Gebelik &Amp; Sorunları

Düşük Nedenleri Ve Tedavileri

TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER

Daha önceki gebeliği düşükle sonlanan kadınların sonraki gebeliklerininde düşükle sonlanma ihtimali vardır Örneğin ileri yaş en önemli düşük nedenlerinden biridir En elverişli üreme çağı 20-34 yaş arasında ki dönemdir, bu döneminde dışında gebeliklerin düşükle sonlanma şansı daha yüksektir Önceden düşük yapmış olmasına rağmen, normal ve miyadında doğumla sonlanan gebeliği olan kadınların normal bir hamilelik geçirme şansı daha yüksektir Yirminci gebelik haftası öncesi ve bebek 500 grama ulaşmadan önce gerçekleşen iki ve daha fazla sayıda ki düşükler tekrarlayan düşükler olarak adlandırılır Bu durum üreme çağındaki çiftlerin %2-5'inde çocuk sahibi olamanın nedenidir Çiftlerde büyük bir p***olojik çöküntüye ve anne adayının vücüdunda tekrarlayan yıpranmalara neden olan bu durum günümüzde değişik yöntemler ile tedavi edilebilmektedir

Son dönemlere dek kromozomal bozukluklara, hormonal problemlere veya rahimdeki anomalilere bağlı olmayan düşükler, nedeni izah edilemeyen düşükler olarak değerlendirilirdi Son yıllarda İmmunoloji (Bağışıklık Bilimi) alanında ki gelişmelerden sonra yapılan araştırmalar, nedeni izah edilemeyen düşüklerin %80'ninin bağışıklık sistemindeki bozukluklara bağlı olabileceğini ve bunların bir çoğunun yeni tedavi yöntemleri ile önlenebileceğini göstermiştir

Ardarda görülen üç düşükten sonra araştırma yapılmağa başlanır Değişik testler ve incelemeler yapıldıktan sonra nedene yönelik tedavi yapılır Nedeni belirlenemese dahi gebelikleri tekrarlayan düşükle sonlanmış kadınların % 40'ı tedavi görmeksizin sağlıklı bir çocuk sahibi olabilir

NEDENLERİ VE TEDAVİSİ

Rahimdeki bozukluklar
Tekrarlayan düşük yapan kadınların % 10 - 15'inde rahim yapısında bozukluklar görülür Birçok kadında rahim boynu cerrahi işlem uygulanmadan hamileliğin devamını sağlayamaz Rahim boynunda ki yetersizlik saptanıp cerrahi ile düzeltildikten sonra bu kadınlar gebeliklerini miyada kadar sürdürebilirler

Rahim yapısında ki bir diğer bozukluk ise septat uterus denen ve bir septumun (perde) rahimin içine doğru uzanması ile oluşan anomalidir Kadınların %3'ünde görülen bu anomali tüm hastalarda düşüklere neden olmaz Septat uterusu olan kadınların %50 si normal gebelik geçirebilir Rahimde görülen bu septum bebeğin gelişimi için gereken kanlanmanın sağlanmasını engelleyebilir

Histerosalpingogram (HSG) denen özel görüntüleme yöntemi ile uterustaki bozukluklar ve Fallop tüpleri değerlendirilebilir Rahim ağzından özel boya verildikten sonra seri filmler çekilerek yapılan bu inceleme ile organların iç yapısı değerlendirilir HSG adet kanamasının bitiminden hemen sonra yapılmalıdır Hastalarda hafif kramplara neden olabilen basit bir işlemdir

Histeroskopi yönteminde histeroskop denen teleskopik cihaz ile rahim boynundan girilerek rahim içi değerlendirilebilir ve saptanan anomaliler giderilir Bu işlem lokal veya genel aneztezi altında uygulanabilir

Hormonal Nedenler

Tiroid bezinin fazla veya az çalışmasının düşüklere yol açtığı öne sürülmüştür Kanda ki hormon düzeylerinin belirlenmesi tanısı konabilen bu hastalıklar kolayca tedavi edilebilir

Luteal faz yetmezliğide diğer bir düşük nedenidir Menstruel ***lusun yumurtlamadan sonraki ikinci döneminde yani luteal fazda endometriumun (rahmin iç tabakasının) yeteri kadar gelişmemesi ile ortaya çıkar Progesteron hormonu rahmi döllenmiş embryonun tutunabilmesi için uygun hale getirir, progesteron düzeyinin düşük olması kısırlık ve düşüklere yol açar

Prolaktin hipofiz bezinden salgılanan ve süt üretimini uyaran hormonun yüksek düzeyde olmasıda yumurtlama ve lteal faz bozukluklarına yol açabilir Bu hormonun yükselmesi emzirmeyen kadınların göğüslerinden süt gelmesine yol açabilir Kanda prolaktin düzeyine bakılarak hastalığın tanısı konur ve tedavi edilir

Endometrial biopsi ile rahimden alınan küçük bir parça mikroskopta incelenerek luteal faz ve endometriumun progesterona cevabı belirlenebilir Endometrial biopsinin adet kanaması başlamadan hemen önce yapılması gerekir Çok basit olan bu işlem ile yumurtalıklardan progesteron salınımı ve endometriumun progesterona cevabı belirlenir

Luteal faz yetmezliği klomifen sitrat ve/veya progesteron ile tedavi edilebilir Klomifen sitrat tableti menstruel ***lusun başında verilerek yumurtalık hormonları uyarılır Hormonlar endometrium tabakasının gelişmesini sağlar Luteal fazda progesteron enjeksiyonlarına başlanır ve gebelik elde edilirse gebeliğin dokuzuncu haftasına dek devam edilir Bu dönemde rahmin döllenmiş yumurtanın tutunmasına hazırlanmasında ve gebeliğin devamında progesteron önemli rol oynar

Genetik

Gebeliğin ilk üç ayında görülen düşüklerin % 40-60'ının genetik bozukluklara bağlı olduğu gösterilmiştir En sık rastlanan genetik bozukluk kromozom sayısında görülen anormalliklerdir İlk düşükde plasentada normal sayıda kromozom varsa, bir sonraki gebelikde kromozom sayısının anormal olma riski % 50'dir Fakat ilk gebelikde genetik bozukluk olması bundan sonraki gebelikde de genetik bozukluk olması riskini arttırır

Tekrarlayan düşüklerde ki genetik nedenlerin belirlenebilmesi için, varsa düşük materyalinde ve eşlerden alınan kanda karyotip tayini yapılır İki veya daha çok sayıda gebeliğin düşükle sonladığı çiftlerde kromozom analizi yapılmalıdır Çiftlerin %5'inde kromozomal bozukluk vardır

Eğer eşlerin kromozal incelemeleri anormal ise bu kalıcıdır ve bundan sonraki gebeliklerinde düşükle sonlanma ihtimali yüksektir Genetik danışmanlık gerekir

Enfeksiyon

Klamidya enfeksiyonları tüplerde tıkanıkların oluşmasına ve düşüklere yol açar Mikoplazma enfeksiyonlarınında düşüğe yol açabileceği düşünülmektedir Tekrarlayan düşükleri olan hastalar enfeksiyon yönündende kültürler alınarak değerlendirilir ve enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi uygulanır

Bağışıklık Sistemi

Bağışıklık sistemi, insan vücudunun hastalıklara karşı savunma mekanizmasını oluşturan karmaşık bir sistemdir Bu sistem proteinleri normal veya yabancı olarak gruplar Yabancı olarak grupladığı proteinlere karşı savaş açar

Hücrelerin tanıdık veya yabancı olarak algılanması hücre yüzeyinde bulunan ve antijen olarak adlandırılan proteinler sayesinde olur Bu antijenlere karşı vücuttaki beyaz küreler (lökositler) antikor adı verilen kompleks bileşikleri üretir Bu sistemin çalışmasının en güzel ve basit örneği mikropların vücudumuza girdiğinde onlara karşı antikorların oluşması ve bunlarla savaşılmasıdır, aynı mikropla tekrar karşılaşıldığında bu antikorlar bizi hastalanmaktan korur

Bağışıklık sisteminin antikor cevabındaki bozukluklar tekrarlayan düşüklere neden olur Bağışıklık sisteminde ki bozukluklara bağlı nedenler ikiye ayrılır;

Otoimmün problemler; annenin kendine ait proteinleri yabancı kabül ederek bunlara karşı antikor ürettiği ve bunlarla savaştığı durumlardır Temel olarak üç değişik otoimmün problem tekrarlayan düşüklere neden olur Bunlar;

Antifosfolipid antikorların varlığı; Fosfolipid denen maddeler bölünen hücreleri bir arada tutan yapışkana benzeyen maddelerdir Bu maddelere karşı üretilen antikorlar kanın pıhtılaşmasına neden olarak tekrarlayan düşüklere yol açmaktadır Anne ve bebek arasında ki kan akımı ve beslenmeyi sağlayan damarlarda ki pıhtılaşma bebeğin beslenmesini bozar ve gebeliğin sonlanmasına neden olur
Antinükleer antikorların varlığı; Hücre çekirdeğinin normal parçalarına karşı üretilen antikorlarda düşüklere neden olur
Antitiroid antikorların varlığı; Tiroid bezi ile ilgili olan bu antikorlarda tekrarlayan düşüklere neden olur

Otoimmün bozukluklara bağlı düşüklerin tedavisi

Otoimmün bozukluklara bağlı düşüklerin tedavisinde aspirin, düşük doz heparin (kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaç), ve prednizon (kortizon) kullanılmaktadır Bu hastalar bu ilaçlar ile tedavi görürken çok yakından takip edilmeli, labarotuvar testleri sık sık tekrarlanmalıdır

Bu grup hastada uygulan diğer bir tedavi ise hastalara immünglobulin verilmesidir İmmünglobulinler verilerek annede oluşan zararlı antikorların gelişmekte olan bebeğe verdikleri zarar azaltılmaya çalışılır

Otoimmün bozukluklara bağlı düşük yapan kadınlarda uygulanacak ilk tedavi bebek aspirini ve düşük doz heparin tedavisidir Bunlara cevap vermeyen hastalarda prednizon kullanılabilir Prednizon erken doğum, gebeliğe bağlı diabet (şeker hastalığı) gibi komplikasyonlara neden olduğu için çok dikkatli kullanılması gereken bir ilaçtır

İmmünglobulin tedavisinin bebeğe zararı yoktur, uygulama sırasında gebe kadında başağrısı, eklem ağrısı ve ateş gibi yakınmalara neden olabilir

Alloimmün bozukluklar;

Bebeğin babadan gelen proteinlerine karşı annede oluşan reaksiyonlardır
Gebeliğin sağlıklı bir şekilde devam edebilmesi bloke edici antikorların varlığına bağlıdır Bloke edici antikorlar gebelik sırasında annenin bağışıklık sistemi tarafından oluşturulan ve bebeğin yabancı olarak algılanmasını engelleyen antikorlardır Tekrarlayan düşüklerle sonlanan gebeliklerde bu antikorların oluşmadığı görülür Son günlerde yapılan çalışmalarda bu antikorlar ile reaksiyona giren ve plasenta yüzeyinde bulunan R80K adı verilen antijenler tespit edilmiştir
Alloimmün bozukluklardan şüphelenilen hastalarda çeşitli lökosit antikorlarının, ve diğer bağışıklık hücrelerinin belirlenmesi için testler yapılabilir

Alloimmün bozuklukların tedavisi

Alloimmün bozukluklara bağlı tekrarlayan düşük yapan kadınlara Paternal Lenfosit İmmünizasyon tedavisi uygulanır; bu tedavide erkek eşden kan alınır ve özel besi yerleri kullanılarak alınan kan örneğindeki lenfosit adı verilen hücreler ayrıştırılarak lenfosit aşısı hazırlanır Bu aşı gebelik öncesinde iki veya üç kez uygulanır, ve gebelik elde edildiğinde bir doz daha verilebilir Bu uygulama ile alloimmün bozukluklara bağlı görülen düşüklerin ve yine bu bozukluğa bağlı ana rahmindeki bebeklerde görülen büyüme geriliğinin başarı ile tedavi edilebildiği gösterilmiştir Bu hastalarda bu tedavinin yanında bebek aspirini kullanılmasıda önerilir

Lenfosit aşısı tedavisi ilk kez 1980'li yıllarda gündeme gelmiş ve sadece belirli merkezlerde kullanılmıştır Günümüzde üreme sağlığı ve immünoloji konusundaki gelişmeler ile tekrarlayan düşükle sonlanan gebelikler ve yardımcı üreme teknikleri ile ısrarla gebelik elde edilemeyen vakalarda bağışıklık sisteminin önemli rol oynadığı gösterilmiştir Bu tedavi yöntemi günümüzde bir çok gelişmiş merkezde başarı ile uygulanmaktadır Ayrıca bu hastalarda immünglobulin tedaviside uygulanabilir İmmünglobulin tedavisine, istenilen gebelik öncesinde başlanır ve ayda bir kez olmak üzere gebeliğin 28 haftasına dek devam edilir Bu tedavi yöntemide başarılı sonuçlar vermektedir

ÖZET

Yeni düşük yapmış kimseler kendilerini çaresiz hissedebilir Bir hamileliğin düşükle sonlanma riskinin az olmadığı bilinmelidir Tekrarlayan düşük yapan hastaların % 40'ında herhangi bir neden saptanamaz Bu hastaların sağlıklı bir gebelik geçirme olasılığı % 50'den fazladır

Açıklanamayan gebelik kayıplarının %80'inde ve nedeni bulunamayan kısırlık vakalarının %40'ında bağışıklık sisteminde ki bozuklukların önemli rol oynadığı düşünülmektedir Bağışıklık sisteminde ki bozukluklara bağlı tekrar düşük yapma riski yapılan her düşük ile artar Dolayısı ile 2 ve daha fazla sayıda tekrarlayan düşüğü olan çiftlerin vakit kaybetmeden incelenerek gerekli testlerinin yapılması ve uygun tedaviye başlanması gerekir

Yardımcı üreme teknikleri ile tedavi gören ve anne adayına iyi kalitedeki embryoların transfer edilmesine rağmen ısrarla gebeliğin elde edilemediği ve implantasyon başarısızlığının (embryoların tutunamaması) olduğu durumlarda, detaylı immünoljik incelemelerin yapılarak bu hastalarada immünolojik tedavi uygulanması çalışmalarına başlanmıştır Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar umut vericidir

Bağışıklık ve üreme sağlığı konusundaki yapılan bilimsel araştırmalar sonucunda elde edilen bilgiler arttıkça immünolojik tedavinin (bağışıklık bilimi) gebelik kayıplarının önlenmesinin anahtarı olabileceği düşünülmektedir