Zatürre - Pnömöni

Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusunda, toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir Bu etmenler:
1 Yaşın 60’ın altında ya da üzerinde olması,
2 Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAH, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği gibi),
3 Hastaneye yatırılma gereksinimi,
4 Pnömoninin şiddetidir(42)
Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan ‘en sık’ patojenlerin yanısıra, sık görülmese bile klinik olarak önemli sayılan ‘çeşitli’ patojenler, yine yukarıda sözü edilen literatüre dayanılarak tanımlanmıştır Böylece toplumda edinilmiş pnömonisi olan ve bağışıklığı baskılanmamış hastalar, hem etyolojik etkenlerini hem de prognozlarını gözönünde bulundurarak, dört kategoriye ayrılmıştır:
1 Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
2 Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
3 Hastaneye yatırılması gereken, ancak yoğun bakım birimine alınması gerekmeyen hastalar,
4 Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalar,
Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğu, ayakta tedavi edilebilecek hastalardır Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle solunum yolu virusları (%13-36), S pneumoniae (%9-36), M pneumoniae (%2-37), C pneumoniae (%17), Hinfluenzae (%10-18) ve Legionella türlerinden (%0-13) birisidir Bu arada eş zamanlı ya da ardışık olarak birden çok etken de sorumlu olabilir Viral bir infeksiyonu S pneumoniae’ye bağlı ya da daha seyrek olarak özellikle grip salgınları sırasında S aureus’a bağlı ikinci bir bakteriyel infeksiyon izleyebilir Nispeten hafif bir M pneumoniae infeksiyonundan sonra daha ağır bir pnömokok infeksiyonu da gelişebilir(56)Toplumda edinilmiş pnömonide parenteral uygulamanın oral uygulamaya bir üstünlüğü yoktur(57) Ayakta tedavi edilecek bir hasta için en uygun olan da antibiyotiği ağızdan uygulamaktır(10) Toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisinde makrolidler, beta-laktamlarla eşit etkinlik göstermektedir(58,59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir(6)
Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotik, intramüsküler prokain penisilin G ya da oral amoksisilindir(29,40,60) Oral eritromisin de eşlik eden hastalığı olmayan ve genç konaktaki hastaneye yatırılmayı gerektirmeyen gerek Mpneumoniae ve C pneumoniae’ye bağlı atipik pnömoni, gerekse hafif Legionella pnömonisi için uygundur Bu, elbette viral pnömonide yararlı olmayacaktır Ancak, hastaneye yatırılması gerekmeyen ve penisilin yerine ampirik olarak oral eritromisin verilen pnömokoksik pnömonisi olan hastada da bu antibiyotik etkili olacaktır(18,61,62) Eritromisinin yerine, kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir(63-65)
Eritromisin (ve roksitromisin) H influenzae’ye nispeten etkisizdir Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokok, M pneumoniae, Cpneumoniae ve Legionella türlerinin yanısıra, Hinfluenzae’ye de etkinliği vardır(66,67) Bunlar eritromisini tolere edemeyen ya da özellikle sigara kullanımı nedeniyle olağan patojenlere ek olarak H influenzae’nin de düşürülmesini gerektiren hastalar için uygundur(42,45) Azitromisin, kan düzeylerinin düşük olması yüzünden, bakteremik olabilecek pnömokok pnömonisinde kullanılmamalıdır(42,68)
Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez(69)
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalar, eğer hastaneye yatırılmayı gerektirecek özgül risk faktörlerini taşımıyorlarsa ayakta tedavi edilebilirler Ancak böyle hastaların yaklaşık beşte birinin, sonradan hastaneye yatırılması gerekmektedir(42) Bu hastalardan, özellikle KOAH’ ı olanlar, pnömokok pnömonisinin yanı sıra H influenzae ve M catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar(35)
Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilin, beta-laktam allerjisi varsa oral makrolid (ya da doksisiklin) yeterli olabilir(6) Ancak ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle birlikte, tüm dünyada beta-laktamaz oluşturan suşların atrmasından dolayı(13,21,70), H influenzae infeksiyonlarında ampisilin ya da amoksisilin yerine oral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerin (koamoksiklav, sultamisilin) ya da ikinci kuşak sefalosporinlerin (sefuroksim aksetil, sefprozil, lorakarbef) seçilmesi daha doğru olur Benzer yaklaşım, M catarrhalis pnömonisi için de geçerlidir Yukarıdaki oral beta-laktam seçeneklerden birine oral eritromisin eklenmesi, böyle komplike bir konaktaki Legionella türlerini ve öteki atipik pnömoni etkenlerini de kuşatmış olur(14,30,42,45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir(42)
Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması, komplikasyon ve mortalite olasılığını anlamlı bir biçimde arttırır ve en azından hastanede kalış süresini ileri derecede uzatır Bu hastalarda tanısal değerlendirmelere daha çok gereksinim duyulur Ampirik tedaviye gecikmeden ve parenteral antibiyotiklerle başlanmalıdır(46,71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle S pneumoniae (%6-15), H influenzae (%1-11), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-6), Legionella türleri (%2-9), S aureus (%3-4), C pneumoniae (%6-8), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%7) ve M pneumoniae (%2-7)’den birisidir Ayrıca, bu hastalardaki pnömoni, anaerop bakterilerin de karıştıkları polimikrobik bir etyoloji (%3-6) gösterebilir(46-49,72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam, koamoksiklav) ya da sefuroksim sodyum, H influenzae, Gram-negatif enterik çomaklar ve metisiline dirençli olmayan Saureus’u kuşatmak için uygun seçeneklerdir Böyle beta-laktamlar, pnömokokların ya da ağız anaeroplarının etken olduğu hastalarda da etkili olacaktır Anaerop bakterilere etkinliği daha az olsa bile, sefotaksim ve seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler de bu hastalar için bir seçenek oluşturabilir(30,42,44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda, lejyoner hastalığı kuşkusuz varsa tedaviye parenteral bir makrolid eklenmelidir Ülkemizde makrolidlerden yalnız klaritromisinin parenteral formülü vardır Legionella infeksiyonu kanıtlandığında makrolid tedavisine rifampisin eklenir(25,30,42,44-46)
Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, hastaneye yatırılması gereken öteki hastalardaki gibidir ve genellikle S pneumoniae (%14-33), L pneumophila (%8-14), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-12), M pneumoniae (%6-7), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%4-5), H influenzae (%3-12) ve S aureus (%1-8)’tan birisidir(56,73)
Legionella infeksiyonu olasılığının, yoğun bakım gerektiren ağır bir pnömoni olgusu karşısında daha da ağır basması nedeniyle, tedavi rejiminde parenteral bir makrolide mutlaka yer verilir Legionella infeksiyonu belgelendirilirse makrolid tedavisine rifampisin eklenir(25,30,42,44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı, çalışmadan çalışmaya değişmektedir(46) Seyrek görülse bile P aeruginosa pnömonisi, mortalitesi yüksek bir durumdur(74) Bu nedenle ağır pnömonisi olan hastaların ampirik tedavisi için, geniş spekturumlu ve genellikle anti-Pseudomonas etkinliği de olan üçüncü (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) ya da dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) ya da kinolonlar (siprofloksasin) gibi parenteral antibiyotikler seçilir ve tedavinin hiç değilse ilk birkaç günü boyunca bir aminoglikozid de verilir(30,42,44) Bununla birlikte, ağır pnömonisi olan her hasta için anti-Pseudomonas tedavi gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur(45,46)
Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler
Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın, toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisi için reçeteleme paternleri büyük değişkenlikler göstermektedir(73) Yedi Avrupa ülkesinde (İspanya, İtalya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Almanya ve İsveç), genel olarak, ayakta tedavi için en sık kullanılan üç antibiyotik, amoksisilin (ve koamoksiklav), makrolidler ve sefalosporinlerdir Bu üç bileşiğin sıralaması, ülkeden ülkeye büyük ölçüde değiştirmektedir Dört ülkede (Fransa, İngiltere, Hollanda, İspanya) amoksisilin ilk ya da ikinci seçenektir Almanya ve italya’da ilk sırayı sefalosporinler almaktadır İtalya’da en sık seçilen antibiyotiklerin parenteral üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem olması şaşırtıcıdır Tetrasiklinler, daha çok Hollanda, İsveç, İngiltere ve Almanya’da kullanılmaktadır Öteki ülkelerin tersine, İsveç’te en sık seçilen antibiyotik penisilin V’dir75 Yine Avrupa ülkelerinde yapılan bir başka çalışma, toplumda edinilmiş pnömoni tedavisi için genel pratisyenler İspanya, Almanya ve İngiltere’de makrolidleri, İtalya ve Fransa’da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür
Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği’nin önderliğinde ATS’ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir Bu kılavuz, ATS kılavuzunun dayandığı verilerin ülkemiz için de geçerli olduğunu varsayan ve ondaki gibi hastaları dört gruba ayıran ampirik bir yaklaşımı temel almaktadırAncak ilk gruptaki ayakta tedavi edilecek hastalarda, tipik bir prezantasyon sözkonusu olduğunda ya da kaliteli balgamın Gram boyamasında Gram-pozitif diplokok görüldüğünde, pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır(76)
Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtları, pnömoni etkenini araştırmanın gerekmeyeceğini ileri sürerken, hastaneye yatırılmış hastalarda etyolojik tanısı konulanlarla konulmayanlar arasında mortalite açısından bir olmadığını geriye dönük olarak gösteren çalışmalara dayandırmaktadırlar(77,78) Ancak burada unutulmaması gereken bir nokta, bu çalışmalardan hiçbirinin böyle bir varsayımı sınamak için tasarlanmış bir çalışma olmadığıdır Hastanede kalma süresi, maliyet, kaynak kullanımı ve morbidite açısından karşılaştırmalar da yapılmamıştır Ayrıca, kontrollü olmamakla birlikte, tanısal yaklaşımın üstün olduğunu düşündüren çalışmalar da vardır(52,53,79,80)
Amerika’daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzun kendi derneklerince geliştirilmiş olmasına bağlanabilir45 İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarının cephesinden bu kılvuzun savunduğu ampirik yaklaşıma kimi itirazlar olmştur Bunu sonucunda, çok yakınlarda, Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır(81)
IDSA kılavuzu, özellikle klinik durumu hastaneye yatırılmasını gerektirecek hastalar için tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelerin bir yararının olmayabileceği belirtilmiş; sonradan elde edilecek kültür ve duyarlılık testi sonuçlarının, ampirik olarak başlanmış geniş spektrumlu ve kombine antimikrobiklerin spektrumunun daraltılmasına ve daha az toksik ve daha ucuz tedavilere geçilmesine yarayabileceği vurgulanmıştır(81) IDSA kılavuzuna göre ayakta tedavi edilecek hastalarda etyolojik tanının konulmadığı durumlarda öncelikle önerilen ampirik antibiyotikler; makrolidler, florokinolonlar ve doksisiklin gibi oral ajanlardır Öteki seçnekler arasında betalaktamaz inhibitörlü bir aminopenisilin (koamoksiklav) ve ikinci kuşak sefalospirinler (sefuroksim aksetil, sefpodoksim, sefprozil) gibi beta-laktam antibiyotikler yer almaktadır Hastanede tedavi edilecek hastalar için ise öncelikle bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) bir makrolid ya da tek başına florokinolon önerilirken; öteki seçenekler arasında sefuroksim bir makrolid ya da tek başına azitromisin yer almaktadır (81)IDSA kılavuzundaki ayakta ve hastanede tedavi edilecek hastalarla ilgili bu seçenekler, ATS’nin kılavuzundakiilk üç kategorinin tedavisi için önerilenlerle büyük bir benzerlik içindedir Dikkati çeken en önemli ayrım, burada Spneumoniae’ye karşı etkinliği olan levofloksasin , sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır(81)
Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisin, azitromisin) ya da antipnömokoksik bir florokinolon ile birlikte bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) ya da beta-laktamaz inhibitörlü bir beta-laktam (ampisilin/sulbaktam; yapısal akciğer hastalığı da varsa, özellikle tikarsilin/klavulanat ya da piperasilin /tazobaktam) önerilmektedir Burada anti-Pseudomonas etkinliği olan ajanların, özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir(81)
Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesi, son yıllardaki ilginç gelişmelerden biri olmuştur(81) Bu arayışların en önemli nedeni, S pneumoniae’deki direncin kaygı verecek ölçüde yaygınlaşmasıdır(13,21,83-85)
Penisiline dirençli Spneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıyla, penisiline duyarlı Spneumoniae ile enfekte olanların prognozları arasında anlamlı ayrımlar olmadığını gösteren bulgulara karşın (85), penisiline özellikle yüksek düzeyde (MIC>= 2 mg/L) direnç gösteren pnömokoklara bağlı pnömoninin tedavisinde sorunlar olabilir(1,81) Ayrıca, ampirik olarak tedavi edilen toplumda edinilmiş pnömoni vakalarında, atipik etkenlerin de gözönüne alınması gerekir ve bunlara karşı seçilecek bir makrolidin pnömokokları da kuşatması beklenir Oysa Spneumoniae’deki tüm dünyada penisilin direnciyle birlikte, aralarında makrolidlerin de bulunduğu birçok antibiyotiğe karşı çoğul direnç sorunu da büyümektedir(1,87)
Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88, siprofloksasin ve ofloksasin gibi ikinci kuşak florokinolonların, Spneumoniae gib Gram-pozitif bakterilerin etken olabileceği toplumda edinilmiş solunum yolu infeksiyonlaında tek başlarına kullanılmaları uygun değildir(89) Bununla birlikte, Spneumoniae’ye ve bunun penisiline dirençli suşlarına da etkinlik gösteren levofloksasin(90), sparfloksasin (91)trovafloksasin ve grepafloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlar, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur
Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalar, ister ayakta ister hastanede tedavi edilsinler, genelikle hafif ya da orta şiddetteki pnömoni olgularıdır Yeni kinolonların, eşlik eden hastalığı olan ağır hastalardaki, penisiline dirençli pnömokokların neden olduğu bakteremik pnömokok pnömonilerindeki ve atipik patojenlerle infekte yaşlılardaki etkinliğini ortaya koyan daha çok çalışmaya gereksinim vardır(94) Öte yandan yeni kinolonların solunum sistemi infeksiyonlarının tedavisinde gelişigüzel kullanılması, önemli patojenlerde direnç gelişmesiyle sonuçlanabilir(82,95)Editörün notu: Bu makalenin kaleme alınmasından sonraki aylarda trovafloksasin ciddi karaciğer yetmezliği, grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir
4 TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğu, tedavi başladıktan sonra ilk 48 saat içinde öznel bir düzelme tanımlar İlk 48-72 saat içinde de ateş ve lökositoz gibi bulgular nesnel bir düzelme gösterir Ateş, tedaviye başladıktan 3-7 gün sonra normale döner Göğüs radyogramlarındaki infiltratlar, etyolojik etkene ve konağa göre değişmek üzere daha yavaş düzelir Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların radyogramlarının 2-6 haftada normale dönmesine karşılık , bakterimsi, multilobüler pnömonisi, yapısal anormalliği ya da alkolizm ve KOAH gibi eşlik eden hastalığı olanlarda ve yaşlılarda bu süre uzayabilir (5,42,77,78,96)Ateşin düşmesi ve radyolojik iyileşme, Mpneumoniae ve pnömokok pnömonilerinde daha hızlıdır(42) Hastaneye yatırılmış pnömokoksik pnömonili hastalarda, ateş genellikle, 3-5 günde düşerse de, özellikle bakteremik olnlarda 6-7 gün sürebilir ve antimikrobik tedavi etkiliyse kan kültürleri ikinci gün negatifleşir Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların göğüs radyogramları 3-4 hafta içinde düzelirken, bakteremisi, yapısal anormalliği ya da eşlik eden hastalığı olanlardaki ve yaşlılardaki düzelme ortalama 13 haftayı bulabilir(96,97)Legionella pnömonisi, antimikrobik tedavi başladıktan sonra 4-5 gün daha ilerleme gösterebilir Lejyoner hastalığı olan hastalarda ateşin düşmesi, ortalama 5 gün; radyogrmların düzelmesi, ortalama 11-12 hafta alır(96,97)
M pneumoniae pnömonisi, uygun bir antibiyotik tedavisiyle çabuk iyileşir Ateş, 1-2 günde düşer Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir Burada ilginç olan M pneumoniae’nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür(97)
Antimikrobik Tedavi Süresi
Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresi, hastalığın başlangıçtaki şiddetine, etyolojik etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir Çabuk yanıt veren pnömokok pnömonisi için genellikle 5-10 gün yeterlidir Mikoplazma ve klamidya pnömonileri için 10-14 günlük tedavi önerilir, kimi kez klamidya pnömonisinin tedavi süresini 21 güne uzatmak gerekir(5,6,42,78) Önceden sağlıklı olan hastalardaki Legionella pnömonisi 14 gün tedavi edilir Bağışıklığı baskılanmış olanlarda bu süre 21 gün olmalıdır (5,6,25,78)
