Gebelik &Amp; Sorunları

Dış Gebelik

Uterus (Rahim ) dışında, tüpler veya karın içerisinde gebeliğin gelişmesidir En sık olarak tüplerde yerleşir Daha az sıklıkla yumurtalıklar, karın içi ve rahim ağzında görülebilirYaklaşık 100 gebenin 1 ila 5’i dış gebeliktir

Tüplerin hasar görmesi veya fonksiyonunu yapamadığı durumlarda dış gebelik görülme riski artar Bu duruma yol açan sebeler : Daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, Spiral (Özellikle progesteron içerenler), ameliyatlara bağlı yapışıklıklar, daha önce dış gebelik ameliyatı, endometriozis

Tüplerde görülen dış gebelik olasılığını azaltmak için jinekolojik enfeksiyon gelişmemesi için önlem alınmalıdır ( Birden fazla partner, Prezervatif kullanmama gibi) Eğer enfeksiyon gelişirse erken teşhis ve tedavi edilmelidir

Kasık ağrısı, adet gecikmesi veya ağrılı, fazla ve uzun süreli adet kanaması, omuz ağrısı, bulantı, memelerde gerginlik hissiTeşhiste gecikme olur ve dış gebelik rüptür ( tüpün yırtılması) olursa ani şiddetli karın ağrısı, baş dönmesi, bayılma, solukluk görülür

Jinekolojik muayenede kasık bölgesinde hassasiyet ve ağrı görülür İdrar ve kanda yapılan (B-hCG) gebelik testleri pozitif çıkar Vaginal yoldan yapılan ultrason incelemesinde uterus içerisinde gebelik izlenmez Dış gebeliğe ait diğer belirtiler görülebilir Kürtaj yapılır ve parça patolojik incelemeye gönderilirse uterus içine ait bir gebelik bulgusu görülmezErken dönemde konulan tanı ile hasta laparoskopik (kansız-bıçaksız ameliyat) olarak opere edilir Genelikle tüplere zarar vermeden sadece gebelik ile ilgili parçalar çıkarılırAncak bazı olgular geç dönemde görülür ve karın içine kanama olmuştur Bu şok durumunda acil olarak kan verilmesi, hastanın ısıtılması, oksijen verilmesi ve hastanın ameliyata alınarak kanamanın durdurulması gerekir

Dış gebelik kimlerde daha sık görülür?

Dış gebelik, gebelik ürününün uterus içine ulaşım yolunun tıkanmasıyla meydana gelen bir durumdur Dış gebelik oluşabilmesi için tüplerde meydana gelen daralma öyle bir şekilde olmalıdır ki, sperm vajinadan uterusa ve buradan da tüplere geçip yumurta hücresini dölleyebilmeli, fakat döllenme sonucu oluşan embriyo tüp içinde ilerleyerek uterus içine ulaşamamalıdır Yani tüp içinde ya kısmi tıkanıklık oluşmalı (tam tıkanıklık olursa döllenme de gerçekleşemez), ya da tüplerin "dalgalar" şeklinde embriyoyu uterusa götürücü doğal hareketleri yavaşlamış olmalıdır Bu durumların oluşumuna yol açan tüm etkenler tüplerde dış gebelik oluşmasına neden olabilir

Ancak birçok dış gebelik olgusunda aşağıda sayılan etkenlerden hiçbirinin olmadığını da vurgulamak gerekir

Geçirilmiş salpenjit

Salpenjit kadınlarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar grubunda yeralan PID (Pelvic Inflammatory Disease; Pelvik enflamatuar hastalık) seyrinde görülen bir durumdur Çeşitli etkenlere bağlı olarak (en sık klamidya ve gonore (gonore: erkeklerde belsoğukluğu yapan bakteri)) tüplerde ve tüplerin çevresinde oluşan enfeksiyon, tüplerde tam tıkanmaya yolaçabileceği gibi, tüplerin kısmen tıkanmasına ve/veya içindeki "dalgasal" hareket özelliğinin azalmasına neden olur Tıkanma ya da kısmi daralma hem tüplerin iç yapısının bozulmasından, hem de salpenjit esnasında etraf dokularda oluşan yapışıklıkların tüplere dışarıdan bası yapmasından ve tüpleri sıkıştırmasından kaynaklanabilir Salpenjit her iki tüpü de tıkadığında yumurta hücresi spermlerle hiç karşılaşamayacağından infertilite (kısırlık) oluşur Bu durum kadına bağlı kısırlık nedenleri arasında en üst sıralarda yeralır Tüplerdeki hasar tam tıkanma şeklinde gerçekleşmediğinde ise geçirilmiş salpenjit yukarıda anlatılan mekanizmayla dış gebelik oluşma riskini artırır Geçirilen salpenjit atağı sayısı arttıkça kısırlık veya dış gebelik geçirme riski de artar

