Doğum Öncesi Tarama Testleri Hakkında Herşey

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-19-2012

İkili test de ise beta-hCG (gebelik hormonu) serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin anne kanındaki düzeyleri ölçülür

Bebekte anomali varsa serbest beta-hCG düzeyi düşerken PAPP-A düzeyi yükselir

Bu düzeyler oluşturulmuş bir bilgisayar programında değerlendirilerek bir risk belirlenir

Bu risk öngörülen riskten yüksek ise kesin tanı için detaylı ultrasonografi yanında girişimsel tanı testleri olan koryon villus biyopsisi veya amniyosentez yapılır

İkili tarama testi ülkemizde henüz yaygınlaşmamıştır ancak gün geçtikçe daha fazla merkezde yapılmaya başlamıştır

Ense kalınlığının ölçümü ise deneyim isteyen bir testtir ve uygulama sırasında fetusun pozisyonundan dolayı her zaman optimal ölçüm yapılamadığında ve milimetrik ölçüm hatalarının bile risk oranlarının ciddi ölçüde farklı bulunmasına neden olduğundan tek başına her zaman güvenilir değildir

Üçlü ve dörtlü tarama testleri

Üçlü tarama testi Down sendromu için tarama testi olarak ilk kullanıma sunulan testtir ve bugün birçok merkezde yaygın olarak bakılabilmektedir

İkili teste benzer olarak bunda da anne kan örneğinde ölçülen 3 ayrı hormonun düzeylerine göre bir risk belirlenir

Bu hormonlar; beta-hCG, alfa fetoprotein (AFP) ve estriol’dur

Beta-hCG gebelik testlerinde ölçülen gebelik hormonudur

AFP ise fetusun karaciğerinden salgılanan fetusa ait bir hormondur

Estriol ise bir çeşit estrojen hormonudur ve plasentadan salgılanır

Down sendromu olgularında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür

Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur

Dörtlü tarama testi ise son yıllarda üçlü testin hata payını azaltmak için bu üç hormona Dimerik inhibin-A adında plasentada üretilen bir çeşit hormonun eklenmesi ile yapılan bir testtir

Down sendromu olgularında bu hormon anne kanında yüksek bulunur

Ülkemizde dörtlü test henüz yaygın olarak yapılmamaktadır

Üçlü ve dörtlü test 15-20

haftalarda yapılır

Geç başvuran olgularda 22

haftaya kadar yapılabilir ancak duyarlılığı azalır

En ideal, duyarlılığın en fazla olduğu haftalar 16-18 haftadır

Hormonların kan düzeyleri gebelik haftasına göre değiştiğinden testin yapıldığı sıradaki gerçek gebelik yaşının bilinmesi çok önemlidir

Bu nedenle, hataları azaltmak için testle eş zamanlı ultrason ölçümleri ile gebelik yaşının teyit edilmesi önerilir

Üçlü ve dörtlü test sonucu öngörülenden yüksek ise test pozitif olarak kabul edilir ve tanıyı kesinleştirmek için girişimsel tanı testi yapılır

Bu haftada koryon villus biyopsi yapılamaz buna karşın amniyosentez yapılabilir

Ultrasonografi ile Down sendromu

Gebelik ultrasonografisinde Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerini düşündüren bazı karakteristik anomaliler görülebilir

Saptamak için deneyim gereken bu bulgular her olguda olmadığı gibi gözden kaçırmak da her zaman için mümkündür, bu nedenle bu karakteristik bulguların saptanmaması Down sendromu olmadığını ekarte etmez

Bu bulgular arasında; ende plisinin normalden kalın olması, burun kemik gelişmemesi, beyinde koryoid pleksus kisti, beyin boşluklarında sıvı birikmesi (hidrosefali), el küçük parmağı orta kemiğinin olmaması, uzun kemiklerin haftasına göre daha kısa olması, boyunda kistik higroma denilen yapının görülmesi, kalp/barsak/böbrek anomalileri, göbek kordonunda 3 yerine 2 damar bulunması sayılabilir

Bu bulguların saptanması Down sendromu veya diğer kromozom anomalilerinin kesin tanısını koydurmaz yalnızca şüphelendirir

Saptandığında kesin tanı için yine genetik amniyosentez gibi girişimsel tanı testleri yapılmalıdır

Nöral Tüp defekti taraması

Nöral tüp, kafatasından başlayarak omurilik kanalı ile kuyruk sokumuna kadar uzanan ve sinir sistemini içinde barındıran tüp şeklindeki kemik ve bağ dokusundan oluşan yapıyı tanımlar

