Endektraeal Entübasyon
 

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Endotrakeal entübasyon, solunum yollarını açık ve serbest bulundurmak amacıyla trakeaya bir tüp yerleştirmektir.
Laringoskopi, larinks ve etrafını çevreleyen oluşumların görülmesi ve muayenesidir. Laringoskopi sırasında görülebilecek oluşumlar arasında; vallekula, epiglot, volkal kordlar, glottis anteriyor komissür, priform sinüsler ve posteriyor farinks duvarı vardır. Laringoskopi iki yöntemden birisi ile yapılabilir.
a) İndirekt Laringoskopi : Ağız içine sokulan bir larinks aynası yardımıyla yapılır.
b) Direkt Laringoskopi : Laringoskop kullanılarak yapılır.
Larinksin Fonksiyonel Anatomisi:

Larinks, 4., 5. ve 6. servikal vertebraların korpuslarının önünde yer alan, pulmoner sistemin girişini kontrol eden, kuvvetli kas yapılı bir organdır. Ses yapabilme yeteneğine sahip olan larinks, ses kutusu olarak da isimlendirilir. Larinksin yaptığı işler incelendiğinde, dolaşım, solunum ve intratorasik basıncın devamlılığında görev aldığı görülür.
Yapısal olarak ele alındığında larinks; ligamentlerle birleştirilmiş ve dokuz kasla hareket ettirilen dokuz kıkırdaktan oluşmuş bir kutu şeklindedir. Yapısında üç tek ve üç çift kıkırdak bulunur (Şekil-2).
Larinksin Kıkırdakları :
· Aritenoid kıkırdak 2 tane
· Tiroid kıkırdak 1 tane
· Krikoid kıkırdak 1 tane
· Korniküleyt kıkırdak 2 tane
· Küneyiform kıkırdak 2 tane
· Epiglottis 1 tane
Sinirleri: n glossofaringeus (IX) ve n vagus (X) a ait kafa çiftleri sinirlerinden gelir. n glossofaringeus, faringeal, tonsiller ve lingual dalları ile, tonsiller ve dilin 1/3 arka kısmının duyu sinirlerini taşır. N. Vagus, superior laringeal sinirin internal laringeal dalı ile, epiglotun her iki yüzeyini, ariepiglotik kıvrımı, sahte kordların bulunduğu larinks mükoz membranının aşağı kısımlarını innerve eder. Rekürrent laringeal sinirler ile de, larinks müköz membranının geri kalan kısımları ve trakeanın üst bölgesini innerve eder (Şekil-3).
V 1 : Trigeminal sinir, oftalmik dalı,
V 2 : Trigeminal sinir, maksiler dalı,
V 3 : Trigeminal sinir, mandibular dalı,
IX: Glossofaringeal sinir,
X : Vagus siniri:
SL: Superior laringeal dalı,
IL: İnferior laringeal dalı,
RL: Rekürrent laringeal dalı

Şekil-3: Havayolunu İnnerve Eden Sinirler.
Larinksin fonksiyonları :

a) Valvüler bir mekanizmayla, pulmoner sistemin hava pasajını Sağlar.
b) Solunum yolunu yabancı maddelere karşı korur.
c) Öksürüğün oluşabilmesi için, intrapulmoner basıncın arttırılmasında rol alır.
d) İntrapulmoner basıncı ayarlayarak, intratorasik basıncı etkiler.
ENDOTRAKEAL TÜPLER

Endotrakeal tüp, traked içine ve dışına solunum gazlarının ve bunun yanında anaestezik gazların ve vaporize maddelerin de verildiği bir tüptür. Endotrakeal tüpün hasta trakeasına itilen uç kısmına, trakeal uç veya distal uç denir ve bu uç açı yapacak şekilde ve eğimli olarak kesilmiştir. Hastanın dışında olan ve anestezik sistemden maddeleri olan uç kısmına ise, makina ucu veya proksimal uç denir.
Özellikleri :