Tüplerin etrafında varolan yapışıklıklar

Tüplerin etrafındaki yapışıklık önceden geçirilmiş salpenjite bağlı olarak oluşabileceği gibi özellikle bu bölgede yapılan operasyonlar (kist ameliyatları, daha önce geçirilmiş dış gebelik ameliyatları, tüplere yönelik "tüpleri açma" ameliyatları, tüplerin bağlanması) tüpler etrafında yapışıklık yaparak dış gebelik riskini artırabilir Geçirilmiş apandisit ise zamanında ameliyat edilmiş ise (yani apendiks henüz patlamadan önce yapılmışsa) ileri derecede yapışıklık yapması beklenmez Sezaryan operasyonu ise yapışıklıklara neden olmasına karşın dış gebelik riskini artıran bir durum olarak kabul edilmez

Daha önce dış gebelik geçirilmiş olması

Daha önce bir kez dış gebelik geçirmiş olmak takipeden gebeliğin de %10 olasılıkla dış gebelik şeklinde gelişmesine neden olur

"Kısırlık" tedavisi

Gerek ilaçlarla (yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar), gerekse müdahalelerle (tüplere yönelik operasyonlar, IVF (tüp bebek)) "oluşturulan" gebeliğin dış gebelik olma riski, kendiliğinden oluşan gebeliklere göre yüksektir Bunun en önemli nedeni kısırlık tedavisinde çoğul embriyo oluşma olasılığının artmasıdır Böylece dış gebelik riski, varolan embriyo sayısı doğrultusunda katlanır ve istatistiksel dış gebelik olasılığına daha "hızlı" ulaşılır

Dünyada IVF (tüp bebek) yöntemi ile sağlanan ilk gebelik bir dış gebeliktir IVF'de bu durum embriyonun uterus içine "yüksek" yerleştirilmesinden de kaynaklanabilmektedir

Yaş faktörü

Yaş, tüplerin hareketliliğini azaltır ve böylece gebelik ürününün uterusa ulaşmadan tüpün içinde yerleşme ve gelişme olasılığını artırır

Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak

Usulüne uygun olarak gerçekleştirilmiş ve sonrasında herhangi bir anormal durum oluşmamış isteğe bağlı kürtajların sayısı ne olursa olsun dış gebelik riskinin artması beklenmez Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak daha çok uterus iç tabakasında yapışıklık ve buna bağlı olarak düşük riskinde artış ya da gebe kalmamaya neden olur

Ancak yasal sınırı aşmış haftalarda yapılan tahliyelerde, ya da herhangi bir kürtaj sonrasında ciddi enfeksiyonlar gelişmesi durumunda daha sonraki gebeliklerde dış gebelik gelişme riski artar Kürtajın yasal olmadığı ülkelerde kendi kendine yapılan düşük girişimleri de ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir

Bazı kontrasepsiyon (korunma) yöntemlerinde oluşan gebelikler

Etkinliği yüksek olan yöntemler (tüplerin bağlanması, doğum kontrol hapları, "iğneler", progesteron ağırlıklı haplar, acil kontrasepsiyon ve spiral, gebe kalma riskini azalttığı için sayısal olarak dış gebelik riskini azaltır Ancak bu yöntemlerden herhangi birinin başarısızlığı durumunda ortaya çıkan gebeliğin dış gebelik olma riski oldukça yüksektir (doğum kontrol haplarında meydana gelen başarısızlıklar hariç) Bunun en tipik örneği tüplerin bağlanması sonrasında oluşan gebeliktir Tüplerin "bağlanmış" olmasının yarattığı tüp hasarı dış gebelik oluşumuna zemin hazırlar ve oluşan gebeliklerin %30-40'ı dış gebelik şekinde gelişir

Diğer yöntemler de (spiral, progesteron ağırlıklı "haplar" ve "iğneler", acil kontrasepsiyon) rahimiçi gebeliği önlemede oldukça başarılı olmalarına karşın tüplerdeki gebeliği önlemede başarısızdırlar ve oluşan "kaçak" gebeliğin dış gebelik olma riski yüksektir

Sigara kullanımı

Sigara tüplerin "dalgasal" hareketlerini yavaşlatan bir etkendir Bu yüzden özellikle günde bir paketten fazla sigara içen anne adaylarında dış gebelik oluşma riski artar

Tüplerde doğumsal kusurların bulunması

Nadiren bu da bir etken olabilir

Genital kitleler

Tüplere dışarıdan baskı yapabilecek olan büyük miyom ya da over (yumurtalık) kistleri dış gebelik oluşumuna zemin hazırlayabilirler

Dış gebelik ne sıklıkta görülür?

Başta gelişmiş ülkeler olmak üzere 30 yıldır dünya genelinde dış gebelik oransal olarak artmaktadırAmerika'nın son verileri tanısı konmuş gebeliklerin 1000'de 16'sının dış gebelik olduğunu ve bu sayının 1970'e göre beş kat arttığını göstermektedir Aynı veriler dış gebeliğin görülme aralığının en sık 35-44 yaş olduğunu, anne ölümlerine dış gebelik katkısının %15 olduğunu ve anne ölümlerinde dış gebeliğin ikinci sık görülen neden olduğunu göstermektedir

Dış gebelik neden artıyor?

Dış gebeliğin artış göstermesinin en önemli nedenleri cinsel yolla bulaşan hastalıkların sıklığındaki artış, tüp bebek ve diğer kısırlık tedavilerinin daha sık uygulanması ve gelişmiş teknolojiyle daha çok hastada dış gebelik tanısının konması ve böylece aşağıda anlatılacak olan "kendi kendine iyileşen" dış gebelik olgularının da saptanabilmesidir

Dış gebelik nasıl belirti verir?

Dış gebeliğin belirtileri aşamalar şeklinde değerlendirilebilir En erken aşamalarda dış gebelik hiçbir belirti vermez Normal bir gebelik gibi adet gecikmesi olur ve gebeliğin diğer belirtileri de olabilir Ancak kısa zamanda gebeliğin büyümesiyle birlikte tüp gerilmeye başladığı andan itibaren hastalarda "müphem" ağrılar olur Bu müphem ağrılar duyarlı bir hastanın doktora başvurmasını sağlar ve en erken dönemde tanı koymak mümkün olabilir

Gebelik ilerledikçe bu ağrılar şiddetlenir Bunun da nedeni embriyonun tüpün içinde büyümeye devam etmesi ve gerilmeye bağlı olarak ağrı uyandırmasıdır Bu aşamada başvuran bir kadında da henüz tüp yırtılmadan tanı koymak ve tedavi etmek mümkündür

Gebelik daha da ilerlediğinde gebeliğin yerleştiği tüp gerginliği daha fazla kaldıramaz ve bir yerinden yırtılır Yırtık giderek büyür ve bölgedeki damarlardan karıniçine kanama başlar Bu dönemde hastanın şikayetleri de değişim gösterir Artık ağrının yerini kan kaybına bağlı belirtiler almaya başlar Oluşan kan kaybının miktarına göre hafif başdönmesinden bayılmaya ve çok ileri dönemlerde kan kaybına bağlı şok gelişimine bağlı belirtiler görülür Yırtılma sonrasında gebelik ürününün gelişimi durduğundan kandaki gebelik hormonları da hızla azalır ve hormon desteğini yitiren endometrium (rahim iç tabakası) vajinal kanamayla birlikte dökülmeye başlar

Ne yazık ki tüm dünya genelinde dış gebelik, kadının şikayetlerini gözardı etmesi veya eşinin doktora götürmemesi nedeniyle en sık bu aşamada yakalanabilmektedir

Bazı durumlarda ise tüp içinde başlayan dış gebelik tüpün içinde ters yönde ilerleyerek tüpün ağzından karnın içine "düşmekte" ve burada kendi kendine "eriyerek" kaybolmaktadır Bu tür durumlara bazen takiplerimizde rastlamakla beraber bu olguların çoğu kadının farkında olmadan kendi kendine seyretmektedir

Dış gebelik tanısı nasıl konur?

