Parkinson Belirtileri Tedavisi

Parkİnson HastaliĞi Ve Parkİnson Sendromlari

Parkinson hastalığında veya Parkinsonizm dediğimiz Parkinson sendronlarında primer patoloji ekstrapiramidal sistemin değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkan hastalıklardır Ekstrapiramidal sistem ile özellikle beyindeki derin yerleşimli bazal gangliyonlardan söz edilmektedirEkstrapiramidal sistem, piramidal sisteme ek olarak beyindeki bazı diğer yapılarla birlikte istemli hareketlerin ortaya konmasına yardımcı olan bir sistemdir

Bazal Ganglionlar

-Globus Pallidus

-Putamen

-Nükleus Kaudatus

-Substansia Nigra

-Subtalamik Nükleuslar (Corpus luysi, Red Nucleus)dan oluşmaktadır Ayrıca bunların içine talamusun intralaminar nükleuslarını da ekleyebiliriz

PARKİNSON SINIFLAMASI

I-İdiopatik Parkinsonizm

*Parkinson Hastalığı (PH)

II-Semptomatik Parkinsonizm

*İlaca bağlı (dopamin antagonistleri ve dopamini baskılayıcı ilaçlar)

*Hemiatrofi-Hemiparkinsonizm

*Hidrosefali, normal basınçlı hidrosefali

*Hipoksi

*İnfeksiyöz (postensefalitik)

*Metabolik (paratiroid disfonksiyonu)

*Toksik (Manganez, CO, MPTP, siyanür)

*Travma

*Tümör

*Vasküler (Multienfarkt)

III-Parkinson-Plus Sendromlar

*Kortiko-bazal ganglionik dejenerasyon

*Demans sendromları

&Alzheimer hastalığı

&Diffuz lewy body hastalığı

*Litico-Boding (Guamanian Parkinsonizm-Demans-ALS)

*Multipl sistem atrofi sendromları

&Striato-nigral dejenerasyon

&Shy-Drager sendromu

&Sporadik olivo-ponto-serebellar dejenerasyon (OPCA)

&Motor nöron hastalığı-parkinsonizm

*Progressif Pallidal atrofi

*Progressif supranükleer palsi

PARKİNSON HASTALIĞI (İdiopatik Parkinsonizm)

Parkinson hastalığı parkinsonizm olgularının yaklaşık olarak %80ini oluşturur Başlangıç yaşı her iki cins içinde ortalama 55tir (20-80 arasında görülebilmektedir) 20 yaşından önce başlayan tipine Juvenil parkinson adı verilmekte ve nigral dejenerasyondaki patolojide farklıdır, ve sıklıkla herediterdir veya Huntington veya Wilson hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadırlar

PH erkeklerde kadınlardan biraz daha fazla görülmektedir Kadın/Erkek oranı 2/3tür Hastalığın prevelansı yaklaşık 160/100000, insidansı ise yıllık 120/100000dir Ancak hem prevalans hemde insidans yaşla birlikte artmaktadır Örneğin 70 yaşında prevalans 550/100000, insidans 120/100000/yıldır

PATOLOJİ:

PH patolojisi tipiktir Beyinsapında nöromelanin içeren hücrelerde, özelliklede substansia nigranın pars kompakta bölümünde dejenerasyon mevcuttur Makroskobik olarak burada pigment kaybı vardır Mikroskobik olarak ise nöronlarda incelme, nöronların dejenerasyonu, nörofibrillerin dejenerasyonu ve Lewy cisimlerin görülmesi söz konusudur

Diğer pigmentli yapılarda etkilenmiş olabilir (Locus ceruleus gibi)

Semptomlar ortaya çıkmadan önce substansia nigradaki dopaminerjik nöronların yaklaşık %60ı ve striatumdaki dopaminin ise %80i kaybolmuş durumdadır

Parkinson Hastalığının Bulguları

Ana Belirtiler

*Tremor

*Rijidite

*Fleksiyon postürü

*Bradikinezi-hipokinezi

*Postüral refleks kaybı

*Donma fenomeni

Diğer Belirtiler

*Nörovejetatif (Aşırı yağlı cilt, hipotansiyon, hipersekresyon)

*Mental/Emosyonel (depresyon, insiyatif azalması)

*Duyusal (parestezi, ağrılı spazmlar)

*Oküler

*Değişik Belirtiler (Başağrısı, uykusuzluk, mikrografi, akatizi)

Bu major bulgulardan en az iki tanesinin olması yada istirahat tremoru veya bradikineziden birisi ile başlamış olması kesin parkinson tanısı için yeterlidir

Tremor, rijidite ve fleksiyon postürünün üçü pozitif fenomenlerdir ve ilk gözden geçirilmesi gereken semptomlardır Postüral refleks kaybı, bradikinezi ve donma fenomeni ise negatif fenomenlerdir Negatif fenomenler disabiliteye daha fazla neden olurlar

İstirahat tremorunun frekansı 4-5 Hzdir ve sıklıkla ekstemitelerin distalindedir İstirahat tremoru hareketle kaybolur Rijidite hastanın ekstremieleinin muayenesi sırasında saptanan tonus artışıdır Dişli çark belirtisi adını almaktadır Diğer başka bir ekstremitede aktif volonter hareket varsa rijidite artmaktadır Fleksiyon postürü tüm vücudu içermektedir Baş öne eğiktir, vücut öne doğru eğiktir, sırt kifotiktir, eller vücudun hafif önündedir, dirsek, diz ve eller fleksiyondadır Bradikinezi (hareketlerde yavaşlama, harekete başlamada zorluk, otomatik hareketlerde kayıp), ve hipokinezi (hareketlerin amplitüdünde azalma, bu özellik özellikle tekrarlayan hareketlerde decrement olarak isimlendirilir) Yüzde spontan ifade kaybı vardır(maske yüz, hipomimi) ve blink refleksinde azalmayla birliktedir

Konuşma yumuşaktlaşır (hipofoni), ve monotondur, vurgulama eksikliği vardır (konuşma aprosodisi) Donma fenomeni (motor block), aktif hareketlerde geçici olarak ortaya çıkan hareketsizliktir Genellikle yürürken ayaklarda ortaya çıkar, ancak bazan gözleri açarkende ortaya çıkar

Diğer Semptom ve Belirtiler:

1 Nöro-vejetatif:

-Aşırı yağlı cilt

-Aşırı salya ifrazı

-Hiperkrini (bileşimi değişik hipersekresyon)

-Vazomotor bozukluklar (ortostatik hipotansiyon)

2 Mental/Emosyonel:

-İnsiyatif azalması

-Başlangıçta entellektüel durum bozulmamıştır

-Depresyon, anksiyete, giderek artan izolasyon ve melankoli eğilimi

3 Duyusal:

-Bazan parestezi ve huzursuzluk gibi tamamen subjektif bozukluklar

-Ağrılı kas spazmları

4 Oküler:

-Yukarı bakış kısıtlılığı

-Blefarospazm

-Okülojir krizler (sadece post-ensefalitik Parkinsonizmde ve nöroleptik tedavisi gören hastalarda)

5 Diğer Bulgular:

-Başağrısı, başdönmesi

-Uykusuzluk-uykuya dalmada zorluk ve sık sık uyanma

-Akatizi (sürekli motor huzursuzluk, özellikle ayaklarda)

-Tazikinezi (engellenemeyen daimi hareket gereksinimi)

-Mikrografi

PATOGENEZ:

Parkinson hastalığının nedeni tam olarak bilinmemektedir Çalışmalar genetik etkiler, ekzojen toksinler ve hücresel oksidadif reaksiyonlarda rol alan endojen toksinler üzerine yoğunlaşmıştır Her nekadar monozigot ikizlerde yapılan çalışmalar az bir konkordans göstermekte isede genetik etki hakkında fazla anlamlı değildir Bazı araştırmacılar PHnın etyolojisinde multifaktöryel etmenler arasında genetik etkiyi ön plana çıkartmaktadırlar

