Tanımlı Verem (Tüberküloz) Nedenleri - Verem (Tüberküloz) Tedavisi Hakkında Açıklama

**Prof. Dr. Sinsi** · 09-08-2012

TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT), YORUMU ve SON GELİŞMELER
Doç

Dr

Oğuz Kılınç
Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir

Bu testler basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde geç tip bir aşırıduyarlılık yapması temeline dayanır

TDT için en sık kullanılan antijen PPD ( saflaştırılmış protein türevi= Purified
Protein Derivative) dir

Bu nedenle TDT için "PPD testi" teriminin kullanılması yanlıştır

PPD solüsyonu, tüberküloz basili kültüründen protein presipitatlarının filtrasyonuyla elde edilir

Elde edilen protein presipitatlarına "tüberkülinler" denir

İçeriğinin çoğu 10

000 Da molekül ağırlığındaki proteinlerdir

Ayrıca
bazı polisakkarit ve lipidlerde solüsyonda bulunur

İlk PPD Seibert ve Gleen tarafından 1939 yılında üretilmiş ve PPD- S adıyla bilinmektedir

Bütün dünyada PPD-S standart olarak kabul edilmekte üretilen diğer
PPD'lerin PPD-S' le eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir

PPD-S' in standart 5 tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tanımı şöyledir: 0

1 mg/ 0

1 ml dozundaki bir PPD-S' in gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tanımlanır

Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S deki 5 TÜ' ne
eşdeğer doz olarak tanımlanır

Ticari preparatlara Tween 80 eklenerek cam ve plastiğe yapışması azaltılmıştır

Bu nedenle solüsyon kaptan kapa aktarılmamalı, enjektöre çekildikten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır

Solüsyon ışık ve ısıya dayanıksızdır

Karanlıkta bulundurulmalıdır

Buzdolabında +2 ila +8 0C de saklanmalıdır

Donmamasına özen gösterilmelidir

Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren tek test olmakla birlikte tüberküloz hastalığı hakkında bilgi vermez

Tüberküloz hastalığına ait klinik ve radyolojik bulgular varsa tüberkülin deri testi ancak hastalığa
yaklaşım konusunda bilgi verebilir

Tüberkülin testi PPD solüsyonuyla sol
önkolun 2/3 üst iç kısmına, mümkün olduğunca kılsız ve venlerden uzak bir
bölgeye yapılmalıdır

Solüsyondan 5 TÜ eşdeğer olan 0

1 ml'si insülin enjektörüyle (27 gauge iğne) deri içine (intrakutan) olarak verilmelidir

Bu yönteme Mantoux yöntemi denir

Enjeksiyon yapılırken iğnenin kesik
ucunun yukarı gelmesine özen gösterilmelidir

Enjeksiyondan sonra test deri
içine yapıldıysa 6- 10 mm'lik beyaz renkli bir kabarcık oluşur

Bu oluşmadıysa hemen ikinci test dozu birkaç cm uzak bir yere yapılmalıdır

Test yapıldıktan sonra geç tip bir hücresel yanıtın tetiği çekilmiş olur

Kişi tüberküloz basiliyle daha önce karşılaştıysa bellek T hücreleri oluşmuştur

PPD solüsyonunun injekte edilmesiyle bellek hücreleri ortama gelir

Ortama lenfokinler
salgılanmaya başlar

Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin
birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yolaçar, bu reaksiyonlar deride kendini endürasyon olarak gösterir

Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır

Kaybolması günler alır

İlk 24 saatte ortaya çıkan reaksiyonlar aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak algılanmalı geç tip yanıtla karıştırılmamalıdır

İlk 24 saat içinde ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonu kendini deride kızarıklık olarak gösterir

TDT, okunurken oluşan kızarıklık dikkate
alınmamalıdır

Sertlik (endürasyon) incelenmelidir

Endürasyon varlığı
inspeksiyon ve palpasyonla saptanabilirse de kalem ucuyla endürasyonun sınırlarının belirlenmesi daha duyarlı bir yöntemdir

Kalem deriye 45 derece açıyla test yapılan bölgeye doğru ilerletilir

Endürasyon sınırına gelindiğinde klem ucu deriye takılır

Bu nokta
endürasyon sınırı olarak kabul edilir

Test çevresinde bu işlem tekrarlanır

Şeffaf bir cetvelle kalemin takıldığı noktalar ölçülerek TDT sonucu milimetre cinsinden rapor edilir

Endürasyon çevresinde ölçülen kola göre
dikey ve yatay çapların rapor edilmesi önerilmektedir

Testin ideal olarak 48- 72 saatte değerlendirilmesi önerilmektedir

Eğer bu süre içinde ölçülemediyse 96 saate kadar ölçüm yapılabilir

Endürasyon oluşmadıysa
"negatif" yerine " sıfır mm" olarak rapor edilmesi daha doğrudur

Test yerinde bül , vezikül vb lezyonlar oluşabilir

Klinik önemi yoktur

Lokal tedavi gerektirmez

Ağrı olursa antiinflamatuar ilaçlar oral yoldan önerilir

TDT değerlendirilmesinde bugün kabul edilen kriterler T

C

Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından belirlenmiştir

Değerlendirme kriterleri tablo 1' de gösterilmiştir

Günümüzde TDT
değerlendirilmesinde bu sınırlar kullanılmakla birlikte ülkemizde yapılan çalışmalarda sınır değerlerin daha yüksek olduğu konusunda
ipuçları vardır

Uçan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 21- 60 yaş grubunda ortalama TDT değeri 13

7 mm bulunmuş
çalışmaya alınanların %75'i dikkate alındığında sınır değerin 17 mm' ye, %90' ı dikkate alındığında 20 mm çıktığı görülmüştür

Dolayısıyla daha güvenilir sınır değerlerin belirlenmesi, testin spesifite ve sensitivitenin daha güvenilir düzeylere çekilebilmesi için toplumumuzda yapılacak yeni çalışmalara gereksinim sözkonusudur

TDT spesifitesi ve sensitivitesi düşük bir
testtir

Çünkü yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları oldukça yüksektir

Yalancı pozitifliğe neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı mikobakterilerle infeksiyon ve BCG aşılamasıdır

Ülkemizde bu faktörlerden
BCG aşılamasının daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir

Çünkü tüberküloz dışı mikobakteri sıklığı konusunda yeterli veri yoktur

Yalancı pozitiflik oranları dünyanın değişik bölgelerine göre farklılık göstermekle birlikte %17- 25 gibi oranlar verilebilir

TDT de yalancı negatiflik oranları da azımsanmayacak düzeydedir

Yapılan çalışmalarda bu oranların %17 - 32
düzeyinde olduğu görülmektedir

Yalancı negatiflik nedenleri tablo 2 de özetlenmiştir

Sonuç olarak TDT tüberküloza yaklaşımda
dikkatle yorumlanması gereken bir test olarak değerlendirilmelidir

Tüberkülin Deri Testi (TDT), Yorumu ve Son Gelişmeler

Tablo 1

Ülkemizde TDT Reaksiyonunu Değerlendirme Kriterleri
(Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabından alınmıştır)
BCG'lilerde
0- 5 mm Negatif
6- 14 mm BCG pozitifliği
15 mm ve üzeri Pozitif, infeksiyon
BCG' sizlerde
0- 5 mm Negatif
6-9 mm Şüpheli reaksiyon; 1 hafta sonra test tekrarı,
6-9 mm negatif
>10 mm Booster fenomeni*
10 mm ve üzeri Pozitif
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir**
* Booster Fenomeni (Hatırlatma
fenomeni): Uzun süre tüberküloz
antijeniyle karşılaşmayan bellek hücreleri
antijeni unutur

Yapılan ilk TDT antijeni
hatırlatır

Bir hafta yapılan TDT gerçek
reaksiyonun oluşmasına neden olur

Konversiyon olarak kabul edilmemelidir

** Bağışıklığı baskılanmış kişiler:
Anerjizan viral hastalık geçirenler, HIV ,
AİDS, kontrolsüz DM, Hematolojik
maligniteler, beslenme bozuklukları (kr
peptik ülser, gastrektomi, barsak
rezeksiyonu, baş, boyun kanserleri, üst
gastrointestinal sistem karsinomları, kr

malabsorbsiyon sendromları, silikozis,
pnömokonyoz, kronik böbrek yetmezliği, 15
mg veya üzerinde 2 haftadan uzun
kortikosteroid kullanımı

Tablo 2

TDT Yanıtı Azaltan Faktörler ("Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı"ndan alınmıştır)
Test edilen kişiye ait faktörler
• Anerjizan hastalık (kızamık, kabakulak, su çiceği, HIV, tifo, tifüs,
brusella, boğmaca, yaygın Tb, Tb plörezisi)
• Canlı virüs aşıları (Kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği)
• Metabolik bozukluklar ( Kronik böbrek yetmezliği)
• Protein eksikliği ( afibrinojenemi, ciddi protein eksikliği)
• Lenfoid organ hastalıkları( Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi,
sarkoidoz)
• İlaçlar (Kemoterapi ilaçları, kortikosteroid)
• Yaş (Yenidoğan, yaşlı hastalar)
• Stress ( cerrahi, yanıklar, mental hastalık, graft versus host
reaksiyonları)
Kullanılan tüberküline
ait faktörler
• Uygunsuz depolama ( ısı ve ışığa maruziyet)
• Uygunsuz sulandırmalar
• Kimyasal denatürasyon
• Kontaminasyon
• Yapışma (Tween 80 le engellenmektedir)
Uygulama yöntemine
ilişkin faktörler
• Çok az antijen enjekte etmek
• Cilt altına enjeksiyon
• Enjektörde solüsyonun beklemesi
• Diğer cilt testlerine çok yakın enjeksiyon
Okuma ve kayıt ile
ilgili faktörler
• Deneyimsiz okuyucu
• Bilinçli ya da bilinçsiz hatalar
• Kayıt hataları
Oğuz Kılınç
2
KAYNAKLAR
1- T

C

Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire
Başkanlığı " Türkiye' de Tüberkülozun
kontrolü için başvuru kitabı

Rekmay
Matbaası, Ankara

2003: 55- 7

2- Iseman MD

Klinisyenler için Tüberküloz
Kılavuzu

Çeviren Ş

Özkara

Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul

2002: 133- 5

3- Holden M, Dubin MR, Diamond PH

Frequency of negative intermediatestrength
tuberculin sensitivity in patients
with active tuberculosis

N

Engl J Med
1971; 285: 1506- 9

4- Nash D

Douglas J

Anergy in active
pulmonary tuberculosis

Chest 1980; 77:32-
7

5- Huebner RE, Schein MF, Cauthen GM, et
al

Evaluation of clinical usefulness of
mycobacterial skin test antigens in adults
with pulmonary mycobacterioses

Am Rev
Respir Dis 1992; 145: 1160- 6

6- Teklu B, Al Wabel A

Tuberculin reaction in
pulmonary tuberculosis in the Asir region of
Saudia Arabia

Tuberc Lung Dis 1993; 74:
20- 2

7- Ucan ES, Sevinç C ve ark

Tüberkülin testi
sonuçlarının yorumlanması, ülkemiz
standartları ve yeni gereksinimler

