Diz Önü Ağrısı
 

Diz Önü Ağrısı

Patollofemoral ağrısı olan hastanın muayenesine başlamadan önce hastanın öyküsünü dinlemek için zaman ayırmak gereklidir. Ağrının başlangıç şekli süresi travma olup olmadığı ve özgün bulguların varlığı önemli olabilir. Diz fleksiyonda iken diz üzerine gelen künt bir travma sonrasında kondral ve subkondral yaralanmalar oluşabilir. Eğer ağrı travma olmaksızın oluşmuşsa eksen bozukluğu akla gelmelidir. Ağrının karakteri hastanın problemlerinin açıklanabilmesi için ipuçları verebilir. Ağrı krepitasyonla birlikte ise serbest bir artiküler kıkırdağın flap lezyonunu düşündürmelidir. Keskin elektrik çarpar gibi bir ağrı cerrahi tedaviden sonra infrapatellar sinir yaralanması ve sıkışması sonucunda oluşabilir. Diffüz lokalize edilemeyen ağrılar ise refleks sempatik distrofi (RSD) veya sistemik bir hastalığa bağlı olabilir. Künt diz ağrıları kalça patolojilerinden de kaynaklanabileceğinden ayırıcı tanının iyi yapılması gereklidir.

Ağrının lokalizasyonu hastadan iyi öğrenilmeye çalışılmalıdır. Hastaların büyük bir bölümü ağrının lokalizasyonunu işaret ederek gösterebilirler ki bu ağrıların büyük bir bölümü retinakuler ağrılardır. Bazen ise ağrının diz kapağının arkasından kaynaklandığı ifade edilir. Bunun ayrımının iyi yapılması gereklidir. Çünkü bu tip ağrılar patellar tendinit yağ yastıkçığı sıkışması plika sendromu ve diğer intrartiküler problemlerden kaynaklanabilir. Baker kistinin de diz önü ağrısına neden olabildiği unutulmamalıdır. Krepitasyon genellikle patella veya trokleadaki kıkırdak lezyonundan oluşabilir. Ancak cerrahi sonrası gelişen skatris doku plika snovit osteofit de krepitasyona neden olabilir. Dizde sıvı birikimi kıkırdak harabiyeti ve oluşan debrislerin synovit oluşturması ile ortaya çıkar. Bu bir inflamatuvar süreçtir. Öyküyü alırken patellar instabilite ve onun neden olabileceği ağrı da araştırmalıdır. Patella eksen bozukluğu nedeni ile hareketler sırasında sublukse veya lukse olabilir. Tedavinin planlanması açısından bu önemlidir. Öyküyü tamamlarken eşlik eden ek hastalıkların varlığının araştırmasına dikkat edilmelidir. Psöriasis Lyme hastalığı bağ dokusu hastalıkları

ulseratif kolit artrit yaparak diz ağrısına neden olabilirler.

Diz önü ağrısı olan hasta ayakta otururken sırtüstü ve yüzüstü yatarken muayene edilmelidir. Hasta ayakta dururken dizdeki varus-valgus kalçadaki anteversiyon retroversiyon durumu ayaklardaki pronasyon ve genel hasta postürüne dikkat edilir. Hasta oturtularak dize aktif ekstansiyon-fleksiyon yaptırılır ve patellanın trokleaya girişi ve burada kalışı izlenir. Normalde patella fleksiyonun ilk 10º -15º ‘de trokleaya uyum sağlar. Hasta sırtüstü yatırılarak pasif fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılarak patellanın izlediği yol gözlenir. Patella diz tam ekstansiyonda komprese edilir ve ağrı araştırılır. Diz pasif hareketleri sırasında krepitasyon veya krepitasyonla birlikte ağrı araştırılır. Hasta sırtüstü yatarken peripatellar retinaküler yapılar kuadriseps ve patellar tendonların yapışma noktaları mutlaka palpe edilmelidir. Hasta yüzüstü yatırılıp diz tam fleksionda iken aşırı kuadriseps gerginliği ve çeşitli fleksiyon derecelerinde ağrı araştırılır. Ayrıca bu bölgedeki aşırı kıllanma ve ödem RSD için uyarıcı olabilir.