Gerçekte postmortem beyin dokusu üzerinde yapılan son incelemeler, parkinson hastalarında substansia nigrada, aynı yaşlardaki kontrol grubu dokularına oranla fazla miktarda lipid peroksidasyonu bulunması, giderek ilerleyen toksik bir sürecin varlığını düşündürmektedir Bu durum, mitokondrial süperoksit dismutaz aktivitesinde artış ve kompleks 1de zayıflama olduğu için mitokondrial işlevde bozulmaya yol açıyor gibi görünmektedir

AYRICI TANI:

Değişik klinik bulgular Parkinson benzeri tablolar oluştururlar Parkinson bulguları genellikle tek taraflı başlamakta ancak semptomatik parkinsonizmde veya Parkinson-Plus sendromlarında bulgular genellikle iki taraflı ve simetrik olarak ortaya çıkmaktadır Aynı şekilde istirahat tremorunun olmasıda Parkinson lehinedir, çünki semptomatik parkinsonizm veya Parkinson-Plus sendromlarında oldukça nadir bir bulgudur Yalnız MPTPye bağlı olgularda istirahat tremoru görülmektedir Ancak bunlara karşın PH bilateral ve istirahat tremoru olmaksızında ortaya çıkabilmektedir Belkide en önemli tanı kriteri levodopaya verdiği yanıttır Eğer bu ilaca yanıt yoksa tanı Parkinsonizmin diğer formları olmalıdır Levodopaya yanıt olaması kesin olarak PH tanısı koydurmaz, çünki semptomatik parkinsonizmin birçok tipinde (MPTPye bağlı tipte, postensefalitik ve reserpine bağlı tiplerde) ve Parkinson-Plus sendromlarının erken dönemlerinde (Shy-Drager sendromu, nigrostriatal dejenerasyon, olivoponto-serebellar atrofi gibi) levodopaya yanıt vardır

İlaca Bağlı Parkinsonizm:

Striatal Dopamin D2 reseptörünü bloke eden ilaçlar (fenotiazin ve butirofenonlar gibi), veya striatal dopamini baskılayan ilaçlar (reserpine, tetrabanenezin gibi) parkinson tablosu ortaya çıkarabilirler Bu durum ilgli ilaçların kesilmesi ile reversibldir Ancak ciddi olarak haftalarca sürebilir 6 aydan daha fazla devam eden antidopaminerjik ilaç kullanımı durumlarda Parkinson hastalığı kalıcı olabilmektedir ve bu tablo antikolinerjik ilaçlarla düzelmektedir

Hemiparkinsonizm-Hemiatrofi Sendromu:

Bu sendromda hemiparkinsonizm ve ipsilateral vücutta hemiatrofi ve kontrlateral beyin hemiatrofisi vardır Parkinsonizm genellikle genç erişkinlerde ortaya çıkmakta ve hemiparkinson şeklinde görülmektedir, bazanda hemidistoni ile birlikte olmaktadır Parkinsona göre ilerleme ya olmaz yada çok yavaş bir progresyon görülür Bu çocukluk döneminde yada sıklıkla doğum öncesi dönemde travma sonucu olmakta ve ilaçlara yanıt çok zayıf olmaktadır

Normal Basınçlı Hidrosefali:

Normal basınçlı hidrosefalide görülen yürüme bozukluğu, kısa adımlarla yürüme postüral refleks kaybı ve bazanda donma fenomeni ile Parkinsonu andırmaktadır Geç dönemlerde idrar inkontinansı ve demans ortaya çıkar Tremor nadirdir Genişlemiş ventriküller tanıyı kesinleştirir ve tedavide şant uygulanır Üst ekstremitelerde bulguların olmaması ayrıcı tanıda önemlidir

Postensefalitik Parkinsonizm:

Günümüzde pek görülmemektedir Yüzyılın ilk yarısında ve özellikle 1919-1926 yılları arasında pandemi şeklinde ortaya çıkmış olup Encephalitis Letargica (Von Economo encephaliti) ismi verilmiştir Neden olan ajan kesin olarak saptanamamış ancak midbrainde substansia nigrada harabiyete neden olduğu ortaya konmuştur Parkinson bulgularına ek olarak okülojirik kriz sıklıkla görülmekte ve gözler dakikalar ve hatta saatler boyunca bir tarafa fikse olmaktadır Distoni, tik, cognitive bozukluklar ve oküler palsi görülebilmektedir Levodopaya ileri derecede duyarlıdırlar, ancak toleransları düşüktür çünki az doz levodopayla bile diskineziler ortaya çıkmaktadır

MTPTye Bağlı Parkinsonizm:

Oldukça seyrektir, selektif olarak nigrostriatal dopaminerjik nöronlarda harabiyete neden olmaktadır Parkinson hastalığının etyopatogenezinin anlaşılmasına yolaçmıştır MPTP(1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) bir protoksindir Monoamin oksidaz tip B enzimi aracılığı ile MPP+ye dönüşür MPP+ selektif olarak dopamin nöronları tarafından alınarak dopamin transport sistemine karışır MPP+ mitokondrilerdeki compleks-Ii inhibe ederek süperoksit ion radikallerinin artmasına neden olur Genellikle ileç bağımlılarında ve özelliklede intravenöz ilaç kullanan eroinmanlarda ve bu toksinle ilgili olarak çalışan bazı kişilerde ortaya çıkmaktadır PHdan ayırt edilemez ve levodopaya yanıt verirler PET ile subklinik olgularda bile striatumda fluoradopa birikimi gösterilebilmektedir

Vasküler Parkinsonizm:

Genellikle lakünler infarktlara bağlı olarak ortaya çıkar, tanı MRI ile net olarak konulabilir Etyolojide sıklıkla hipertansiyon vardır Semptomların başlangıcı genellikle yürüme bozukluğu şeklinde başlar ve yavaş progresyon gösterir Donma fenomeni ve postüral refleks kaybı sıktır Tremor nadirdir Antiparkinsonian ilaçlara yanıt çok azdır

Kortiko-Bazal Ganglionik Dejenerasyon:

Başlangıçta kortikodentatonigral dejenerasyon olarak bildirilmiştir Bu hastalık patolojil olarak özellikle frontal ve pariatal loblarda kortikal nöronlarda remksiz genişlemiş nöronlarla ve nigral ve striatal nöronal dejenerasyonla karakterizedir Başlangıç tipik olarak tek unilateraldir, ve etkilenen kolda belirgin rijidite ve distoni vardır Kortikal bulgular; apraksi, alien limb fenomen, kortikal duyu kaybı ve kortikal refleks miyoklonustur Konuşma, yürüme bozukluğu ve tremorda görülebilir Hastalık zamanla vücudun heriki tarafındad görülür ve tedavisi yoktur

Lytico-Boding (Parkinson-Dementia-ALS Complex of Guam):

Parkinson, demans ve motor nöron hastalıklarının birlikte bulunduğu bir tablodur Sıklıkla Batı Pasifikte bulunan Guam adlarında görüldüğü için bu isimle anılmaktadır Çevresel faktörler üzerinde çok durulmuştur Bu çevresel etmenlerin özellikle adult ve erişkin dönemlerde etkileği söylenmiş ve Cycas circinalis isminde bir bitkinin nöronal dejenerasyona ve sonuçta bu hastalığa neden olduğu söylenmiştir Ancak kesin değildir

Diğer Parkinson-Demans Sendromları:

Demans parkinsonlu olguların yaklaşık %15-20sinde ortaya çıkmaktadır Bu sıklık yaşla artmakta ve demans olması mortalite oranının yüksekliğini göstermektedir Alzheimer Demans bulgularının ve serebral kortekste yaygın Lewy cisimlerinin olması Parkinsonlu demans hastalarında sıkça görülür Yaşla birlikte artarak sanki iki hastalığın ortak yönleri fazlaymış gibi bir izlenim vermektedir

Multipl Sistem Atrofisi:

Bu terim dört klinik bulgunun birlikte olduğu bir tabloyu tanımlamaktadır Bunlar; Striatonigral dejenerasyon, Shy Drager Syndromu, Olivopontoserebellar atrofi ve Parkinsonizm-Amyotrofi sendromudur Tüm patolojik spektrum neostriatumda, substansia nigrada, globus pallidusta, serebellumda, inferior olivde, basis pontin nükleuslarda, intermediolateral boynuz hücrelerinde (Shy-Drager sendromunda preganglionik sempatik nöronlarda kayıp olur), ön boynuz hücrelerinde ve corticospinal traktusta nöronal hücre kaybı ve gliosisi içermektedir

Klinik Bulgu: Sınıflandırma:

Pür Parkinsonizm Striatonigral Dejenerasyon

Otonomik Disfonksiyon Shy-Drager Sendromu

Ataksi Olivopontoserebellar Atrofi

Amyotrofi Amyotrofi-Parkinsonizm

Tanıda MRI ile T2 ağırlıklı kesitlerde putamende artmış intensite ve diğer atrofiler saptanıken, PET ile hipometabolizm ortaya konabilir Tedavide düşük doz (2g/gün) levodopa kullanılır

TEDAVİ:

Parkinson hastalığındaki tedavi yaklaşımları altı ana başlık altında toplanabilir

1Dopaminerjik Yetersizlik İçin Eksojen Dopamin

2Kolinerjik Aktiviteyi Azaltmak

3Dopamin Agonistleri

4MAO-B İnhibitörleri

5Amantadin

6COMT İnhibitörleri kullanmak

Levodopa Preparatları

* L-Dopa+Carbidopa (Sinemet tbl 250mg+25mg)

* L-Dopa+Benserazide (Madopar kap 50+125mg, 100+25mg, 200+50mg ve HBS)

Levodopa Yanetkileri

Gastrointestinal: Yanetkiler Bulantı, kusma, anoreksi, bazan kanama

Kardiyovasküler: Yanetkiler Hipotansiyon, Aritmi

Mental Yanetkiler: Psikotik ataklar, Halüsinasyonlar, Depresyon, Ajitasyon

SSS Yanetkiler: Diskineziler (Distoni, kore/atetoz), Fluktuasyonlar( On-off , Wearing-off, Sabah akinezileri)

Levodopa Kontrendikasyonları

Ağır kardiyovasküler dekompresyon

Psikozlar

Glokom

Mide ülseri

DM ve ortostatik hipotansiyonda dikkatli kullanılmalıdır

Dopamin Agonistleri

1Bromocriptine (Parlodel tbl, 25-5mglık cap)

2Lisurid (Dopergin tbl 02mg)

3Pergolid (Permax tbl 005, 025, 1mg)

4Pribedil (Trivastal 50 retard tbl)

5Piramipexole

6Ropinirole

7Cabergoline

Antikolinerjikler

Striatumdaki dopaminerjik nöronların inhibitör etkilerinin azalması sonucu, striatumda oluşan artmış kolinerjik aktiviteyi azaltırlar

Biperidene HCl (Akineton tbl 2mg, ampul 5mg)

Trihexyphenidyle (Artane)

Amantadin

Antiviral bir ajan olup, aynı zamanda nigrostriatal nöronlarda dopamin reuptakeini inhibe eder ve striatumda dopaminin açığa çıkmasını kolaylaştırır

Dopamin ve dopamin agonistlerinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılır

MAO-B İnhibitörleri

(Selegiline-Seldepar,Moverdin 5mg):PH patogenezinde önemli rolü olduğu düşünülen oksidatif strese karşı etkili olduğu saptanmıştır

COMT-İnhibitörleri

Tolcapone (Tasmar)

Entacapone (Comtan)

Preventif Tedavi

MAO-B İnh

Vit E

Pramipexole

Vit C

Cerrahi Tedavi

Dopaminden zengin adrenal medulla grefti

Mezensefalik fötal doku grefti

Talamotomi

Pallidotomi

Subtalamik stimulasyon

Cerrahi tedaviler içinden bugün için en fazla olarak talamotomi ve pallidotomi uygulanmaktadır Talamotomi daha çok tremor üzerine pallidotomi ise bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olmaktadır