İdeal bir endotrakeal tüpün yapısında kullanılan maddeler aşağıdaki özellikleri taşımalıdır.
· İnertlik : Kullanılacak madde, non-toksik, non-allerjik ve kimyasal sterilizasyon veya otoklavın zararlı etkisine dayanıklı olmalı,
· Mukozaya zarar vermemek için, tüp yüzeyi düz olmalı,
· Eğri şeklini koruyabilecek uygun sertlikte olmalı,
· İletimi sağlayabilmek için, içi boş olmalıdır.
İdeal bir endotrakeal tüp, yapısal özelliklerin dışında aşağıdaki özelliklere de sahip olmalıdır:

• • • • Kolayca saklanabilmeli ve normal ısıda değişikliğe uğramamalı,
      • Sertlik özellikleri ve kink yapma özelliği az olmamalı,
      • Eğilmeye bağlı yüzey kesitinde kritik bir azalma olmamalı,
      • En uygununu seçebilmek için kullanıma uygun çeşitli boyları olmalıdır.
      • Bütün tüpler açıkca görülebilecek şekilde ve uygun olarak işaretlenmelidir.

Tüpler yapısal özelliklerine göre 4 tipe ayrılır:
I - Metal tüpler : Helezon şeklinde metalden yapılmışlardır. Eğilebilir, lateks veya kauçuk tabaka ile kaplanmıştır, kink yapmaz veya ezilmezler.
II - Yarı-sert tüpler : Kauçuk, lateks veya diğer sentetik maddelerin tübüler duvarı rasına yerleştirilmiş helezon tel veya sert ipekten yapılmışlardır.
III - Yumuşak tüpler :
· Kauçuk tüpler ( kauçuk veya neoprene yapılıdır),
· Plastik tüpler ( Sentetik eğilebilen maddelerden yapılır),
· Lateks tüpler
IV - Endobronşial tüpler : Bronşların birine girebilecek, yeterli uzunlukta tüplerdir. Yukarıda sayılan bütün maddeler ile yapılmış olabilirler.
Endotrakeal tüp ölçümleri :

Endotrakeal tüp ölçümlerinde kullanılan 5 sistem vardır.
· Fransız kateter ölçümü
· Magil sayılarına göre yapılan numaralama
· Davol sistemi
· mm. olarak dış çap (E.D)
· mm. olarak iç çap (İ.D)
Fransız kateter ölçüm sistemi en yaygın kullanılanıdır. Tüpün dış çap ölçümünden çıkarılan yuvarlak rakamlardan oluşmuştur. Dış çap 3 ile çarpılır. (Fr. No. = E.D. * 3).
Oral ve nazal tüpler arasındaki farklar : Oral ve nazal kullanmalar için yapılan tüpler anatomik gereksinimlere göre düzenlenmiştir. Aralarındaki farklar sıralanacak olursa :
a) Oral tüpün eğimi nazal tüpe göre daha fazladır. Eğimin yarı çapı, oral endotrakeal tüplerde 14 ± 0.10 Cm, nazal endotrakeal tüplerde 20 ± 0.10 Cm'dir.
b) Tüp uçlarının kesim açıları farklıdır. Tüp açısı oral endotrakeal tüplerde en az 45 derece, nazal endotrakeal tüplerde en az 30 derecedir.
Uygun endotrakeal tüp seçimi :
Uygun endotrakeal tüp seçiminde "zorlama olmadan hastanın glottisine uyan en geniş tüp, en iyi hava yolunu sağlar" kuralına uyulmalıdır. Genel olarak infantlarda 12-19, çocuklarda 16-28, ve erişkinlerde ise 28-40 Fr. No. tüpler seçilir. Tüpün uzunluğuna ise hastanın yaşına ve ölçülerine göre karar verilir (Tablo-1).
Tablo-1 : Endotrakeal tüp seçimi

İnfantlar 0 - 1 Yaş
Çocuklar 1 - 5 Yaş
Çocuklar 5 - 15 Yaş
Erişkinlerde


Genel olarak, tüp uzunluğu hastanın boynunun yanına tutularak, dudaktan krikoid kıkırdak veya biraz altında olacak şekilde, birfürkasyo trakeayı geçmemek üzere ölçülebilir. Birfürkasyo, topoğrafik olarak Lewis açısında veya ikinci kostal kıkırdak hizasında yer alır.
Nazal entübasyonlar için tüp seçiminde, tüpün kesik olan uç tarafı önemlidir. Kesik ucu sola bakan bir tüp sağ burun deliğinden, kesik ucu sağa bakan bir tüp ise sol burun deliğinden kullanılmalıdır. Bu seçim, kesik ucun burun septumu boyunca kaynamasını sağlar. Ters yöne bakan kesik uç nazal konkalara kolayca takılıp ileri derecede travmaya yol açar.
İnfantlarda ve çocuklarda endotrakeal tüpün genişlik ve uzunlukları aşağıdaki formüle göre de bulunabilir :
Yaş (yıl olarak) + 18 / 2



Yaş (yıl olarak) + 12 /2



Tüplerin bakımı ve temizlenmeleri :

Kauçuk endotrakeal tüpler soğukta ve güneş ışığından uzakta saklanmalıdır. Eğim ve şekillerinin devamlılığını sağlamak için, daire şeklinde kutularda saklanmaları uygun olur.
Tüplerin bakım ve temizlenmesi üç aşamada yapılır:
1. Mekanik temizleme, tüpün su, fırça yardımıyla temizlenmesidir.
2. Sterilizasyon, 3 yolla yapılabilir:
a) Otoklavlama (Buhar sterilizasyonu)
b) Gaz sterilizasyonu
c) Kimyasal sterilizasyon
3 Steril olarak saklanılmaları.
LARİNGOSKOP

Endotrakeal tüplerin glottisten trakeaya yerleştirilmesi için, larinks ve etrafını çevreleyen oluşumların açığa çıkarılması ve direkt olarak görülmesini sağlamak amacıyla laringoskop kullanılır.
Laringoskop iki esas parçadan oluşur:
a - Blade :
- Spatül,
- Çıkıntılı kenar (Flange),
- Uç,
- Işık
b � Handle :
http://tip.cumhuriyet.edu.tr/c28anes...r/image007.jpg


Spatül : Yumuşak dokulara ve ait çeneye baskı ve manipülasyon ile epigiotun ve larinksin aynı doğrultuda görülmesini sağlar. Spatülün uzun ekseni, eğri veya düz olabilir.
Çıkıntılı kenar (Flange) : Burası spatülün kenarından çıkıntı yaparak enstrümantasyona yol gösteren ve araya giren dokuları itmek için kullanılan blade kısmıdır. Basit, düz spatül şekilden, tamamen kapalı bir tüp şekline kadar bladeler yapılmıştır.
Blade Ucu : Doğrudan veya dolaylı olarak epiglotu görüş alanından kaldırmak için kullanılır. Travmayı önlemek için, uç körletilmiş veya kalınlaştırılmıştır.
Handle : L ve U tipi olmak üzere handle tipi sık olarak kullanılmaktadır. L tipinde handle ile blade arasında dik açı vardır ve anestezistler arasında en yaygın olarak kullanılan şekil budur.
Işık : İlk Laringoskoplarda proksima ışıklandırma kullanıldı. Yani, ışık gözlemci ile alet arasındaki bir noktadan veriliyordu. Daha sonra bulunan distal aydınlatma, bugün için en yaygın olarak kullanılan şekildir.
Fiberoptik flexible laringoskop : Laringoskop konusunda son yılların en önemli buluşudur. Entübasyondan önce, laringoskopun flexible kısmı endotrakeal tüpün içine yerleştirilir ve tüpün itilmesi sırasında laringoskop kılavuz görevi görür.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN AMAÇLARI

Endotrakeal entübasyonun amaçlarını başlıca iki grup altında özetleyebiliriz:
a -Yeterli bir havayolunun devamlılığını sağlamak :
Baş, boyun, ağıziçi gibi bölgelerde yapılan cerrahi girişimlerin çoğunda, endotrakeal entübasyon yapılmadan, açık havayolu sağlanması olanaksızdır. Bunların dışında, birçok durumlarda endotrakeal entübasyon akıllıca bir önlem olmakla birlikte, uygulanması zorunlu olmayabilir. Bu durumlar, endotrakeal entübasyonun endikasyonları konusunda tartışılacaktır.
Cerrahi girişimle bir aykırılık oluşturmadıkça, oral yoldan entübasyon, nazal yola her zaman yeğ tutulmalıdır. Çünkü bu yolla her zaman daha geniş tüp kullanılabilir.
b - İntermittent pozitif basınçlı solunuma olanak sağlamak :
Günümüzde, kas gevşeticiler cerrahi girişimler sırasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun sonucu olarak, solunum sistemi etkilenmekte ve yapay solunum gerekmektedir. Hastaya yapay solunum uygulanırken, kullanılacak endotrakeal tüplerle yalnız yapay solunumun etkinliği artırılmakta kalmayıp, aynı zamanda midenin şişirilmesi tehlikesi de ortadan kaldırılmış olmaktadır. Hastada yeterli dozda adale gevşeticisi kullanılmış, ancak entübasyon yapılmamışsa, 25 cm H 2 O basıncından fazla bir basınçla solutma sırasında bir kısım hava özofagus ve mideye kaçacaktır. Midenin distansiyonu, intermittent pozitif basınçlı solunumun istenmiyen bir yan etkisidir.
KAÇAKSIZ İNHALASYON SİSTEMİ

Basit bir entübasyon, kusmuğun cerahatin veya kanın trakeaya kaçmasını önleyemez. Hatta aksine, sıvının tüpün bulunduğu tarafa doğru akmasına neden olarak, aspire edilmesine dahiyardım eder. Trakeobronşiyal sistemi yabancı madde aspirasyonnundan korumak ve kaçak olmadan solunumun kontrolünü sağlamak amacıyla, iki yöntem önerilmektedir.
a) Faringeal tamponlama
b) Şişirilebilir kaf (cuff, balon) kullanılması.
Faringeal tamponlama :
Özel şartlar altında kullanılır. Seçilme nedeni, şişirilebilir kafa ait bazı şüpheli komplikasyonların ve dezavantajların ileri sürülmesi yüzündendir. Kapayıcı olarak kullanılan madde, yumuşak gaz parçası veya yumağıdır. Bu, vazelin gibi bir yağlandırıcı ile yağlandırılmalıdır. Yağlandırılmış bu gaz, ya bir forceps ya da kör olarak işaret parmağı aracılığı ile yerleştirilebilir. Sistemin sağlamlığı, gazın iyi yerleştirilmesine bağlıdır.
Faringeal tamponlama sisteminin, aspirasyon insidansını azaltmadığı ve yeterli bir kaçaksız inhalasyon sistemini sağlayamadığı ileri sürülmüştür. Bunun yanında diğer sakıncaları şu şekilde sıralanabilir :
· Oral mukozanın zedelenmesi,
· Uvula, dil frenulumunun laserasyonu,
· Farinkste sekresyon birikmesi,
· Sert tamponlar ile yumuşak endotrakeal tüplerin ezilmesi.
Şişirilebilir Kaf :
Trakeaya en uygun genişlikteki tüplerde bile, tüp ve trakea arasında küçük bir aralık kalır. Buradan, hem gaz kaçağı olur, ventilasyonun etkili olması engellenir, hem de üst solunum yolu sekresyonları, hatta bazen mide muhtevası trakeaya kaçabilir. 1928'lerde kafın geliştirilmesinden sonra, bu istenmiyen yönler büyük ölçüde önlenmiş, buna karşın, bizzat kafa bağlanan yan etkiler ortaya çıkmıştır. Bu yan etkiler için, önceleri kafın yapıldığı maddelerin kimyasal yapısı, tüplerin sterilizasyonu için kullanılan maddeler suçlanmışsa da, sonraları balonun trakea duvarına yaptığı basınçtan dolayı olduğu konusunda karar birliğine varılmıştır. Trakea genişliğine en uygun tüp seçildiğinde, kaçağı önlemek için 2-3 ml. hava vermek kafı şişirmek için yeterli olmaktadır. Bu miktarda verilen hava, kafa 90-130 mm Hg.lık bir basınç meydana getirir. Bu basıncın büyük bir kısmı, kafın yapıldığı metaryalin elastikiyetini yenmek için harcanır. Trakea duvarına ancak 20 mm Hg.lık kadar bir basınç yansır. Bu ise, trakea kapiller basıncına yakındır. Hatta bazen onu geçebilir. Böylece, basınca bağlı olarak iskemi olasılığı ortaya çıkmaktadır. Kadavralarda 320 mm Hg. gibi kaf içi basıncının trakeayı rüptüre ettiği gösterilmiştir.
Endotrakeal tüpün kaf basıncının miktarına ve trakeada bulunduğu süreye bağlı olarak, meydana gelen yan etkiler en hafifinden en ağırına kadar şöyle sıralanabilir :
a - Entübasyon sonrası boğaz ağrısı : Endotrakeal entübasyondan sonra boğaz ağrısı, % 60 gibi yüksek sıklıkla görülür. Nedeni, entübasyon işlemi sırasında tüpün farinks ve larinkse olan travması olabileceği gibi daha çok, entübasyon süresince endotrakeal balonun trakeaya yaptığı basıncın meydana getirdiği irritasyondur. Trakea yüzeyi, normalde çok katlı titrek tüylü yassı epitel ile örtülüdür. Dalgalanan buğday tarlasını andırır. İki saat gibi kısa süreli entübasyonda, kaf basıncına bağlı olarak silialar düzleşir, epitel harabiyeti görülür, bazen trakeit dahi gelişir.
