Sağlık Uygulama Tebliği

Sosyal Güvenlik Kurumunda Sağlıklı Dönem

1 SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
Geçtiğimiz günlerde Resmi Gazetede yayımlanan ve 15 Haziranda yürürlüğe giren SGK Sağlık Uygulama Tebliği ile Kurumun verdiği sağlık hizmetlerinde önemli yenilikler getirilmektedir
SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı yanında, kamu kurumlarının Devlet Memurları ve bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocukları ile Yeşil Kartlılar için yapılan sağlık giderleri dikkate alındığında; Toplam kamu sağlık gideri 2004 yılında 167 milyar YTL iken 2005 yılında 182 milyar YTL ye 2006 yılında ise 233 milyar YTL ye çıkmıştır Üç kurumun toplam sağlık giderleri GSMH ye oranında bakıldığında; 2004te %3,1, 2005te %2,9 iken, 2006da bu rakam %3,1 olarak gerçekleşmiştir Toplam sağlık giderlerindeki bu artışın nedeni sağlık kapsamındaki nüfusun büyümesi ile sunulan sağlık teminatının genişlemesine bağlanmaktadır
2 SAĞLIKTA YENİLİKLER
Günümüze kadar sosyal güvenlik kurumları sağlık yardımlarında her yıl TC Maliye Bakanlığı tarafından “Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği” ni kendi mevzuatlarına aykırı olmayan hükümleri ve fiyat listelerini esas alarak uygulamaktaydılar İlk kez Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı kendi yayımladığı Sağlık Uygulama Tebliği ile sağlık yardımlarının usul ve esaslarını belirledi Böylece SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensuplarının sağlık giderlerinin karşılanmasında uygulama birlikteliği sağlanmış oldu
21 Sağlık Tesislerine Müracaat
Sağlık tesislerine müracaatlarda mevcut uygulamada, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan müracaat edebilirlerken, SSKlılar devlet hastanelerinden sevk edilerek gidiyorlardı Bağ-Kurlular ise üniversite hastanelerindeki tedavi giderlerini kendileri karşılamakta daha sonra Bağ-kurdan talep etmekteydiler Ödemede çıkan fark ücreti hasta tarafından karşılanıyordu Tebliğ ile; kapsamdaki kişiler Kurumla sözleşmeli üniversite hastaneleri dahil sözleşmeli tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecekler
Sağlık tesislerine müracaatta aranan belgelerde SSKlılar sağlık tesislerine işverence düzenlenmiş vizite kağıdı, sağlık karnesi ve resmi kimlik belgesinin üçü ile birlikte müracaat etmek zorundayken, yapılan yeni düzenleme ile sağlık tesislerine bu belgelerden sadece biri ile gidebilecekler
22 Yatan Hastalar
Yatan hastalarda hastane eczanesinde bulunmayan ilaçlar reçete karşılığı sözleşmeli eczanelerden gece/ gündüz hasta veya yakınları tarafından temin ediliyordu Hasta veya yakınlarının ilaç temininde yaşadıkları sıkıntıların önlenmesi amacıyla yeni düzenleme ile, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde ilaçlar hastane tarafından temin edilecek İlke olarak, hastalara ilaç temin ettirilmeyecek
Yine yatan hastalarda hastanede bulunmayan tıbbi malzemeler hasta veya yakınları tarafından temin ediliyor, hasta veya yakınları tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin ödenmesinde fark ücreti çıkması halinde hasta tarafından karşılanıyordu Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde tıbbi malzemeler hastane tarafından temin edilecek İlke olarak, hastalara tıbbi malzeme temin ettirilmeyecek Hastaya zorunlu olarak temin ettirilen malzemelerin bedelleri fatura tutarı esas alınarak hastaya ödenecek
23 Raporlu İlaçlar
Raporlu ilaçlarda hastalar raporda belirtildiği halde ilaçlarını üç ayda bir sağlık tesisine giderek reçete yazdırmak sureti ile eczanelerden alıyordu Tansiyon,şeker vb gibi uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, rapor ve reçete sadece bir kez düzenlenerek , her seferinde reçete yazdırmadan iki yıl boyunca hastalar doğrudan eczaneye giderek üçer aylık miktarlarda ilaçlarını alabilecekler
Bu uygulama ile tasarruf miktarının yıllık 500-700 milyon YTL ye ulaşacağı öngörülmektedir
24 Ambulans Bedelleri
Ambulans bedellerinin ödenmesi üç Kurumda farklı yapılmaktaydı Bağ-Kurda ambulans bedelleri ödenmiyordu Emekli Sandığında şehir içi ve şehir dışı ambulans bedelleri ödeniyordu SSKda Belediye/ Büyükşehir belediyesi mücavir alan dışına ambulans ile gönderilme ücreti ödeniyordu Hasta mağduriyetinin önlenmesi ve uygulamada birlikteliğin sağlanması amacıyla yapılan yeni düzenleme ile; Kapsamdaki tüm kişilere şehir içi ve şehirler arası ambulans bedelleri ödenecek
25 Poliklinik Muayene Ücretleri
Poliklinik muayene ücretleri SSK kapsamında olanlar eczanelerde kendileri ödeme yaparken, Bağ-kur kapsamında olanlar ise sağlık tesislerinde sıraya girerek muayene katılım payı ücretini ödüyorlardı Yeni dönemde SSK ve Bağ-Kur kapsamında bulunan hastaların muayene katılım payı; gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek
26 İlaç Katılım Payları
İlaç katılım paylarında ise SSK kapsamında olanlardan eczanelerden tahsil edilirken, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında olan gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, Bağ-Kur kapsamında olan diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilmektedir Bundan böyle ilaç katılım payı SSK kapsamında bulunan hastalardan da; gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek
27 Sünnet Bedelleri
Sünnet bedelleri sadece sağlık kurulu raporu ile tıbbi gerekliliği belgelenmesi halinde ödeniyordu Koruyucu sağlık hizmeti amacıyla yapılan yeni düzenleme ile; Kurumla sözleşmeli sağlık tesislerinde yapılan sünnet giderleri sağlık kurulu raporuna gerek olmaksızın ödenecek
28 Özürlülerin Diş Tedavisi
Özürlülerin diş tedavisi için resmi sağlık tesislerine müracaat zorunluluğu vardı Serbest diş tabipliklerine veya özel sağlık tesislerine müracaat için resmi sağlık tesisinden sevk gerekiyordu Özürlü vatandaşların tüm sağlık tesislerine erişiminin kolaylaştırılması ve mağduriyetlerinin önlenmesi amacıyla yapılan yeni düzenleme ile diş tedavileri için tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecektir
29 Motorlu Malul Arabası
Motorlu malul arabası SSKda sadece aktif sigortalılara veriliyordu Bağ-Kur ve ESnda ise ödenmiyordu Artık motorlu malul arabası kullanılması gerekli görülen kapsamdaki kişilere motorlu malul arabası bedeli ödenebilecektir
210 Medula
Kurumun sağlık edinimi elektronik ortamda sürekli kontrol edilebilecektir MEDULA olarak adlandırılan bu sistem ile müstahaklık sorgulaması, sevk ve reçete bildirimi, ödeme sorgulama, fatura sorgulama işlemleri elektronik ortamda yapılabilecektir Mevcut durumda elektronik ortamda sadece müstahaklık (kişinin hak sahipliği) sorgulaması yapılabiliyordu MEDULA sisteminin kullanımı sonucu, ilk kez SAĞLIK BİLGİ BANKASI oluşturulacak, verilerin izlenmesi ve değerlendirilmesi sayesinde analizler yapılabilecektir
Sağlık tesislerinin, MEDULA sistemine entegrasyonlarını en geç Tebliğin yürürlük tarihinden sonraki bir ay içinde tamamlamış olmaları gerekmektedir 15 Temmuz 2007 tarihinden itibaren “hak sahipliği ve sözleşme doğrulama” işlemini MEDULA sistemi üzerinden gerçekleştirmeyen sağlık tesislerine ait fatura bedelleri ödenmeyecektir 01/09/2007 tarihinden itibaren, sağlık tesislerince müstahaklık sorgulaması yanında, sevk ve reçete bildirimi, ödeme sorgulama ve fatura sorgulama işlemlerinin MEDULA sistemi üzerinden gerçekleştirilmesi zorunludur Ayrıca, 01/09/2007 tarihinden itibaren, basılı fatura yanında elektronik fatura düzenlenecek, bir süre sonra basılı fatura uygulaması sona erecek olup, sadece elektronik fatura kabul edilecektir
3 SONUÇ
Sosyal güvenlik reformunun sigorta ile sağlık ayağının Anayasa Mahkemesi iptali sonucu sekteye uğraması, genel sağlık sigortasının hayata geçirilmesini engelledi Ancak lokal olarak yapılan çalışmalarla, mevzuat babanın elverdiği ölçülerde genel sağlık sigortasının bazı ayakları uygulanmaya çalışılmaktadır