Çeşitli nedenlerle, embriyonik gelişim sırasında bu tüpün kapanmasında defektler olabilir

Bu nedenlerden en çok bilineni folik asit eksikliğidir

Bu nedenle, gebe kalmak isteyenleri gebelik öncesinden başlamak üzere folik asit kullanmaları önerilir

Nöral tüp defektleri (NTD), bebekte görülen anomaliler arasında sıklık açısından kardiyak defektlerden sonra 2

sırada yer aldığı için tarama testi ile risk taşıyan gebelerin saptanması önerilir

Bu amaçla, anne kanında üçlü testte de bakılan hormonlardan biri olan alfa-fetoprotein (AFP) düzeylerine bakılır

AFP, fetal karaciğerde yapılan bir hormondur

Fetusun dış yapısının bütünlüğünü bozan herhangi bir anomalide amniyon sıvısında ve dolaylı olarak anne kanında yükselir

NTD olgularının %85’i bu testle saptanabilir

Ayrıca, detaylı ultrason incelemeleri ile de NTD’yi tamamen olmasa da %90’lara varan yüksek oranlarda yakalamak mümkündür

Gestasyonel (gebeliğe bağlı) diyabet taraması

Gebelikte rutin yapılan bir tarama testi de 24-28

haftalar arasında yapılan gestasyonel diyabet tarama testidir

Bazı kadınlarda gebelik hormonları etkisiyle diyabet gelişme eğilimi vardır

Bu etki 24

haftadan sonra ortaya çıktığı için tarama bu haftadan sonra yapılır

Bu durum, normal açlık kan şekeri düzeylerinin bakılması ile saptanamaz

Oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapmak gerekir

Ancak, glikoz tolerans testi her hastaya uygulanması zor olan bir testtir

Hastadan önce açlık kan şekeri için kan alındıktan sonra 100 gr glikoz içirilir

Daha sonra 1, 2 ve 3

saatlerde tekrar kan şekeri alınır

Uygulaması zor olan OGTT yerine gestasyonel diyabet hastalarını saptamak için 50 gramlık oral glikoz yükleme testi (OGL) önerilmiştir

OGL’de açlık kan şekerini ölçmeye gerek yoktur, ayrıca hastanın aç olması da gerekli değildir

Hastaya 50 gr glikoz içirildikten 1 saat sonra kan şekeri düzeyi ölçülür

Eğer bu düzey 140 mg/dl’nin üstünde ise test pozitiftir

Bütün tarama testlerinde olduğu gibi pozitif test varlığında tanıyı kesinleştirmek için diyagnostik (tanı koydurucu) testlerin uygulanması gereklidir

Gestasyonel diyabet için tanı koydurucu test OGTT’dir

OGTT’de açlık, 1

saat, 2

saat ve 3

saat kan düzeyleri değerlendirilir

Bu değerlerin üst limitleri sırasıyla 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl ve 145 mg/dl’dir

Eğer, değerlerin en az 2’si üst sınırın üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur

Doğum öncesi tarama testleri ile ilgili sık sorulan sorular

Tarama testi pozitif çıktığında ne yapılır?

Tarama testinin pozitif çıkması o hastalık ya da patoloji için riskin artmış olduğu anlamına gelir

Tanıyı kesinleştirmek için tanı koydurucu testlerinin yapılması gerekir

Down sendromu tarama testleri için bu koryon villus biyopsisi, ve amniyosentez gibi girişimsel testlerdir

Bu testlerde amaç fetusa ait hücreleri elde etmek ve bu hücrelerde genetik inceleme ile kromozom anomali varlığı araştırılır

Koryon villus biyopsisi ilk trimesterde yapılırken, amniyosentez 15-20

haftalarda uygulanır

Her ikisinin de birbirine avantajları ve dezavantajları vardır

Hangisinin yapılmasının uygun olduğu bireysel olarak hastanın durumuna göre kararlaştırılır

Nöral tüp defekti için tarama testi pozitif çıktığında detaylı ultrason ile defekt araştırılır

Defekt %90 oranında görülebilir

AFP doğumsal anomaliler dışında başka nedenlerle de yüksek bulunabilir

Anne kanında yüksek AFP olgularında eğer USG tanı koydurmaz veya şüpheli NTD varsa amniyosentez ile alınan amniyon sıvısında AFP düzeyi ölçülür

Eğer yüksek ise asetilkolin esteraz varlığı araştırılır; pozitif olması NTD veya diğer açık fetal defektleri gösterir

Asetilkolin esteraz yoksa diğer sebepleri düşündürür (fetal kanla kont-----syon)

Annede AFP’nin yüksek ancak, amniyon sıvısında normal olduğu olgularda genetik amaçlı amniyosentez gereksiz bulunmuştur

Buna karşın amniyon sıvısında AFP yüksek ise kromozom anormallik riski 5 kat artmıştır, bu nedenle bu olgularda genetik inceleme de önerilmektedir

Eğer, 50 gr glikoz yükleme testi pozitif çıktıysa kesin tanı için 3 saatlik oral glikoz tolerans testi yapılmalıdır (Detaylı bilgi için bakınız gestasyonel diyabet tarama testi)
Doğum öncesi tarama testi sonuçları güvenilir midir?

