Kardiyoloji Ve Kalp Cerrahisi

Adams stokes sendromu

Geçici komplet kalp bloğuna (İnfranodal AtriyoVentriküler Blok) bağlı olarak gelişen ve hipotansiyonla beraber ciddi bradikardi veya asistoliyle sonuçlanan senkop durumudur
Genel bilgi
Kalpten çıkan uyarının atriyoventriküler düğümü (AV Nodu) normal geçtiği halde, ventriküllerin özelleşmiş ileti sisteminde / His demetinde veya kardiyak ileti sisteminin her üç fasikülünde engellendiği AV blok olarak tanımlanabilecek olan İnfranodal AV Blok, ileri yaşta olan hastalarda sık görülür Bayılma ve Konvülsiyon ile sonuçlanabilir Eğer bu senkop infranodal bloğa bağlı ise Adams Stokes Krizi olarak adlandırılır Adams Stokes Krizi, habersiz ortaya çıkar ve kısa sürer Ancak, krizler giderek sıklaşma eğilimi taşır Dakika nabız sayısı genellikle 20- 50 arasındadır Juguler venöz nabızda "Dev A Dalgaları" farkedilebilir
Etkilenen sistemler nelerdir ?
Kalp ve Damar Sistemi , Sinir Sistemi
Belirtileri nelerdir ?
Akut bradikardi (20-50/dk)
Hipotansiyon
Solukluk
Pozisyon veya efora bağlı olmayan duygu veya bilinç kaybı
Senkop veya senkopa benzer semptomların aniden oluşumu (çarpıntı olsun veya olmasın)
Juguler venöz nabızda dev A dalgaları
Nedenleri nelerdir ?
İlaçlar
* Kalsiyum kanal blokerleri
* Beta blokerler
* Digoksin
* Ouabain
* Propafenon
* Klonidin

AV nodu tutan myokardiyal iskemi
Kalp ve ileti sistemini tutan infiltratif veya fibröz hastalıklar (Amiloid,Sifilis, Tümör)
Yaşa bağlı AV nodun dejenerasyonu
Nöromuskuler hastalıklar (myotonik musküler distrofi veya Kearns-Sayre Sendromu)
Risk faktörleri nelerdir ?
Kalsiyum Kanal Blokerleri, Beta Blokerler , Digoksin, Ouabain, Propafenon , Klonidin vb ilaçların kullanımı
Koroner arteryel hastalık
AV nod disfonksiyonu
Akut myokard infarktüsü (özellikle akut sağ koroner arter oklüzyonu)
Amiloidoz
Chagas hastalığı
Kalbi tutan bağ doku hastalıkları (sistemik lupus eritemotosus, romatoid artrit)
Patolojik bulgular nelerdir ?
Serum digoksin düzeyleri artmış Serum kardiyak enzimleri artmış EKG, olayın monitorizasyonu veya Holter monitorü, yavaşlamış ve ventriküler kaçaksız geçici tam kalp bloğunu gösterir
Yapılabilecek testler nelerdir ?
Elektrokardiyografi
Monitorizasyon
Holter Monitorizasyon
Tanısal işlemler nelerdir ?
Koroner iskemiyi ekarte etmek amacıyla koroner kateterizasyon
AV nodu ileti durumunun değerlendirilmesi amacıyla elektrofizyolojik testler
İnfiltratif hastalıktan kuşkulanıldığında myokard biyopsisi
Bakım ve önlemler nelerdir ?
Monitorizasyonun gerektiği durumlarda hospitalizasyon
Devamlı tedavi, ambulatuar takip
İşlemler boyunca kardiyak monitorizasyon
İşlemler boyunca mevcut trans-torasik pace
İşlemler boyunca atropin
İşlemler süresince geçici pace-makerin yerleştirilmesi ihtimali
Geçici tam kalp bloğu geri dönüşümsüz olduğu zaman kalıcı pacemaker uygulaması
Tanı konulduğunda tanı ile ilgili ve pace yerleştirildiğinde bununla ilgili hastaya yeterince bilgi sağlanmalıdır
Tedavi yolları nelerdir ?
Atropin, 1 mg İV puşe tarzında, tam kalp bloğuyla beraber olan hipotansiyonda verilir Toplam doz 2 mg oluncaya dek tekrarlanabilir Epinefrin, 1 mg 1:10000 İV puşe halinde asistoli ile birlikte olan tam kalp bloğunda verilir, her 5 dakikada bir tekrarlanabilir İsoproterenol damla halinde 1 mg , 250 ml % 5 dextroz veya normal serum fizyolojik ile dakikada 5 mikrogram perfüzyon şeklinde, atropin verilmesine karşın hipotansiyon ve bradikardi devam eden hastalarda Tam infranodal AV Blok için tek tedavi ; sağ ventrikül endokardına , ihtiyaç duyulduğu anda uyarı verecek olan demand-pace maker yerleştirilmesidir

Akut Miyokard İnfarktüsü Kalp Krizi


Kalbi besleyen damarların kan akımının çeşitli nedenlerle ani azalmasına veya kesilmesine bağlı olarak gelişen ve o damarın beslediği kalp kasında çeşitli derecede hücre ölümü ile sonuçlanan ve kalp krizi olarak bilinen bir hastalıktır Hastaların kalp krizinden kaybedilmelerinin önlenmesi, olayın ilk anından itibaren en kısa zamanda hastaneye ulaşmasına bağlıdır

Göğüs ağrısının başlangıcından sonraki ilk saatlerde ve hastaneye giderken yolda uygulanan acil yaklaşımlar, kalp hücrelerinin ölümünü sınırlamada ve hastanın hastaneden çıkma şansını artırmada yardımcı olabilir Hastaneden taburcu olduktan sonra, hastanın yaşam sansı kalbin fonksiyon bozukluğuna, kalp ritmine ve kişisel risk faktörlerine bağlıdır Risk faktörsüz hastaların hemen hepsi infarktüs sonrası ilk yılı atlatırlar Riski çok olan hastaların yarısından azı aynı süreyi komplikasyonsuz atlatır

Akut miyokard infarktüslü hastaların yaşatılmasında önemli etkenler şöyle sıralanabilir




Hastaların hastaneye ulaştırılması

Hastanede yapılması gerekenler

Koroner bakım ünitesinde tedavi

Koroner bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra yapılanlar



HASTALARIN HASTANEYE ULAŞTIRILMASI

20 yıl önce hastane dışında kalp krizinden olan ölümlerin 2/3’ü krizin başlangıcından birkaç dakika içinde olmuştur Bu nedenle, 1966 yılında Belfast’ta bir ambulans, hareketli koroner bakım ünitesi olarak kullanılmaya başlanmıştır Böylece tam teşekküllü bir ambulansın hastalara kısa zamanda ulaşabileceği, acil bakım ünitelerine ulaşma sürelerini azalttığı ve daha önceden hastaneye ulaşamadan ölen hastaların hayata döndürülmelerinde başarılı sonuç alındığı anlaşılmıştır Seattle, Columbus, Ohio’da da bu üniteler oluşturulmuştur Araştırmalar bu ünitelerin, hastaneye götürülürken oluşan ölüm oranını %22’den, %9’a kadar düşürebildiğini göstermiştir Hastaların ani kalp ölüm tehlikelerinden korunması ve düzeltilmesi, canlandırma işlemlerinin çabukluğuna bağlıdır Tehlikede olan kalbin kurtarılması için üç tip gecikme minimuma indirilmelidir

1- Hasta ve Yakınları Tarafından Yardım Çağırılmasında Gecikme

Kalp krizi bulgularının başlamasından telefonla ambulans istenmesine kadar geçen zaman önemli ölçüde azaltılmalıdır Hasta şoka girmeden veya infarktüs şüphesi olur olmaz acil servisin hemen istenmesi, hastanın durumunun iyiye gitmesinde önemli bir etkendir


Periyodik cheek-up’lar, doktorun hastaları tanımasını ve hipertansiyonlu, sigara içen, lipid seviyeleri yüksek, aile hikayesi olan, risk faktörülü hastaları teşhis etmesini sağlar Bununla beraber, akut kalp krizi koroner arter hastalarının ilk klinik belirtisi olabilir


Halka yönelik kampanyalar bütün popülasyonun, özellikle duyarlı popülasyonun akut kalp krizi ve onun risk faktörleri hakkında bilgi sahibi olmasına yardımcı olur Bu kampanyalar, çabuk tıbbi yardımın yararlarını (Koruma-tedavi) da gösterebilir


2- Ambulanstaki Sağlık Personelinin Acil Telefona Cevabının Gecikmesi


Telefonla yardım istenmesinden ambulansın hastaneye gitmesine kadar olan zaman mümkün olduğunca kısaltılmalıdır Lowa Üniversitesinde yapılan bir çalışma 30 sn içinde telefona cevap verilmesi gerektiğini göstermiştir Lowa’daki bazı çalışmalarda, zamanın uzatılması ciddi sonuçlar doğurmuştur

3- Hastanın Hastaneye Getirilmesindeki Gecikme


Hastanın tam teşekküllü bir hastanenin acil bölümüne getirilme süresi mümkün oldukça kısaltılmalıdır Bütün amaç hastanın en iyi tedavi edileceği yere ölmeden ulaştırabilmektir


HAREKETLİ AMBULANSLARIN AMACI

Bir çok yerde ambulanslar hareketli koroner bakım üniteleri olarak kullanılmasına rağmen helikopterler de bu iş için kullanılmaktadır Helikopterlerle taşıma, ekseri, ambulanslarla gerçek acil servise ihtiyaç duyan hastalardan çok, 12 saatlik bir gecikmeyi tolere edebilecek hastalar için saklanmaktadır Hareketli koroner bakım ünitelerinin çok iyi çalışan radyokominikasyon sistemleri vardır Monitör, defibrilatör, direkt yazan EKG aletleri, O2, endotrakeal tüpler ve acil ilaçları bulunur Telemetri sistemleri EKG çizimlerini hastane, diğer merkezlere gönderebilir ve buradaki personel de ambulanstaki sağlık personeline yön verebilir

Hareketli koroner bakımın amacı; yaşam oranını arttırmak beyin harabiyetlerini en aza indirmek, kalp krizinin yayılmasını önlemek, kalp ritm bozukluklarını kontrol altına almak ve diğer komplikasyonları hastaneye giderken önlemektir Kalp krizinden şüphelenildiği anda halkın hemen yardım etmesini arttırmak ve halkı bu konuda bilinçlendirmek için halk kampanyaları şarttır

HASTANEDE YAPILMASI GEREKENLER


Kalp krizi şüphesi ile gelen bütün hastalar koroner bakım ünitesine alınarak monitörize edilmeli, acil tedaviye başlanmalıdır

Kalp krizi geçiren hastaların modern tedavisinde yaklaşım:





Semptomların kontrolü

Krizin birkaç saati içinde daha fazla kalp hücresi zedelendirmenin sınırlandırılması ve ölümlerin azaltılması

Tekrar kriz riskinin ve/veya kalp krizi sonrası ölümlerin azaltılması



Hastaların yüksek veya düşük risk gruplarına ayrılması bu tedavi yaklaşımını kolaylaştırır

Semptomların kontrolü, ağrı ve sıkıntının azaltılması, uygun oksijenasyon, hayat tehdit edici kalp ritm bozukluklarının önlenmesi ile sağlanır

Göğüs ağrısının giderilmesi; sadece hastayı rahatlatmaz Aynı zamanda ağrısının sebep olduğu aşırı sempatik aktivitenin kalp damar sisteminde meydana getirdiği etkileri (kan basıncı artışı, kalp hızı artışı, kalp kasılmasında artma metabolik etkileride azaltma)

Oksijenasyon:

İlk 3 gün veya 4 gün içinde uygulanmalıdır %100 O2 dk 2-4 lt verilmelidir Kalp krizi geçiren hastaların çoğunda oksijene ihtiyaç duymaktadır

İlaç Tedavisi:

Koroner bakım servislerine müracaat eden kalp krizi gerçiren hastaların %5 ile %10’unda kalp ritm bozukluğu meydana gelir ve ani ölümlerin başlıca nedenleridir Bu ritm bozukluklarının önlenmesi ve tedavisi ana hedeflerdendir Ayrıca kalbin kanlanmasını artırıcı ve pıhtıyı eritmeye yönelik ilaç tedavileri uygulanmaktadır

Trombolitik Tedavi:

İnfarktüsün ilk saatleri içinde daha fazla kalp dokusunun zedelenmesini önlemek amacı ile yapılan pıhtı eritici tedavidir Tüm kalp ataklarının %80’inden fazlasında ve miyokard infarktüsünde koroner kan akımının azaltılmasından koroner damar içindeki pıhtı sorumludur Hemen pıhtı eritilebilirse kalp hasarı azaltılabilir Ölüm oranıda buna paralel olarak düşer

Koroner Bakım Ünitesinde Kalma Süresi:

Geçen bir yıl boyunca kalp krizi geçiren hastaların hastane ve koroner bakım ünitesinde kalma süreleri gidererek kısalmıştır İyi seyirli kalp krizi geçiren hasta sıklıkla hastanede 2 gün yatak dışına çıkar ve sandalyede oturabilir Ekseriya 48-72 saat sonra ara bakım ünitesine nakledilir Koroner bakım ünitesine alındıktan sonra erken saatler içinde hastaya kalbin pompalama fonksiyonu ekokardiografi yapılarak hastanın prognozu tayin edilebilir ve ilaçla tedavinin programı belirlenir

HASTANE SONRASI TAKİP


ABD’de kalp krizi geçiren hastaların %10’u hastaneden çıktıktan 1 yıl sonra ölürler Bu oran kardiyak problemler için risk faktörü olmayanlarda %3, çok risk faktörlü hastalarda ise %30 olarak bulunmuştur Bu risk faktörlerinin bilinmesi uzun süreli tedavinin planlanmasında önemlidir


Risk-faktör değişikliği:

Risk faktörlerinin değiştirilmesi infarktüslü hastalarda uzun süreli prognozu düzeltebilir Doktor ve hasta, hepsi değiştirilebilen faktörler olan sigara içme, hipertansiyon ve hiperkolesterolemiye dikkat etmelidir

Sigara İçme:

İnfarktüsten sonra sigara içimini kesen hastalarda infarktüsün tekrarlanması ve ölüm riskinin az olduğu gösterilmiştir Bu nedenle, bu faktörün önemi hastaya vurgulanmalı sigaranın bırakılması ısrarla vurgulanmalıdır

Hipertansiyon:

İnfarktüsten sonraki dönemde kan basıncı dikkatle izlenmelidir Tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, kan basıncı dikkatlice düşürülmelidir

Hiperkolesterolemi:

Günümüzde kolesterol iyi bilinen ve damar sertliğinin gelişmesinde önemli risk faktörüdür İnfarktüs geçiren hastalarda total kan kolesterolu 200 mg/dl , LDL-K 100 mg/dl’nin altında olmalıdır

KAYNAKLAR



American Heart Association: Standarts and guidelines for cardiopulmoner resuscitaion (CPR) and emergency cardiac care (ECG) JAMA; 224:453, 1980

Pesternak, JD, Braunwald, E, Sobel, BE, Acute myorcardial infraction In Braunwald, E(ed): Heart Disaese: A Texbook of Cardiovascular Medicine Philqdelphia, WB Saunders, pp 1200-1292, 1992

Codini, MA: Management of acute myocardial infraction, Med Clin Amer:70:769, 1988

Collen, D; Topol E J; Tieferbrunn A J; et al: Coronary thrombolysis with recombinant human tissuse-type plasminogen activator Circulation, 70:1012-1017, 1984

Cummins, Ro; Eisenberg, MS; Hallsorm, AP; et al: Survival of out-of-hospital cardiac arrast with early initation of cardiopulmoner resuscitaion Ann Emerg Med; 3:114-119, 1985

Kardiyolog
DoçDr Kaan KULAN