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş
Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 66 ile 121 gün arasında değişmektedir Yatış süresi, etyolojik etkene göre değişmektedir Bu süre, herhangi bir etken belirlenemediğinde 47 gün; etken S pneumoniae ise 62 gün, Hinfluenzae ise 56 gün, Gram-negatif çomaklarsa 72 gün, Pseudomonas türleri ise 152 gün olarak bulunmuştur Etyolojik etkene ve çeşitli konak faktörlerine göre değişmekle birlikte, bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 45-65 gündür(98)
İntravenöz tedavi süresi, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda yatış süresini belirleyen önemli bir etmendir Olası komlikasyonlar açısından “düşük riskli” olduğu belirlenen hastaların, üçüncü günde oral tedaviye geçilerek ertesi gün taburcu edilebilecekleri gösterilmiştir Bunlar, sürekli hastanede yatması için belirgin bir neden bulunmayan, Saureus gibi riskli kimi pnömoni etkenlerinin sözkonusu olmadığı, yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır(99)
İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:
1 Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesi,
2 Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalması,
3 Lökosit sayısının normale dönmesi,
4 Gastrointestinal emilimin normal olması(100)
Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar
Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalar, tanının doğrulanması için yeniden değerlendirilmelidir Tedaviye yanıtsızlıktan sorumlu olabilecek başlıca etmenler,
1 İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)
2 KOAH, kronik böbrek ya da karaciğer yetmezliği, alkolizm gibi eşlik eden hastalıklar ya da immünsüpresyon gibi konak defekektleri,
3 Antibiyotiğin uygun olmaması,
4 Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler),
5 Tanının yanlış olması (pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronş kanseri, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, atelektazi),
6 Pnömoni komplikasyonları (ampiyen, :-):-):-):-)statik infeksiyon, bronş hasarı) ve
7 Pulmoner süperinfeksiyondur (27798)
br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir Ancak , ağır pnömonili hastalardaki radyolojik ilerleme prognozun kötü olduğunu ve ampirik rejimin yeterli olmadığını akla getirmelidir Tedaviye yanıtı değerlendirirken yaşlılardaki radyolojik düzelmenin gençlerdekinden daha yavaş olabileceği ve komplikasyon ya da eşlik eden hastalık bulunan hastalarda bulunan hastalarda da önemli ölçüde gecikebileceği unutulmamalıdır Kan ve balgam kültürlerinin sonuçları çıktığında başlangıçtaki tedavi değiştirilebilir Bu kültürler negatifse ya da yönlendirici olmazsa, ilk 72 saat içinde ampirik rejimi değiştirmeden önce iyi düşünmek gerekir Başlangıçtaki antimikrobik tedaviye 72 saat sonra yanıtsız kalmış ya da klinik durumu bozulmakta olan hastaların, tanıları doğrulanmak ya da dışlanmak üzere yeniden değerlendirilmesi gerekir(42,53,77)
Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonları, bronş obstrüksiyonunu ya da hasarını ve plevral epanşmanları araştırmak için göğüs radyogramları yinelenir Durumu ağır olan hastalarda tedaviye yanıtsızlığın nedenini araştırmak için fiberoptik bronkoskopi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) yapılabilir Bronskoskopi, Legionella Pneumocystis carinii, mantarlar ve mikrobakteriler gibi olağandışı patojenlerin tanınmasına yardım edebilir İyileşmeyi olumsuz etkileyen aspire edilmiş yabancı cisimler ve obstrüktif endobronşiyal lezyonlar da bronkoskopiyle ortaya konulabilir BT ile plevral epanşmanlar, multilobüler tutulma ya da kavitasyon gösterebilir Kimi hastalarda saptanan P carinii ya da P aerugginosa, daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür(54277)
Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalarda, tedaviden önce balgam kültürü yapılmamışsa, sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır