Gebelikte Ultrasonografi Uygulama Yolları

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-19-2012

Fetusa ait pek çok anomali 18-22

haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir

Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz

Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1

düzey ultrasonografi yapılır

Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır

Detaylı tarama ya da 2

düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir

Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2

düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır

Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir

İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir

Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir

Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2

düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır

Problem
Ultrason bulgusu
Saptanma şansı
Spina bifida
Omurgada açıklık

%90
Anensefali
Bebeğin kafatasının olmaması
%99
Hidrosefali*
Beyin içi boşluklarda sıvı artışı
%60
Majör doğumsal kalp anomalileri

%25
Diyafram hernisi
Diyafram kasında açıklık olması
%60
Omfalosel / gastroşizis
Karın ön duvarında açıklık
%90
Majör böbrek anomalileri*

%85
Büyük kol-bacak anomalileri
Kemiklerin eksik olması ya da kısalık
%90
Serebral palsi
Spastisite
Saptanamaz
Otizm

Saptanamaz
Zeka geriliği

Saptanamaz
Sağırlık-körlük

Saptanamaz
Down sendromu
Kalp, kol/bacak ya da barsak anomalileri
Yaklaşık %40
*Bir kısmı gebeliğin ileri dönemlerinde hatta doğumdan sonra ortaya çıkabilir

Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir

Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir

Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir

Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir

Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir

Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir

Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir

Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2

düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir

Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2

düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür

Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi

Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi)

Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir

Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir

Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır

Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır

Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır

Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır

Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır

Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır

Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir

Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır

Erken doğum riskinin tahmin edilmesi

Gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır

Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır

Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir

Gebeliğin 20-23

haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir

Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır

Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir

Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz

Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır

Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi

Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1

trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir

Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır

Bebeğin cinsiyetinin saptanması

Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur

Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir

Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır

Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur

Genel olarak gebeliğin 16-18

haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir

Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir

Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi

Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir

Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır

10-19-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Gebelikte Ultrasonografi Uygulama Yolları Fetusa ait pek çok anomali 18-22 haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1 düzey ultrasonografi yapılır Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır Detaylı tarama ya da 2 düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2 düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2 düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır Problem Ultrason bulgusu Saptanma şansı Spina bifida Omurgada açıklık %90 Anensefali Bebeğin kafatasının olmaması %99 Hidrosefali* Beyin içi boşluklarda sıvı artışı %60 Majör doğumsal kalp anomalileri %25 Diyafram hernisi Diyafram kasında açıklık olması %60 Omfalosel / gastroşizis Karın ön duvarında açıklık %90 Majör böbrek anomalileri* %85 Büyük kol-bacak anomalileri Kemiklerin eksik olması ya da kısalık %90 Serebral palsi Spastisite Saptanamaz Otizm Saptanamaz Zeka geriliği Saptanamaz Sağırlık-körlük Saptanamaz Down sendromu Kalp, kol/bacak ya da barsak anomalileri Yaklaşık %40 *Bir kısmı gebeliğin ileri dönemlerinde hatta doğumdan sonra ortaya çıkabilir Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2 düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2 düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi) Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır Erken doğum riskinin tahmin edilmesi Gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir Gebeliğin 20-23 haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1 trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır Bebeğin cinsiyetinin saptanması Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur Genel olarak gebeliğin 16-18 haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır