Akciğer Barotravmaları Hava Basınç Travmaları

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-16-2012

AKCİĞER BAROTRAVMALARI (HAVA BASINÇ TRAVMALARI)

TANIM:

Belki kulak ya da sinüs barotravmaları kadar sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en önemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir

Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınç/hacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir

Barotravmaların fiziksel temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur

Bu kanun uyarınca sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basınçları ters orantılıdır

Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar

Böylece dalış esnasında basınç artışı nedeniyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir

Sıvılar ve katılar basınç değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik görülmez

Diğer bir deyimle dalış sırasında basıncın önemli oranda artmasına karşın vücut ufalmaz

a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)

Akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak görülür

Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır

Başlangıçta akciğerler içinde tutulan hava dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde daralmaya başlar

Bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur

Daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur

Bu durum akciğer dokusunda hasarlara ödeme ve alveol içinde kanamalara yol açar

Total akciğer kapasitesi 6 litre rezidüel hacimi 15 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır

Öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (-130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir? Herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir

Ayrıca su içinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir

Bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar

Böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir

Ayrıca en büyük basınç/hacim değişimleri ilk metrelerde gerçekleşir

Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır

Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak mümkün görülmektedir

Bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun süre geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında henüz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir

Göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi negatif basıncın artması sonucu alveol içine kanamalar oluşabilir

Akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı solunum sıkıntısı kanama çok ciddi olabilir

%100 oksijen solunumu damar içinden sıvı verilmesi şok tedavisi aralıklı pozitif basınçlı solunum (IPPV) gerekebilir

Pozitif ekspirasyon (soluk verme) sonu basınçlı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir

b) Akciğerin çıkış barotravması

Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle dışarıya verilmeden çıkılması sonucu oluşur

Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır

Örneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ATA) derin bir soluk aldığını varsayalım

Bu dalgıç soluk vermeden yüzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir

Bu durum akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar

Çıkış barotravmaları sıklıkla serbest çıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde görülür

Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır

Amatör dalıcılarda önceleri uygulanan serbest çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; aynı regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma görülmüştür

Ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir

Önceki yıllarda yalnızca çok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir

Profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların sağlık kontrolü yaptırması zorunlu değildir

Hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı hastalık dalışa engeldir

Oysa bunların büyük çoğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz

KOAH astma akciğer parankiminde bül kavern ve kistler yapışıklıklar özellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından önem taşımaktadır

Dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından mutlaka uygulanmalıdır

Sağlıklı amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir

Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsüz bir durumda çıkış yapmakta ve bu sırada soluk vermeyi ihmal etmektedir

Tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi ağırlığın düşürülmesi yüzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama nedenleridir

İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin düzenli aralarla bakımı bu tür olayları en aza indirecektir

Akciğer çıkış barotravması önemine göre dört değişik klinik formda görülebilir:

Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak değişik düzeylerde solunum bozulması görülür

Soluk darlığı öksürük kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda ölüme kadar varabilir

%100 oksijen solunumu çoğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır

Pozitif basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikçe uygulanmamalıdır

Hastalar akciğer grafisi atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi gerekli araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir

Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna mediastinuma (akciğerlerin arasında içinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta boyuna subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) kadar yayılabilir

Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar

Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir

Tutulumun şiddeti oldukça değişkendir

Boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi seste değişme yutma güçlüğü soluk darlığı bayılma ve bilinç kaybı görülebilir

Radyolojik olarak mediastende supraklavikular alanda hava saptanabilir

İlgili alanlarda derialtında çıtırtı kalp seslerinde azalma kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması) hipotansiyon (düşük kan basıncı) bulunabilir

Tedavi hastalığın şiddetine göre belirlenir

Belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir

Ağır olgularda basınç odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla küçültülmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır

10-16-2012	#1
Prof. Dr. Sinsi	Akciğer Barotravmaları Hava Basınç Travmaları AKCİĞER BAROTRAVMALARI (HAVA BASINÇ TRAVMALARI) TANIM: Belki kulak ya da sinüs barotravmaları kadar sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en önemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınç/hacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir Barotravmaların fiziksel temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur Bu kanun uyarınca sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basınçları ters orantılıdır Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar Böylece dalış esnasında basınç artışı nedeniyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir Sıvılar ve katılar basınç değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik görülmez Diğer bir deyimle dalış sırasında basıncın önemli oranda artmasına karşın vücut ufalmaz a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması) Akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak görülür Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır Başlangıçta akciğerler içinde tutulan hava dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde daralmaya başlar Bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur Daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur Bu durum akciğer dokusunda hasarlara ödeme ve alveol içinde kanamalara yol açar Total akciğer kapasitesi 6 litre rezidüel hacimi 15 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır Öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (-130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir? Herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir Ayrıca su içinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir Bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar Böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir Ayrıca en büyük basınç/hacim değişimleri ilk metrelerde gerçekleşir Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak mümkün görülmektedir Bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun süre geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında henüz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir Göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi negatif basıncın artması sonucu alveol içine kanamalar oluşabilir Akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı solunum sıkıntısı kanama çok ciddi olabilir %100 oksijen solunumu damar içinden sıvı verilmesi şok tedavisi aralıklı pozitif basınçlı solunum (IPPV) gerekebilir Pozitif ekspirasyon (soluk verme) sonu basınçlı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir b) Akciğerin çıkış barotravması Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle dışarıya verilmeden çıkılması sonucu oluşur Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır Örneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ATA) derin bir soluk aldığını varsayalım Bu dalgıç soluk vermeden yüzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir Bu durum akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar Çıkış barotravmaları sıklıkla serbest çıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde görülür Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır Amatör dalıcılarda önceleri uygulanan serbest çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; aynı regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma görülmüştür Ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir Önceki yıllarda yalnızca çok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir Profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların sağlık kontrolü yaptırması zorunlu değildir Hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı hastalık dalışa engeldir Oysa bunların büyük çoğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz KOAH astma akciğer parankiminde bül kavern ve kistler yapışıklıklar özellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından önem taşımaktadır Dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından mutlaka uygulanmalıdır Sağlıklı amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsüz bir durumda çıkış yapmakta ve bu sırada soluk vermeyi ihmal etmektedir Tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi ağırlığın düşürülmesi yüzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama nedenleridir İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin düzenli aralarla bakımı bu tür olayları en aza indirecektir Akciğer çıkış barotravması önemine göre dört değişik klinik formda görülebilir: Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak değişik düzeylerde solunum bozulması görülür Soluk darlığı öksürük kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda ölüme kadar varabilir %100 oksijen solunumu çoğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır Pozitif basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikçe uygulanmamalıdır Hastalar akciğer grafisi atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi gerekli araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna mediastinuma (akciğerlerin arasında içinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta boyuna subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) kadar yayılabilir Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir Tutulumun şiddeti oldukça değişkendir Boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi seste değişme yutma güçlüğü soluk darlığı bayılma ve bilinç kaybı görülebilir Radyolojik olarak mediastende supraklavikular alanda hava saptanabilir İlgili alanlarda derialtında çıtırtı kalp seslerinde azalma kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması) hipotansiyon (düşük kan basıncı) bulunabilir Tedavi hastalığın şiddetine göre belirlenir Belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir Ağır olgularda basınç odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla küçültülmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır