Alt Sindirim Sistemi Kanamaları

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-16-2012

Alt Sindirim Sistemi Kanamaları

Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gösteren ve tedavi yönünden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur

Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu için GİS kanamalı hastaların çok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden geçmeleri gerekir

Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir

Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, çoğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda güçlüklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur

Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım çok önemli bir konudur

Bu nedenle bazen multidisipliner çalışmayı da gerektirir

GİS kanamaları önemli ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100

000 kişide 100-150 oranında görülmektedir

Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan olurken

% 20’si alt GİS’ten olmaktadır

Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır

Kanaması devam eden grupta özellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar çıkmaktadır

İleri yaşlarda özellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yükselebilmektedir

Ölümün bu kadar yüksek olması hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır

Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi göstergesidir

Kanın fizik özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir

Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne çürüğü renginde de olabilir

Kanın görünümü proksimale gidildikçe koyulaşır

Hematokezya genellikle ilioçekal valvülden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında görülür

Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır

Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama üst GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır

Çünkü şiddetli üst GİS kanamalarında barsak peritaltizmi çok artacağı için kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir

Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, üst GİS kanalıdır

Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir

Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamaları düşünülmelidir

Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak üzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir

Böyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden önce üst GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır

(Tablo-1)

Tablo -1 Alt ve Üst GİS kanamanın ayırımı

Bulgular Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama

Hematemez var yok

Melena var yok/nadiren var

Hematokezya yok/nadiren var var

Nazogastrik sıvıda kan var yok

Barsak sesleri artmış genellikle normal

Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal

ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER

Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır

Çünkü bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder

NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanımı Alt GİS kanamalarında da önemlidir

Özellikle anamnezde peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse özefagogastro duodenoskopi yapılarak üst GİS kanaması ekarte edilmelidir

Alt GİS kanamalı hastalarda öncelikle hastanın hipovolemisi düzeltilmelidir

Bu hastalar akut abdomen açısından da mutlaka değerlendirilmelidir

a- Kanama nedeninin saptanması:

Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yönlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi için öncelikle kanamanın nedeni ve mümkünse yeri ortaya konmalıdır

(Tablo-2)

Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri

Anatomik : Divertikülozis

Vasküler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi,

İnflamatuar : İnfeksiyöz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti

Neoplastik : Polip, karsinom

Diğerleri : Hemoroid, fissür, rektal ülser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehçet hastalığı, Dieulafoy lezyonu

10-16-2012	#1
Prof. Dr. Sinsi	Alt Sindirim Sistemi Kanamaları Alt Sindirim Sistemi Kanamaları Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gösteren ve tedavi yönünden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu için GİS kanamalı hastaların çok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden geçmeleri gerekir Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, çoğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda güçlüklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım çok önemli bir konudur Bu nedenle bazen multidisipliner çalışmayı da gerektirir GİS kanamaları önemli ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100000 kişide 100-150 oranında görülmektedir Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan olurken % 20’si alt GİS’ten olmaktadır Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır Kanaması devam eden grupta özellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar çıkmaktadır İleri yaşlarda özellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yükselebilmektedir Ölümün bu kadar yüksek olması hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi göstergesidir Kanın fizik özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne çürüğü renginde de olabilir Kanın görünümü proksimale gidildikçe koyulaşır Hematokezya genellikle ilioçekal valvülden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında görülür Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama üst GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır Çünkü şiddetli üst GİS kanamalarında barsak peritaltizmi çok artacağı için kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, üst GİS kanalıdır Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamaları düşünülmelidir Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak üzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir Böyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden önce üst GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır (Tablo-1) Tablo -1 Alt ve Üst GİS kanamanın ayırımı Bulgular Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama Hematemez var yok Melena var yok/nadiren var Hematokezya yok/nadiren var var Nazogastrik sıvıda kan var yok Barsak sesleri artmış genellikle normal Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır Çünkü bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanımı Alt GİS kanamalarında da önemlidir Özellikle anamnezde peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse özefagogastro duodenoskopi yapılarak üst GİS kanaması ekarte edilmelidir Alt GİS kanamalı hastalarda öncelikle hastanın hipovolemisi düzeltilmelidirBu hastalar akut abdomen açısından da mutlaka değerlendirilmelidir a- Kanama nedeninin saptanması: Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yönlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi için öncelikle kanamanın nedeni ve mümkünse yeri ortaya konmalıdır(Tablo-2) Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri Anatomik : Divertikülozis Vasküler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi, İnflamatuar : İnfeksiyöz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti Neoplastik : Polip, karsinom Diğerleri : Hemoroid, fissür, rektal ülser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehçet hastalığı, Dieulafoy lezyonu