Hayır

Tarama testi ister pozitif çıksın ister negatif çıksın hata payı vardır

Yani test sonuçları pozitif olmasına karşın hastalık olmayabilir ya da tersine test negatif çıkmasına karşın hastalık olabilir

Zaten öyle olmasa adı tarama testi değil tanı testi olurdu

Bu nedenle, tarama testleri pozitif çıktığında kesinleştirmek için tanı testleri yapmak gerekirken negatif çıktığında hastalığın görülmeyeceğini %100 ekarte etmez

Negatif bir test ‘riskin artmadığını’ gösterir fakat, fetusun normal olduğunun garantisi değildir

Örneğin üçlü testte %5 tarama pozitifliği oranı ile < 35 yaş kadınlarda tüm Down sendromu olgularının %60’ı saptanabilir; > 35 yaş kadınlarda ise olguların %75’i belirlenebilir

Üçlü testin yanlış pozitiflik oranı yüksektir ve tarama pozitif olgularda fetusun etkilenmiş olma riski sadece %6’dır

Yanlış negatiflik oranı da yüksektir

Bu nedenle, 35 yaşın üstündeki kadınlarda testin negatif çıkması anomali olmadığını göstermediği için bir çok merkez test sonucundan bağımsız olarak amniyosentez yapılmasını önerir

İkili test ile ise yine %5 tarama pozitifliği ile Down sendromu olgularının %75’i yakalanırken teste ense plisi kalınlığının dahil edilmesi ile %90 olguyu yakalamak mümkün olmaktadır

İkili test ve ense plisi kalınlığı tarama testi Trizomi 18 olgularını yakalamada daha duyarlı olarak kabul edilir

