak florasının değişmesi çok önemli olup, florayı etkileyen her türlü etken hastalığa neden olabilmektedirHastalığın oluşumunda antibiyotiklerin veriliş yolunun veya süresinin rolü yoktur CD'ye bağlı ishal genellikle antibiyotik kesilmesinden 5-10 gün sonra ortaya çıkarBazen 8-10 haftaya kadar uzayabilir, bazen ajanın ilk dozuyla başlayabilirİnfeksiyonun gelişebilmesi için kolon mikroflorasının bozulması ve toksin üreten C difficile'in kolona yerleşerek üremesi şarttır

Klinik:

Asemptomatik taşıyıcılık: Sağlıklı yenidoğanların yarısı, erişkinlerin % 1'den azı asemptomatik taşıyıcıdır ve çevreyi komtamine ederAncak yakın zamanda antibiyotik kullanımı kolonizasyonu % 25'e kadar çıkarmaktadırSuşların toksin ürettiği halde bazı kişilerde neden asemptomatik taşıyıcılık, bazılarında da hastalık meydana geldiği açıklanamamıştır

Pseudomembransız kolit: CD'ye bağlı ishal olgularının çoğu bu tiptirHafiften orta dereceye kadar değişen ishal vardır Sistemik bulgu yoktur Sigmoidoskopi bulguları normaldir Antibakteriyelin kesilmesi ile ishal sıklıkla son bulur

Pseudomembranöz kolit: Antimikrobiyal kullanımdan sonraki 6 haftada, çoğunlukla 5-10 günde; günde 10 veya daha fazla sayıda sulu, yeşil, kötü kokulu ve kanlı diyare ile kramp tarzındaki karın ağrısı PE'in tipik özelliğidirHastalarda yüksek ateş ( 39,5 derece ), karında belirgin hassasiyet vardırDışkıda lökosit olguların %30-50'sinde görülürTanı gecikirse bu hastalarda sıklıkla toksik megakolon, perforasyon ya da şok gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir Protein kaybına bağlı gelişen hipoalbumineminin sonucu anazarkaya gidebilen ödem olabilir

Fulminan pseudomembranöz kolit: Nadir görülürHastada letarji, ateş, taşikardi, akut karın tablosu vardırToksik megakolon gelişirse dışkılama sayısı azalır veya hasta hiç dışkı yapmaz Batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri görülürKarın palpasyonunda distansiyon vardır ve aşırı duyarlıdırReboundun varlığı kolon perforasyonunun habercisidirSıvı elektrolit bozuklukları ve dehidratasyon vardırPerforasyona neden olabileceğinden sigmoidoskopi ve kolonoskopiden kaçınılmalıdır

Tanı: Laboratuar tanısında bakteri ile birlikte toksinlerin gösterilmesi gerekirDirekt boyalı preparatta PNL ile sporlu gram pozitif basillerin görülmesinin tanıya katkısı yokturBakterinin hastalıktan sorumlu olduğunu söyleyebilmek için tek başına izolasyon yeterli olmayıp, izolatın toksin ürettiği saptanmalıdır En hızlı tanı yöntemi endoskopik incelemedir; inflamasyon ve pseudomembranların gösterimesi tanı koydurucudurDışkı filtratlarındaki CDTB'nin hücre kültürlerinde sitotoksik etkisinin gösterilmesi altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, toksin A ya da B'yi veya her ikisini saptayan enzim immün testler ( EIA ) kullanılabilirDışkıda toksin A ve B'yi saptamaya yönelik DNA probları ve PCR yöntemleri geliştirilmektedir

Tedavi: Başarılı bir tedavi erken tanıya bağlıdırC difficile infeksiyonunda başlangıç tedavisi, hastalığa yol açan antibiyotik tedavisinin kesilmesi ya da antibiyotik tedavisinin yeniden düzenlenmesine ve sıvı elektrolit kayıplarının yerine konmasına dayanırHastaların yaklaşık %25'i bu tedaviye birkaç gün içinde yanıt verirYanıt alınmaz ise özgül antibiyotiklerle tedavi uygulanmalıdırAntiperistaltik ilaçların kullanımı kontrendikedir Destek tedavisine rağmen hastanın durumu düzelmiyorsa antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdırBu amaçla en sık kullanılan ilaçlar metronidazol ve vankomisindirMetronidazol genellikle CD'ye etkili olduğundan, akut kolit tedavisinde ilk seçilecek ilaçtırGünde üç kez 500 mg dozda kullanılmalıdırYedi-on günlük tedavi çoğu kez yeterlidirAncak, bazı CD suşlarının metronidazole dirençli olduğu unutulmamalıdırÖzetle hafif ve orta dereceli olgularda metronidazol, ağır olgularda ise vankomisin tercih edilmelidirVankomisinin oral olarak günde dört kez 125 mg verilmesi yeterli tedavi etkinliği sağlamaktadırBu doz, nefrotoksisite riskini de en az düzeye indirmektedirOral vankomisinin günlük total 500 mg ile 2 gr'lık iki farklı dozunun tedavi başarısı aynı bulunmuşturTedaviye başlandıktan sonra abdominal ağrının kesilme süresi 2,5 gün, ishalin kesilme süresi ise 4,1 gündürVerilen tedaviye 7 gün içinde % 90 oranında yanıt alınırHastalığın nüks etme oranı % 20 kadardırToplam 10 günlük tedavi çoğu zaman yeterlidir Teikoplanin, PE için vankomisin kadar etkilidirOn gün, günde iki kez 100 mg'lık tabletlerinin oral yolda alınması yeterlidir Diğer bir tedavi yöntemi de kolestiramin kullanımıdırKolestiramin, CD toksinlerini barsak lümeninde bağlayarak etki gösterirHafif orta şiddetteki olgularda kullanılabilir Tedavide antibiyotik dışında da bir takım maddeler denenmiştirBunlardan birisi olan laktobasil preparatları, oral veya lavman yoluyla verilebilir Saccharomyces boulardii, patojenik olmayan bir mayadırOral yoldan kapsül içinde çok sayıda alınarak güvenle kullanılması, hem umut verici hem de yenilikçi bir yöntemdir Antibiyotiklerin dışkı florasındaki yok edici etkisinden kaçınılmasını sağlar, yeniden normal floraya dönülmesini hızlandırırBarsak duvarına invaze olamaz ve antibiyotiklerce de inhibe edilemez, ancak antifungal ilaçlardan etkilenirTedavi kesildikten 6 gün sonra dışkıda saptanamaz