Toaraks
Dergisi 2000; 1(1): 25- 9

__________________

09-08-2012	#2
Prof. Dr. Sinsi	Tanımlı Verem (Tüberküloz) Nedenleri - Verem (Tüberküloz) Tedavisi Hakkında Açıklama TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT), YORUMU ve SON GELİŞMELER Doç Dr Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir Bu testler basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde geç tip bir aşırıduyarlılık yapması temeline dayanır TDT için en sık kullanılan antijen PPD ( saflaştırılmış protein türevi= Purified Protein Derivative) dir Bu nedenle TDT için "PPD testi" teriminin kullanılması yanlıştır PPD solüsyonu, tüberküloz basili kültüründen protein presipitatlarının filtrasyonuyla elde edilir Elde edilen protein presipitatlarına "tüberkülinler" denir İçeriğinin çoğu 10000 Da molekül ağırlığındaki proteinlerdir Ayrıca bazı polisakkarit ve lipidlerde solüsyonda bulunur İlk PPD Seibert ve Gleen tarafından 1939 yılında üretilmiş ve PPD- S adıyla bilinmektedir Bütün dünyada PPD-S standart olarak kabul edilmekte üretilen diğer PPD'lerin PPD-S' le eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir PPD-S' in standart 5 tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tanımı şöyledir: 01 mg/ 01 ml dozundaki bir PPD-S' in gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tanımlanır Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S deki 5 TÜ' ne eşdeğer doz olarak tanımlanır Ticari preparatlara Tween 80 eklenerek cam ve plastiğe yapışması azaltılmıştır Bu nedenle solüsyon kaptan kapa aktarılmamalı, enjektöre çekildikten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır Solüsyon ışık ve ısıya dayanıksızdır Karanlıkta bulundurulmalıdır Buzdolabında +2 ila +8 0C de saklanmalıdır Donmamasına özen gösterilmelidir Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren tek test olmakla birlikte tüberküloz hastalığı hakkında bilgi vermez Tüberküloz hastalığına ait klinik ve radyolojik bulgular varsa tüberkülin deri testi ancak hastalığa yaklaşım konusunda bilgi verebilir Tüberkülin testi PPD solüsyonuyla sol önkolun 2/3 üst iç kısmına, mümkün olduğunca kılsız ve venlerden uzak bir bölgeye yapılmalıdır Solüsyondan 5 TÜ eşdeğer olan 01 ml'si insülin enjektörüyle (27 gauge iğne) deri içine (intrakutan) olarak verilmelidir Bu yönteme Mantoux yöntemi denir Enjeksiyon yapılırken iğnenin kesik ucunun yukarı gelmesine özen gösterilmelidir Enjeksiyondan sonra test deri içine yapıldıysa 6- 10 mm'lik beyaz renkli bir kabarcık oluşur Bu oluşmadıysa hemen ikinci test dozu birkaç cm uzak bir yere yapılmalıdır Test yapıldıktan sonra geç tip bir hücresel yanıtın tetiği çekilmiş olur Kişi tüberküloz basiliyle daha önce karşılaştıysa bellek T hücreleri oluşmuştur PPD solüsyonunun injekte edilmesiyle bellek hücreleri ortama gelir Ortama lenfokinler salgılanmaya başlar Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yolaçar, bu reaksiyonlar deride kendini endürasyon olarak gösterir Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır Kaybolması günler alır İlk 24 saatte ortaya çıkan reaksiyonlar aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak algılanmalı geç tip yanıtla karıştırılmamalıdır İlk 24 saat içinde ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonu kendini deride kızarıklık olarak gösterir TDT, okunurken oluşan kızarıklık dikkate alınmamalıdır Sertlik (endürasyon) incelenmelidir Endürasyon varlığı inspeksiyon ve palpasyonla saptanabilirse de kalem ucuyla endürasyonun sınırlarının belirlenmesi daha duyarlı bir yöntemdir Kalem deriye 45 derece açıyla test yapılan bölgeye doğru ilerletilir Endürasyon sınırına gelindiğinde klem ucu deriye takılır Bu nokta endürasyon sınırı olarak kabul edilir Test çevresinde bu işlem tekrarlanır Şeffaf bir cetvelle kalemin takıldığı noktalar ölçülerek TDT sonucu milimetre cinsinden rapor edilir Endürasyon çevresinde ölçülen kola göre dikey ve yatay çapların rapor edilmesi önerilmektedir Testin ideal olarak 48- 72 saatte değerlendirilmesi önerilmektedir Eğer bu süre içinde ölçülemediyse 96 saate kadar ölçüm yapılabilir Endürasyon oluşmadıysa "negatif" yerine " sıfır mm" olarak rapor edilmesi daha doğrudur Test yerinde bül , vezikül vb lezyonlar oluşabilir Klinik önemi yoktur Lokal tedavi gerektirmez Ağrı olursa antiinflamatuar ilaçlar oral yoldan önerilir TDT değerlendirilmesinde bugün kabul edilen kriterler TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından belirlenmiştir Değerlendirme kriterleri tablo 1' de gösterilmiştir Günümüzde TDT değerlendirilmesinde bu sınırlar kullanılmakla birlikte ülkemizde yapılan çalışmalarda sınır değerlerin daha yüksek olduğu konusunda ipuçları vardır Uçan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 