|
Prof. Dr. Sinsi
|
Alt Sindirim Sistemi Kanamaları
Anjiografik görüntüleme: Selektif SMA anjiografisinde 0,5-1 ml/dakika hızındaki kanamalar da saptanabilirse genel olarak anjiografik inceleme ile 1-1,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanır % 100 spesifiktir Ancak sensitivite çok değişkendir Sintigrafi ile negatif arteriogramların oranı azaltılabilir Anjiografinin avantajları kolon hazırlığına gerek olmaması ve lokalizayonun kesin olmasıdır Anjiografi, kateterle vazopressin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar Embolizasyonda % 20’lere varan intestinal infakt riski vardır Bu nedenle süperselektif kateterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak, mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliğ, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak infarktı ve vasepressine bağlı myokart infarktüsü en önemli komplikasyonlardır Bu nedenle anjiografi endoskopisinin yapılamadığı yada tanı konulamayan ve ısrar eden ya da tekrarlayan kanama durumlarında tercih edilmelidir
ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ
I Endoskopik tedaviler
II Medikal tedaviler
III Radyolojik Girişimler (Anjiografik Tedaviler)
IV Cerrahi Tedavi
I Endoskopik Tedavi Yöntemleri:Günümüzde en sık kullanılan ve son yıllarda başarı oranları da gittikçe artan tedavi yöntemleridir Akut alt GİS kanamalarında acil kolonoskopik inceleme güvenilir, iyi tolore edilebilen ve klinik olarak etkili bir yöntemdir Kolonoskopi ile kolon kaynaklı alt GİS kanamalarının %891’ine tanı konulur ve önemli bir kısmında aynı anda tedavide mümkündür
Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonunun saptanması , biyopsi alma ve aynı seansta tedavi imkanının bulunmasıdır
Direktikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler ve radyasyona bağlı telenjektazilerde endoskopik tedavi başarıyla uygulanabilir
Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenmemesi ve akut aşırı kanamlarda sedasyonun riskli olmasıdır
Abdominal cerrahi girişim geçirmiş yada belirgin divertiküllü tortöz sigmoid durumlarında gerekirse pediatrik kolonoskop da kullanılabilir
Günümüzde kullanılan başka endoskopik tedavi yöntemleri ;
Termal koagulasyon yöntemleri :
Temas sağlanarak uygulananlar :
Monopolar/bipolar/multipolar koagulasyonlar
Heater probe koagulasyon
2- Temas sağlanmadan uygulananlar :
a) Argon plazma koagulasyon
b) Nd-YAG laser tedavisi
c) Mikrodalga koagulasyon
Lezyona temas sağlanarak uygulanan termal koagulasyon yöntemlerinde fiziksel kompresyon ve damarlara tamponad uygulanması esastır Bu işlemlerle pek çok kanama başarıyla durdurulabilir
Argon plazma koagulasyon (APC);Gittikçe daha sık ve başarıyla uygulanan bir termal koagulasyon yöntemidir Yüzeysel kanamalarda daha etkilidir Transmural hasarın az olması için maksimum koagulasyon derinliği 2-3 mm olmalıdır Bunun için gaz akış hızı 0,5 litre/dakika ve elektrik gücü de 40-60 W olmalıdır Temas sağlanmadan uygulanır En sık hemorajik radyasyon proktiti, anjiodisplaziler ve kanayan tümörlerde uygulanır
Avantajları: Portabl olması, ucuz olması, fazla ekipman gerektirmemesi ve adezyon etkisinin çok olmamasıdır
Dezavantajları: Fazla gaz verilenlerde özellikle çekumde perforasyon ve kavitasyon riski vardır Nonkontakt bir metod olmasına rağmen hasta hareket ettiği için temas edince doku hasarı artabilir Dikkat edilmeyen vkalarda perforasyon riski de vardır
Nd-YAG laser tedavisi:Akut alt GİS kanamalarında uygulanabilir Başarı oranı yüksektir Ancak pahalı olması, portable olmaması ve yüksek oranda komplikasyonları nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır
İnjeksiyon tedavileri : Tek başlarına veya endoskopik termal tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanabilirler Güvenilir, ucuz ve etkili tedavi yöntemleridir En çok kullanılan maddeler; epinefrin, siyanoakrilat, polidokanol, alkol, etanolamin , trombin, fibrin, hipertonik tuzlu su yada hipertonik tuzlu su+ epinefrin kombinasyonudur Uygulandıklarında lokal tamponad, skleroterapi veya lokal tamponad+lokal vazokonstriksiyon yapıcı etkileri vardır