Sadece ense plisi kalınlığı ise Down sendromu olgularının %40-70’ini yakalar

Dörtlü testte ise bu oran %80-85 olarak verilmiştir

10-19-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Doğum Öncesi Tarama Testleri Hakkında Herşey İkili test de ise beta-hCG (gebelik hormonu) serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin anne kanındaki düzeyleri ölçülür Bebekte anomali varsa serbest beta-hCG düzeyi düşerken PAPP-A düzeyi yükselir Bu düzeyler oluşturulmuş bir bilgisayar programında değerlendirilerek bir risk belirlenir Bu risk öngörülen riskten yüksek ise kesin tanı için detaylı ultrasonografi yanında girişimsel tanı testleri olan koryon villus biyopsisi veya amniyosentez yapılır İkili tarama testi ülkemizde henüz yaygınlaşmamıştır ancak gün geçtikçe daha fazla merkezde yapılmaya başlamıştır Ense kalınlığının ölçümü ise deneyim isteyen bir testtir ve uygulama sırasında fetusun pozisyonundan dolayı her zaman optimal ölçüm yapılamadığında ve milimetrik ölçüm hatalarının bile risk oranlarının ciddi ölçüde farklı bulunmasına neden olduğundan tek başına her zaman güvenilir değildir Üçlü ve dörtlü tarama testleri Üçlü tarama testi Down sendromu için tarama testi olarak ilk kullanıma sunulan testtir ve bugün birçok merkezde yaygın olarak bakılabilmektedir İkili teste benzer olarak bunda da anne kan örneğinde ölçülen 3 ayrı hormonun düzeylerine göre bir risk belirlenir Bu hormonlar; beta-hCG, alfa fetoprotein (AFP) ve estriol’dur Beta-hCG gebelik testlerinde ölçülen gebelik hormonudur AFP ise fetusun karaciğerinden salgılanan fetusa ait bir hormondur Estriol ise bir çeşit estrojen hormonudur ve plasentadan salgılanır Down sendromu olgularında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur Dörtlü tarama testi ise son yıllarda üçlü testin hata payını azaltmak için bu üç hormona Dimerik inhibin-A adında plasentada üretilen bir çeşit hormonun eklenmesi ile yapılan bir testtir Down sendromu olgularında bu hormon anne kanında yüksek bulunur Ülkemizde dörtlü test henüz yaygın olarak yapılmamaktadır Üçlü ve dörtlü test 15-20 haftalarda yapılır Geç başvuran olgularda 22 haftaya kadar yapılabilir ancak duyarlılığı azalır En ideal, duyarlılığın en fazla olduğu haftalar 16-18 haftadır Hormonların kan düzeyleri gebelik haftasına göre değiştiğinden testin yapıldığı sıradaki gerçek gebelik yaşının bilinmesi çok önemlidir Bu nedenle, hataları azaltmak için testle eş zamanlı ultrason ölçümleri ile gebelik yaşının teyit edilmesi önerilir Üçlü ve dörtlü test sonucu öngörülenden yüksek ise test pozitif olarak kabul edilir ve tanıyı kesinleştirmek için girişimsel tanı testi yapılır Bu haftada koryon villus biyopsi yapılamaz buna karşın amniyosentez yapılabilir Ultrasonografi ile Down sendromu Gebelik ultrasonografisinde Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerini düşündüren bazı karakteristik anomaliler görülebilir Saptamak için deneyim gereken bu bulgular her olguda olmadığı gibi gözden kaçırmak da her zaman için mümkündür, bu nedenle bu karakteristik bulguların saptanmaması Down sendromu olmadığını ekarte etmez Bu bulgular arasında; ende plisinin normalden kalın olması, burun kemik gelişmemesi, beyinde koryoid pleksus kisti, beyin boşluklarında sıvı birikmesi (hidrosefali), el küçük parmağı orta kemiğinin olmaması, uzun kemiklerin haftasına göre daha kısa olması, boyunda kistik higroma denilen yapının görülmesi, kalp/barsak/böbrek anomalileri, göbek kordonunda 3 yerine 2 damar bulunması sayılabilir Bu bulguların saptanması Down sendromu veya diğer kromozom anomalilerinin kesin tanısını koydurmaz yalnızca şüphelendirir Saptandığında kesin tanı için yine genetik amniyosentez gibi girişimsel tanı testleri yapılmalıdır Nöral Tüp defekti taraması Nöral tüp, kafatasından başlayarak omurilik kanalı ile kuyruk sokumuna kadar uzanan ve sinir sistemini içinde barındıran tüp şeklindeki kemik ve bağ dokusundan oluşan yapıyı tanımlar Çeşitli nedenlerle, embriyonik gelişim sırasında bu tüpün kapanmasında defektler olabilir Bu nedenlerden en çok bilineni folik asit eksikliğidir Bu nedenle, gebe kalmak isteyenleri gebelik öncesinden başlamak üzere folik asit kullanmaları önerilir Nöral tüp defektleri (NTD), bebekte görülen anomaliler arasında sıklık açısından kardiyak defektlerden sonra 2 sırada yer aldığı için tarama testi ile risk taşıyan gebelerin saptanması önerilir Bu amaçla, anne kanında üçlü testte de bakılan hormonlardan biri olan alfa-fetoprotein (AFP) düzeylerine bakılır AFP, fetal karaciğerde yapılan bir hormondur Fetusun dış yapısının bütünlüğünü bozan herhangi bir anomalide amniyon sıvısında ve dolaylı olarak anne kanında yükselir NTD olgularının %85’i bu testle saptanabilir Ayrıca, detaylı ultrason incelemeleri ile de NTD’yi tamamen olmasa da %90’lara varan yüksek oranlarda yakalamak mümkündür Gestasyonel (gebeliğe bağlı) diyabet taraması Gebelikte rutin yapılan bir tarama testi de 24-28 haftalar arasında yapılan gestasyonel diyabet tarama testidir Bazı kadınlarda gebelik hormonları etkisiyle diyabet gelişme eğilimi vardır Bu etki 24 haftadan sonra ortaya çıktığı için tarama bu haftadan sonra yapılır Bu durum, normal açlık kan şekeri düzeylerinin bakılması ile saptanamaz Oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapmak gerekir Ancak, glikoz tolerans testi her hastaya uygulanması zor olan bir testtir Hastadan önce açlık kan şekeri için kan alındıktan sonra 100 gr glikoz içirilir Daha sonra 1, 2 ve 3 saatlerde tekrar kan şekeri alınır Uygulaması zor olan OGTT yerine gestasyonel diyabet hastalarını saptamak için 50 gramlık oral glikoz yükleme testi (OGL) önerilmiştir OGL’de açlık kan şekerini ölçmeye gerek yoktur, ayrıca hastanın aç olması da gerekli değildir Hastaya 50 gr glikoz içirildikten 1 saat sonra kan şekeri düzeyi ölçülür Eğer bu düzey 140 mg/dl’nin üstünde ise test pozitiftir Bütün tarama testlerinde olduğu gibi pozitif test varlığında tanıyı kesinleştirmek için diyagnostik (tanı koydurucu) testlerin uygulanması gereklidir Gestasyonel diyabet için tanı koydurucu test OGTT’dir OGTT’de açlık, 1 saat, 2 saat ve 3 saat kan düzeyleri değerlendirilir Bu değerlerin üst limitleri sırasıyla 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl ve 145 mg/dl’dir Eğer, değerlerin en az 2’si üst sınırın üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur Doğum öncesi tarama testleri ile ilgili sık sorulan sorular Tarama testi pozitif çıktığında ne yapılır? Tarama testinin pozitif çıkması o hastalık ya da patoloji için riskin artmış olduğu anlamına gelir Tanıyı kesinleştirmek için tanı koydurucu testlerinin yapılması gerekir Down sendromu tarama testleri için bu koryon villus biyopsisi, ve amniyosentez gibi girişimsel testlerdir Bu testlerde amaç fetusa ait hücreleri elde etmek ve bu hücrelerde genetik inceleme ile kromozom anomali varlığı araştırılır Koryon villus biyopsisi ilk trimesterde yapılırken, amniyosentez 15-20 haftalarda uygulanır Her ikisinin de birbirine avantajları ve dezavantajları vardır Hangisinin yapılmasının uygun olduğu bireysel olarak hastanın durumuna göre kararlaştırılır Nöral tüp defekti için tarama testi pozitif çıktığında detaylı ultrason ile defekt araştırılır Defekt %90 oranında görülebilir AFP doğumsal anomaliler dışında başka nedenlerle de yüksek bulunabilir Anne kanında yüksek AFP olgularında eğer USG tanı koydurmaz veya şüpheli NTD varsa amniyosentez ile alınan amniyon sıvısında AFP düzeyi ölçülür Eğer yüksek ise asetilkolin esteraz varlığı araştırılır; pozitif olması NTD veya diğer açık fetal defektleri gösterir Asetilkolin esteraz yoksa diğer sebepleri düşündürür (fetal kanla kont-----syon) Annede AFP’nin yüksek ancak, amniyon sıvısında normal olduğu olgularda genetik amaçlı amniyosentez gereksiz bulunmuştur Buna karşın amniyon sıvısında AFP yüksek ise kromozom anormallik riski 5 kat artmıştır, bu nedenle bu olgularda genetik inceleme de önerilmektedir Eğer, 50 gr glikoz yükleme testi pozitif çıktıysa kesin tanı için 3 saatlik oral glikoz tolerans testi yapılmalıdır (Detaylı bilgi için bakınız gestasyonel diyabet tarama testi) Doğum öncesi tarama testi sonuçları güvenilir midir? Hayır Tarama testi ister pozitif çıksın ister negatif çıksın hata payı vardır Yani test sonuçları pozitif olmasına karşın hastalık olmayabilir ya da tersine test negatif çıkmasına karşın hastalık olabilir Zaten öyle olmasa adı tarama testi değil tanı testi olurdu Bu nedenle, tarama testleri pozitif çıktığında kesinleştirmek için tanı testleri yapmak gerekirken negatif çıktığında hastalığın görülmeyeceğini %100 ekarte etmez Negatif bir test ‘riskin artmadığını’ gösterir fakat, fetusun normal olduğunun garantisi değildir Örneğin üçlü testte %5 tarama pozitifliği oranı ile < 35 yaş kadınlarda tüm Down sendromu olgularının %60’ı saptanabilir; > 35 yaş kadınlarda ise olguların %75’i belirlenebilir Üçlü testin yanlış pozitiflik oranı yüksektir ve tarama pozitif olgularda fetusun etkilenmiş olma riski sadece %6’dır Yanlış negatiflik oranı da yüksektir Bu nedenle, 35 yaşın üstündeki kadınlarda testin negatif çıkması anomali olmadığını göstermediği için bir çok merkez test sonucundan bağımsız olarak amniyosentez yapılmasını önerir İkili test ile ise yine %5 tarama pozitifliği ile Down sendromu olgularının %75’i yakalanırken teste ense plisi kalınlığının dahil edilmesi ile %90 olguyu yakalamak mümkün olmaktadır İkili test ve ense plisi kalınlığı tarama testi Trizomi 18 olgularını yakalamada daha duyarlı olarak kabul edilir Sadece ense plisi kalınlığı ise Down sendromu olgularının %40-70’ini yakalar Dörtlü testte ise bu oran %80-85 olarak verilmiştir