21- 60 yaş grubunda ortalama TDT değeri 137 mm bulunmuş çalışmaya alınanların %75'i dikkate alındığında sınır değerin 17 mm' ye, %90' ı dikkate alındığında 20 mm çıktığı görülmüştür Dolayısıyla daha güvenilir sınır değerlerin belirlenmesi, testin spesifite ve sensitivitenin daha güvenilir düzeylere çekilebilmesi için toplumumuzda yapılacak yeni çalışmalara gereksinim sözkonusudur TDT spesifitesi ve sensitivitesi düşük bir testtir Çünkü yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları oldukça yüksektir Yalancı pozitifliğe neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı mikobakterilerle infeksiyon ve BCG aşılamasıdır Ülkemizde bu faktörlerden BCG aşılamasının daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir Çünkü tüberküloz dışı mikobakteri sıklığı konusunda yeterli veri yoktur Yalancı pozitiflik oranları dünyanın değişik bölgelerine göre farklılık göstermekle birlikte %17- 25 gibi oranlar verilebilir TDT de yalancı negatiflik oranları da azımsanmayacak düzeydedir Yapılan çalışmalarda bu oranların %17 - 32 düzeyinde olduğu görülmektedir Yalancı negatiflik nedenleri tablo 2 de özetlenmiştir Sonuç olarak TDT tüberküloza yaklaşımda dikkatle yorumlanması gereken bir test olarak değerlendirilmelidir Tüberkülin Deri Testi (TDT), Yorumu ve Son Gelişmeler Tablo 1 Ülkemizde TDT Reaksiyonunu Değerlendirme Kriterleri (Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabından alınmıştır) BCG'lilerde 0- 5 mm Negatif 6- 14 mm BCG pozitifliği 15 mm ve üzeri Pozitif, infeksiyon BCG' sizlerde 0- 5 mm Negatif 6-9 mm Şüpheli reaksiyon; 1 hafta sonra test tekrarı, 6-9 mm negatif >10 mm Booster fenomeni* 10 mm ve üzeri Pozitif Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir** * Booster Fenomeni (Hatırlatma fenomeni): Uzun süre tüberküloz antijeniyle karşılaşmayan bellek hücreleri antijeni unutur Yapılan ilk TDT antijeni hatırlatır Bir hafta yapılan TDT gerçek reaksiyonun oluşmasına neden olur Konversiyon olarak kabul edilmemelidir Bağışıklığı baskılanmış kişiler: Anerjizan viral hastalık geçirenler, HIV , AİDS, kontrolsüz DM, Hematolojik maligniteler, beslenme bozuklukları (kr peptik ülser, gastrektomi, barsak rezeksiyonu, baş, boyun kanserleri, üst gastrointestinal sistem karsinomları, kr malabsorbsiyon sendromları, silikozis, pnömokonyoz, kronik böbrek yetmezliği, 15 mg veya üzerinde 2 haftadan uzun kortikosteroid kullanımı Tablo 2 TDT Yanıtı Azaltan Faktörler ("Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı"ndan alınmıştır) Test edilen kişiye ait faktörler • Anerjizan hastalık (kızamık, kabakulak, su çiceği, HIV, tifo, tifüs, brusella, boğmaca, yaygın Tb, Tb plörezisi) • Canlı virüs aşıları (Kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği) • Metabolik bozukluklar ( Kronik böbrek yetmezliği) • Protein eksikliği ( afibrinojenemi, ciddi protein eksikliği) • Lenfoid organ hastalıkları( Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi, sarkoidoz) • İlaçlar (Kemoterapi ilaçları, kortikosteroid) • Yaş (Yenidoğan, yaşlı hastalar) • Stress ( cerrahi, yanıklar, mental hastalık, graft versus host reaksiyonları) Kullanılan tüberküline ait faktörler • Uygunsuz depolama ( ısı ve ışığa maruziyet) • Uygunsuz sulandırmalar • Kimyasal denatürasyon • Kontaminasyon • Yapışma (Tween 80 le engellenmektedir) Uygulama yöntemine ilişkin faktörler • Çok az antijen enjekte etmek • Cilt altına enjeksiyon • Enjektörde solüsyonun beklemesi • Diğer cilt testlerine çok yakın enjeksiyon Okuma ve kayıt ile ilgili faktörler • Deneyimsiz okuyucu • Bilinçli ya da bilinçsiz hatalar • Kayıt hataları Oğuz Kılınç 2 KAYNAKLAR 1- TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı " Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı Rekmay Matbaası, Ankara 2003: 55- 7 2- Iseman MD Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu Çeviren Ş Özkara Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002: 133- 5 3- Holden M, Dubin MR, Diamond PH Frequency of negative intermediatestrength tuberculin sensitivity in patients with active tuberculosis N Engl J Med 1971; 285: 1506- 9 4- Nash D Douglas J Anergy in active pulmonary tuberculosis Chest 1980; 77:32- 7 5- Huebner RE, Schein MF, Cauthen GM, et al Evaluation of clinical usefulness of mycobacterial skin test antigens in adults with pulmonary mycobacterioses Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1160- 6 6- Teklu B, Al Wabel A Tuberculin reaction in pulmonary tuberculosis in the Asir region of Saudia Arabia Tuberc Lung Dis 1993; 74: 20- 2 7- Ucan ES, Sevinç C ve ark Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması, ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler Toaraks Dergisi 2000; 1(1): 25- 9 __________________**