Bazı lezyonlarda, özellikle çekumdaki lezyonlarda termal koagulasyon yöntemlerinden önce dilüe edilen epinefrin injeksiyonu ile lezyon mukozadan hafif yükseltilerek tedavinin başarısı arttırılabilir
Mekanik Tedavi Yöntemleri :
1-Metalik Klipsler: Uygulanmaları kolay ve başarı oranları yüksektir Kanayan damara uygulanınca kanama hemen durdurulabilirBaşarı oranları injeksiyon tedavilerinden daha yüksektir Kanamanın tekrarlama olasılığı metalik klips uygulananlarda % 8,3, injeksiyon tedavilerinde % 33,3’tür Dieulafoy’s lezyonlarındaki başarı oranları % 917 dir
2-Bant ligasyonu: Alt GİS kanamalarında da kanamaların durdurulmasında yararlı bulunmuştur Multiple bantlar uygulanır Özellikle arteriovenöz malformasyonlar, polipektomi ve divertikül kanamalarında başarılı sonuçlar alınmıştır
3-Çıkarılabilir snare: Özellikle postpolipektomik hemorajilerde kanayan yere uygulandığında kanamayı büyük oranda durdurur
Alt GİS kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son birkaç yılda artmıştır İnjeksiyon tedavileri ile termal tedaviler arasında anlamlı bir farklılık yoktur Sağlık kuruluşundaki mevcut imkanlara, endoskopistin tecrübesine ve lezyonun durumuna göre endoskopik tedavi yöntemlerinden birisi tercih edilebilir
II Medikal Tedaviler :
Nonspesifik tedaviler: Koagulasyon ve trombosit anormalliklerin düzeltilmesi, kan ve taze donmuş plazma transfüzyonları ile gerekli durumlarda demir replasmanı uygulanabilir
Kombine hormon tedevaileri:Özellikle tekrarlayan anjiodisplazik kanamaların tedavisinde Etinil östradiol (0035-005 mg) ve norethisterone (1 mg) kombinasyon tedavisi yararlı bulunmuştur
Vazopressin infüzyon tedavileri: Alt GİS kanamalarında intravenöz ve intraarteriyel vasopressin infüzyon tedavileri de uygulanabilir
III Radyolojik Girişimler (Anjiografik tedaviler)
Özellikle süperselektif embolizasyon tedavisi,şiddetli alt GİS kanamalarında başarıyla uygulanabilmektedir Bu yöntemde kullanılan başlıca ajanlar, gel foami polyvinyl alkol Ethiblock, mikrokoil ve bunların kombinasyonlarıdır Kanamayı durdurma da başarı oranı % 66-93 kadardır Anjiodisplazik lezyonlarda kanamanın tekrarlanma oranı % 17 iken divertiküllerde sadece % 5 tir İskemi gelişimi en önemli dezavantajıdır ve % 0- 33 oranında görülmektedir
Bu yöntemle gerekli hastalara vazoıpressin tedavisi de uygulanabilir
C- ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN BAZI SPESİFİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Alt GİS kanamalarının % 60’ını oluşturan divertikül ve anjiodisplazilere bağlı kanamaların büyük kısmı intermittan şekilde birkaç gün devam ettikten sonra kendiliğinden durur Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için zorunlu durumlar dışında acil cerrahiden uzak durulmalıdır Ciddi, sebat eden alt GİS kanamalarında cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahi tedavi gerekmeden taburcu edilirler
1- Anjiodisplaziler:
Sıklıkla ileoçekale yakın kolon bölgesinde lokalize olan, 1-10 mm çaplarında, ileri yaşlarda artan , çoğunlukla sonradan gelişen lezyonlardır Ancak kolonun diğer bölgelerinde, mide, duedenum, jejenum ve ileumda da görülebilir Genellikle subakut ve rekürrent kanarlarsa da % 15 vakada massif kanamaya sebep olabilirler Kanayan vakaların yaklaşık % 90’ı kendiliğinden durur Kanayan anjiodisplazilere, % 50 ‘sinde kalp hastalığı ve % 25’inde ise aort sterozu eşlik eder Aort kapak replasmanı endikasyonu olan ve endoskopik tedavinin başarılı olmadığı vakalarda önce kapak replasmanı yapılmalı, sonra ise endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır
Öncelikle akut kanama kontrol edilerek hastanın hemodinamisi düzeltilmeye çalışılır İkinci aşamada kolonoskopik tedavi uygulanır Spesifik tedavide ilk tercih kolonoskopik tedavi olmalıdır İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, tanısal olmadığı için biyopsi alınmamalıdır Bu lezyonlar kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapıldıktan sonra endoskopik girişim yapılmalıdır
|