İleri aşamalara gelmiş ve iç kanaması devam eden bir dış gebeliğin tanısını koymak zor değildir Kan kaybı belirtileriyle birlikte gebelik testinin müspet olması ve muayene ve ultrasonda karıniçinde serbest kan saptanması tanı koymak için yeterlidir

Henüz bu aşamaya gelmeyen dış gebeliğin tanısı ise bu kadar kolay değildir Bunun için seri beta HCG ölçümlerine başvurmak gerekebilir Bu amaçla yapılan seri ölçümlerde kanda beta HCG seviyesinin belli bir zaman aralığında yükselme hızına bakılır Normal bir gebelikte 48 saat aralıkla yapılan iki ölçümde beta HCG hızı yaklaşık iki kat artar Dış gebelikte ise bu artış olmaz Seri ölçümler kesin tanı aracı değildirler ve ölçüm belli bir aşamaya gelmesine karşın ultrasonda intrauterin (rahimiçi) gebeliğe ait bulguların görülmemesi gebeliğin bir dış gebelik olduğu yönünde oldukça değerli bir bulgudur Vajinal ultrasonda beta HCG seviyesi 2000 (dikkat: laboratuarın referans değerlerine göre değişebilir!) ve üzerinde olduğunda, abdominal (karından yapılan) ultrasonda ise 6500 ve üzeri olduğunda (dikkat: laboratuarın referans değerlerine göre değişebilir!) uterus içinde gebelik kesesi mutlaka gözlenmelidir Gözlenemiyorsa gebeliğin yerini araştırmak için komple bir jinekolojik muayene sonrası sıklıkla laparoskopiye başvurulur

Laparoskopide pelvis dikkatli bir şekilde incelenir ve sıklıkla da dış gebeliğin tüplerden birinin içinde yerleşmiş olduğu görülerek dış gebeliğin kesin tanısı konur ve tedaviye geçilir

Çok ender durumlarda gebelik kesesi ve içinde bulunan embriyo net olarak uterus dışında gözlenebilir Bu durum dış gebeliğin kesin tanısını koyduran diğer bir bulgudur

Dış gebelik nasıl tedavi edilir?

Dış gebelik tanısı erken konduğunda, yani henüz tüp yırtılmadan yakalandığında hasta henüz kan kaybetmeye başlamadan laparoskopik yöntemle tedavi şansı oldukça yüksektir Dahası laparoskopik tedavinin hastanın tüpünün alınmadan "tüpün içinin boşaltılarak" tedavi edilmesini ve böylece tüpünün korunmasını sağlama gibi bir avantajı vardır Laparoskopi cihazlarının olmadığı yerlerde aynı işlem laparotomi (karnın açılması) ile de yapılabilir

Yine erken dönemde kullanılan diğer bir tedavi yöntemi de metotreksat adı verilen ilaçla tedavidir Belli kriterler yerine geldiğinde, hastanın genel durumu da uygun şartları taşıyorsa tek ya da birkaç doz metotreksat ile dış gebelik ameliyat gerektirmeden tedavi edilebilir

Fallop tüpü yırtılıp iç kanama başladığında ise genellikle tek ve en uygun tedavi laparotomi adı verilen işlemle karnın ameliyat edilerek açılması ve yırtılmış tüpün kısmen çıkarılarak kanamanın durdurulmasından ibarettir

Dış gebeliğin nadir görülen diğer şekilleri

Abdominal gebelik

Dış gebeliğin karın içinde yerleşmesi durumudur Gebelik ürünü mesane, barsak veya diğer organlardan birinin dış yüzeyine yerleşerek burada yaşamını sürdürür Nadir görülen, tanısı nispeten zor ve oldukça tehlikeli bir dış gebelik şeklidir

Servikal gebelik

Dış gebeliğin serviks (rahimağzı) içine yerleşmesi durumudur Bu da oldukça nadir görülür

Heterotopik ektopik gebelik

Gebeliğin çoğul (en sık ikiz) olması ve bir embriyonun normal rahimiçi, diğerinin ise ektopik yerleşim göstermesi durumudur Nadir bir gebelik şekli olmakla beraber çoğul gebelik olasılığının yüksek olduğu kısırlık tedavileri riski artırır