Alt Sindirim Sistemi Kanamaları

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-16-2012

Genç-orta yaş grubunda, akut infeksiyöz kolitler,seliter rektal ülser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissür) en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir

Çocukluk çağında ise invaginasyon ve Meckel divertikülü daima akılda bulundurulmalıdır

Ancak özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertiküller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır

Anjiodisplaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar

65 yaşın üzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir

Gastrointestinalin en sık görülen vasküler lezyonları olan anjiodisplaziler, vasküler ektazi vaye arterivenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır

Bunlar en sık çekum ve çıkan kolonda bulunurlar

Genellikle subakut ve rekürrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama görülür

Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur

Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder

b- Kanamaya vücudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volümünün % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir

Vücudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır

Sağlıklı bir kişide kan volümünün % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir

Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, interstisiyel sıvı açığı gelişir

Kanamadan sonra ikince evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar

Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volüm kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravasküler alandan çok interstisiyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır

Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın süratle dolmasını sağlar

Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir

Volüm kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha hızlı ekspansiyonu öncelik kazanır ve böyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir

İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatatör alan hastalarda vücudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır

c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volümünün tayini en önemli basamaktır

Kanamayı değerlendirmede en çok yararlı olan yöntem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir

Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır

Birlikte deride solukluk ve avuç içindeki çizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler

Yatar pozisyondaki hastanın 45ºaçı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gösterir

Volüm kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir

(Tablo-3)

d- Hastanın genel durumunun düzeltilmesi:

Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla düzeltilmesi gerekir

Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla düşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gösteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mümkünse yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır

Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri

Kanamanın nedeni araştırılır

Kanamanın şiddeti saptanır

Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp

Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp

Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp

Kardiyovasküler kollaps = % 35den fazla kayıp

Volüm açığı hesaplanır

Normal kan volümü tahmini:

Erkekte = 70 ml/kg veya 3

2 lt/m²

Kadında = 60 ml/kg veya 2

9 lt/m²

Volüm kaybı yüzdesi

Replasman ihtiyacı = Normal kan volümü - % kayıp

Volüm açığı kapatılır

Tam kan = 1

0 x volüm açığı

Kolloid = 1

0 x volüm açığı

Kristaloid= 3

0 x volüm açığı

Akut kanamalarda mortalite ilk birkaç saat içinde en yüksektir

Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır

Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler

Bu nedenle süratle volüm tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir

Akut kanamalarda hipovolemi ve düşük kardiak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ise ikinci amaçtır

İlk seçilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır

Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır

Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infüzyonu gerekir

Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır

Kardiak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır

Başlangıçtaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür

İhtiyaç olan kan miktarı; viral bulgular , ölçülebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı ölçümlerine göre belirlenir

Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı çalışılmalıdır

Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gösterir

Özellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama açısından yüksek riskli hasta grubunu oluştururlar

Bu hastalarda hematokriti % 30’un üzerinde tutmaya çalışmalıdır

Aktif kanamalı hastalarda, koagülopati (INR’nin 1

5’in üzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya düşük trombosit sayısı (< 50

000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu yapılmalıdır

e--Kanamanın yerinin saptanması:

Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır

Bu işlem ile hemoroidler, anal fissürler, ülserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir

Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi çekilmelidir

Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir

Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tüm ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir

Divertiküller kanamaların % 50-80’i ve vasküler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bölgelerdir

SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse çöliak anjiografi yapılmalıdır

Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve üzerindeki kanamalar saptanır

Radyonükleid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir

Anjiografiye göre daha duyarlıdır

Fakat endoskopi ve anjiografiye göre daha az spesifiktir

İki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sülfür kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu çalışmalarında ise 0

35-1

25 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir

24-36 saat boyunca görüntü alınacağından intermittant kanamalarda bu yöntem daha üstündür

10-16-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Alt Sindirim Sistemi Kanamaları Genç-orta yaş grubunda, akut infeksiyöz kolitler,seliter rektal ülser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissür) en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir Çocukluk çağında ise invaginasyon ve Meckel divertikülü daima akılda bulundurulmalıdır Ancak özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertiküller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır Anjiodisplaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar 65 yaşın üzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir Gastrointestinalin en sık görülen vasküler lezyonları olan anjiodisplaziler, vasküler ektazi vaye arterivenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır Bunlar en sık çekum ve çıkan kolonda bulunurlar Genellikle subakut ve rekürrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama görülür Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder b- Kanamaya vücudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volümünün % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir Vücudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır Sağlıklı bir kişide kan volümünün % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, interstisiyel sıvı açığı gelişir Kanamadan sonra ikince evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volüm kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravasküler alandan çok interstisiyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın süratle dolmasını sağlar Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir Volüm kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha hızlı ekspansiyonu öncelik kazanır ve böyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatatör alan hastalarda vücudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volümünün tayini en önemli basamaktır Kanamayı değerlendirmede en çok yararlı olan yöntem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır Birlikte deride solukluk ve avuç içindeki çizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler Yatar pozisyondaki hastanın 45ºaçı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gösterir Volüm kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir(Tablo-3) d- Hastanın genel durumunun düzeltilmesi: Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla düzeltilmesi gerekir Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla düşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gösteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mümkünse yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri Kanamanın nedeni araştırılır Kanamanın şiddeti saptanır Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp Kardiyovasküler kollaps = % 35den fazla kayıp Volüm açığı hesaplanır Normal kan volümü tahmini: Erkekte = 70 ml/kg veya 32 lt/m² Kadında = 60 ml/kg veya 29 lt/m² Volüm kaybı yüzdesi Replasman ihtiyacı = Normal kan volümü - % kayıp Volüm açığı kapatılır Tam kan = 10 x volüm açığı Kolloid = 10 x volüm açığı Kristaloid= 30 x volüm açığı Akut kanamalarda mortalite ilk birkaç saat içinde en yüksektir Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler Bu nedenle süratle volüm tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir Akut kanamalarda hipovolemi ve düşük kardiak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ise ikinci amaçtır İlk seçilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infüzyonu gerekir Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır Kardiak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır Başlangıçtaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür İhtiyaç olan kan miktarı; viral bulgular , ölçülebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı ölçümlerine göre belirlenir Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı çalışılmalıdır Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gösterir Özellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama açısından yüksek riskli hasta grubunu oluştururlar Bu hastalarda hematokriti % 30’un üzerinde tutmaya çalışmalıdırAktif kanamalı hastalarda, koagülopati (INR’nin 15’in üzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya düşük trombosit sayısı (< 50000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu yapılmalıdır e--Kanamanın yerinin saptanması: Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır Bu işlem ile hemoroidler, anal fissürler, ülserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi çekilmelidir Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tüm ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir Divertiküller kanamaların % 50-80’i ve vasküler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bölgelerdir SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse çöliak anjiografi yapılmalıdır Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve üzerindeki kanamalar saptanır Radyonükleid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir Anjiografiye göre daha duyarlıdır Fakat endoskopi ve anjiografiye göre daha az spesifiktirİki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sülfür kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu çalışmalarında ise 035-125 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir 24-36 saat boyunca görüntü alınacağından intermittant kanamalarda bu yöntem daha üstündür