Patella normalde diz 20º -30º fleksiyonda iken genişliğinin 1/4’ü oranında medyale kaydırılabilmeli ve diz ekstansiyonda iken ise lateralden 15º kaldırılabilmelidir. Bunun yapılamadığı durumlarda lateral peripatellar gerginlik düşünülmelidir. Son olarak hasta yürütülerek antaljik ve anormal yürüyüş şekli araştırmalı mümkünse 10-15 dakika kadar yürütüldükten sonra tekrar muayene edilmelidir.

Radyolojik Tanı:

Standart ön-arka yan ve aksiyal görüntülemelerle patellanın yüksekliği femur trokleasına uyumu ve diğer kemik patolojileri saptanabilir. Standart lateral ve diz 30º fleksiyonda 10º kaudalden ayakta çekilen ön-arka grafi ile tibiofemoral daralma iyi görülebilir. Aksiyel grafiler ise patellofemoral eklem ilişkisini ortaya iyi koyar. Aksiyel grafiler Laurin’in tanımladığı gibi diz 20º fleksiyonda çekilebildiği gibi Merchant yöntemi kullanılarak diz 45º fleksiyonda iken ışın horizontalle 30º açı yapacak şekilde de çekilebilir. Normal patellafemoral ilişkide patella femur trokleasına çok iyi oturur tilt ve subluksasyon göstermez. Merchant grafisinde 15º -20º ’nin üstündeki diz fleksiyonunda patellanın merkez köşesi trokleanın sulkus açısının (N:138º ) tam ortasında veya medyalindedir (N:-8º ). Patella laterale doğru yer değiştirmişse bu köşe de lateraldedir. Patellar tilt Merchant grafisinde bazen saptanmakla birlikte Laurin grafisinde bunun tanısını koymak daha kolaydır. Buna göre patellanın lateral fasetinden çizilen çizgi ile femur kondillerinden çizilen çizgi arasında açıklığı laterale bakan açı vardır. Bu açı paralelleşir veya medyale bakarsa patellar tilt düşünülür.

Patella alta ve baja tanımı yapmak için ayakta ön-arka ve 30º fleksiyonda yan grafi çekmek gerekir. Patellar tendonun boyu patelanın uzunluğundan 1.2 kez daha fazla ise patella altadan söz edilir. Ön-arka grafilerde ise patellanın lateralizasyonu subkondral skleroz kist oluşumu kemik yapısı RSD ostekondritis dissekans bipartit patella ve diğer hastalıklar için bilgi edinilir.

Klinik muayenenin ve standart radyografilerin yeterli bilgi vermediği durumlarda ise bilgisayarlı tomografi (BT) istenebilir. Patelar tilt ve subluksasyon BT ile 0º 15º 30º 45º ’lik diz fleksiyonlarında midpatellar görüntüleme ile tanınabilir. Dinamik BT ile dizin farklı flexion derecelerinde patellofemoral uyum hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür. Diz tam ekstansiyonda tam patellanın ortasından geçen görüntülerde patellanın femur trakleasının hafif lateralinde yar aldığı görülür. 10-15º ‘lik fleksiyonda ise patella tilt göstermeksizin trokleanın tam ortasında yeralır. Diz fleksiyonunun başlangıcından sonuna kadar bu yapısını korur. Bu durumdan sapmalar patellanın medyolateral subluksasyonları veya rotasyonları (tilt) olarak tanımlanır.

Manyetik Rezonans görüntülemenin (MRG) patellofemoral ekleme yönelik yararı sınırlıdır ve BT’ye bu konuda üstünlüğü yoktur ancak kıkırdak hakında bilgi verir.

Kemik sintigrafisi ise travmadan sonra patella veya trokleada gizli kalmış kırıklar gibi kemik içi patolojileri patellar tendinit ve RSD tanısında faydalıdır