b - Ödem ve iskemi : Normal olarak şişirilen bir kafın trakeaya yapmış olduğu basınç, trakeal kapiller basınca yakındır. Trakeal kapiller basınç normalde 30 mmHg'dir. Kafın trakeaya yapmış olduğu basınç ise, 20 mmHg. dır. Bunun üzerine çıktığı durumlar ise ender değildir. O halde, kaf civarında mikrosirkülasyonun bozulacağı, staz, ödem ve dolayısıyla iskemi oluşacağı açıktır.
c - Ülserasyon : Basıncın süre ve şiddeti ile ilgili olarak, dolaşımın bozulduğu bu bölgede, beslenmenin azalmasıyla ülserasyon gelişir.
d - Nekroz : 24 - 48 saat süreyle kafı şişirilmiş vaziyette entübe kalan hastalarda, trakeada dejenerasyon başlar. Hatta, 6 saatlik entübasyondan sonra dahi trakeal nekrozun oluştuğu gösterilmiştir.
e - Rüptür : Nekroz daha derin tabakalara inerek kıkırdak halkaları ve bağ dokusunu da içine almışsa, trakea rüptürüne neden olur.
f - Trakea - Özofagial fistül : Trakea rüptüründen sonra trakea-özofogial fistül oluşması olağandır. Kaflı trakeostomi tüpü uygulanan 14 hastada meydana gelen trakea - özofagial fistülün nedeninin, kafın trakeaya yaptığı basınç olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada hastalar, ortalama 22 gün süre ile tüplü kalmışlar ve 12 hasta fistül sonucu ölmüştür.
g - Stenoz : Trakea doku harabiyeti nekroza gitmeden iyileşmeye başlamışsa, squamoz cell metaplazi gelişir. Bu ise, fibröz stenoz ile sonuçlanır. Stenoz belirtileri, ekstübasyondan 3 hafta ile 3 ay içinde ortaya çıkar ve trakea çapı % 50 azalmışsa semptom verir. Stenoz oranını Andrews % 20, Holmdohl ise % 18 olarak vermektedirler. Diğer bazı araştırıcılar ise çocuklarda % 4.7 ve yetişkinlerde % 1.2 gibi düşük oranda rastladıklarını bildirmektedirler.
Endotrakeal tüp kafının basıncı, sadece trakeaya zarar vermesi yönünden değil, diğer birçok yönden de sakıncalıdır: Gelişi güzel şişirilmiş bir kafın her an patlama olasılığı vardır. Endotrakeal tüp kafının patlamasına bağlı ölümler yayınlanmıştır. Bu yayınlarda, travmaya bağlı bronş kontüzyonu, pulmoner hemoraji, trakeal rüptür ve şok, cilt altı afizemi bildirilmiştir. Bütün bunlar, kesinlikle kafın patlamasına bağlanmayabilir. Fakat sonuncusu olan cilt altı amfizeminin kafın patlaması ile oluşması olasılığı fazladır. Ayrıca aşırı basınca sahip kaf, trakeal tüpün kollapsına neden olabilir. Roland ve Stovner, aşırı kaf basıncı altında kollabe olmuş endotrakeal tüpe bağlı olarak hipoksik beyin hasarı gelişebileceğini, bildirmişlerdir.
Trakeal hasarın minimal olması istenilen vakalarda, kaf basıncını düşük olarak korumak için, kafın serum fizyolojik ile şişirilmesi emin ve pratik bir yol olarak önerilmiştir (Kepçe, 1978).
Endotrakeal entübasyon tüplerinin kaflarının şişirilmesi ve kullanılması sırasında uygulanacak kurallar :
· Yavaş şişirilmelidir,
· Yaklaşık 4 ml hava kullanılmalıdır,
· Hiçbir zaman 8 ml. den fazla hava verilmemelidir,
· Kaf, tüpü, uygun olarak sarmalıdır,
· Anatomik olarak uygun, en kalın tüp kullanılmalıdır,
· Kullanılmadan önce kontrol edilmelidir,
· Uygun şişirilmelidir,
· Uzun kullanımlarda kaf, kısa sürelerle indirilmelidir.
ENTÜBASYONDA KULLANILAN DİĞER MALZEMELER

Konnektörler :
Doğrudan endotrakeal tüpe birleşen herhangi bir parçaya, endotrakeal tüp konnektörü denir. Konnektörlerin endotrakeal tüpe giren ucu, standartlara göre numaralar (iç çap mm. olarak) ile belirlenir.
Konnektörlerin hastaya en yakın ucuna "hasta ucu" ve makinaya en yakın ucuna "makina ucu" denir. Bu terminoloji, distal ve proksimal terimlerinin yanlış anlaşılmasını önler.
Endotrakeal entübasyondan sonra hasta anestezi makinasına iki şekilden biri ile bağlanabilir :
· Tüp veya yüz üzerine maske koyarak,
· Anestezi makinasını veya respiratörü doğrudan endotrakeal tüpe bağlayarak,
Çok çeşitli tiplerde konnektörler kullanılmasına karşın, en az parçalar ile olan en basit şekil, en uygun olanıdır. Bunlar, endotrakeal entübasyon tüpünü inhalasyon sistemine veya anestezi makinasına bağlamak için planlanmıştır. Standart olarak, konnektörlerin makina ucu 15 mm. bağlama ölçüsü olarak belirlenir. Konnektörlerin tüpe giren ucunun değiştirilmesi ile, değişik ölçüleri yapılmştır. Bu ölçülerin yapılmasında ve belirlenmesinde mm. cinsinden iç çap esas kabul edilmiştir. Ölçüler 3 mm. ye kadar 0.5 mm. artarak gider, 3 mm.den sonra 1mm. artar. Bu ölçüler, konnektörün benzer numaradaki endotrakeal tüpe kolayca ve emniyetli olarak girmesi için böyle yapılmışlardır.
Adaptörler :
Endotrakeal tüp konnektörünü veya maskeyi y parçasına, kanistere, non - rebreathıng valve veya diğer parçalara birleştiren kısım olarak tanımlanabilir.. Bunlar: "Y parçası adaptörü" "kanister adaptörü" "Universal adaptör" ve "To and fro adaptörü" "Rovenstine adaptörü" dür.
Stile :
Bunlar, yumuşak oral tüplerin girişini kolaylaştırmak için yapılmışlardır. Ayrıca anatominin bozuk olduğu zor entübasyonlarda, sert tüplerin yönlendirilmesi için de kullanılırlar. Bakır, metal ve diğer maddelerden yapılabilir.
Ağız propları (ayıraçları) :
Bu parçaların amacı, dişleri birbirlerinden ayrı olarak tutmaktadır. Dişler korunur ve tüpün ısırılmasına engel olunur. Bunların arasında :

• • • • Ağız tıkaçları (Denharat, Davis)
      • Isırma blokları :

o Yuvarlanmış gazlı bezler,
o Plastik makara,
o De Vord lastik ağız probu,

• • • • Metal diş koruyucuları,
      • Oral diş burgusu.

Yağlandırıcılar :
Parafinli yağlandırıcılar yeğlenir, ince bir tabaka halinde uygulanmalıdır. Tüpün üzerinde bir kaç saat kalır. Topikal bir anestezik de ilave edilirse, yararlı olur ve büyük olaslıkla kord aktivitelerini ve glottik travmayı önler.
Entübasyon forsepsleri :
Bu forsepslerin kullanılma amaçları şunlardır :
· Tüplerin (özellikle farinkse ilerletilmiş nazal tüplerin) glottise ve endotrakeaya doğru ilerletilmesinde yol göstermek,
· Levin tüplerini özofagusa yönlendirmek,
· Farinks tamponunu yerleştirmek.
Entübasyon forsepslerinden en yaygın olarak kullanılanı Magill forsepsidir.
Aspirasyon sondaları : Trakeanın temizlenmesi için, çeşitli tiplerde özel küçük sondalar vardır. Bu şekilde temizleme, cerrahi esnasında veya anesteziden sonra gerekli olabilir. Bu amaçla, standart üretral kauçuk sondalar, ipek örgülü sondalar, çocuklar için üreteral kataterler ve plastik sondalar da kullanılabilir.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON TEKNİĞİ

Endotrakeal entübasyon :
· Direkt olarak laringoskop ile görülerek,
· Dokunma hissiyle tüpün itilmesi ile, veya
· Kör entübasyon yöntemiyle (nazal) gerçekleştirilebilir.
Endotrakeal entübasyon aşağıdaki yollardan biriyle yapılır :
· Orotrakeal entübasyon,
· Nazotrakeal entübasyon,
· Trakeal stoma yoluyla entübasyon.
Entübasyon öncesi değerlendirme :

Entübasyon yapılacak hastada olabilecek güçlükler, işleme başlamadan önce tahmin edilmelidir. Aşagıdaki değerlendirme bu yönden çok önemlidir :
a) Öykü: Ses veya burun rahatsızlığı, göz, burun, ağız veya boğaz ile ilgili geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü.
b) Anatomik değerlendirme ,
1) Fasiyal anomaliler tanınmalıdır,
2) Konjenital sendromların varlığı araştırılmalıdır,
- Pierre - Robin sendromu,
- Treacher - Collins sendromu,
- Laringeal atrezi
3) Burun deliklerinin açıklığına bakılır.
4) Çene muayene edilir,
c) Ağız boşluğunun muayene si.
1) Dil büyüklüğü,
2) Dişlerin durumu,
3) Dili çıkarabilme kabiliyetine bakılır,
4) Mallampati skoru (Şekil- )
d) Boyunun fleksiyon ekstansiyon yeteneği araştırılır,
e) Trakeanın deviasyonu veya kompresyonu,
1) Boynun inpeksiyonu,
2) Rontgen filmlerinin incelenmesi.
f) Vokal kordların çalışması, ses kalitesinin değerlendirilmesi,
g) İndirekt laringoskopi.
Ani ölüm gibi acil durumlarda entübasyon öncesi ayrıntılı değerlendirme ile zaman kaybedilmemelidir.

Entübasyon öncesi hazırlık :


a) Havayolunun temizlenmesi
1) İstemli öksürük ile
2) Burun silme ile,
b) Ağız ve boğazın bakteriel florasını azaltmak için ağız gargarası ve ağız temizliği verilmesi.
c) Topikal vazokonstriktörlerin kullanılması
d) Tüplerin hazırlanması ve yağlandırılması
e) Pre oksijenizasyon
f) Ventilasyon yeteneğinin değerlendirilmesi
Endotrakeal entübasyonu gerçekleştirmek için, her vakada bir tepsi (set) hazırlanmalıve şu malzemeleri içermelidir:

• Laringoskop
• Tüpler
• Yağlandırıcılar
• Porseps (Magill)
• Isırmayı önleyici blok

• Flaster şerit
• Aspirasyon sondası
• Konnektörler
• Faringeal tampon
• Kaf enjektörü

1. Orotrakeal Entübasyon :

Orotrakeal entübasyon, ya iyi genel anestezi altında ya da topikal anestezi altında yapılabilir. Genel anestezi mandibula kaslarını gevşetecek kadar derin olmalı, faringeal ve laringeal refleksleri kaybetmelidir. Bu amaçla, �apneik rölaksan teknik� halen geçerli ve en yaygın kullanılan yöntemidir. Bu yöntemde kas gevşemesi ile birlikte anestezi de sağlanır, kas gevşeticisi olarak sıklıkla süksinil kolin ( ya da kısa etkili non-depolarizan ajanlardan biri) kullanılır.
Hem derin genel anestezi tekniğinde hem de rölaksan apneik teknikte önceden kestirilemeyen aşağıda sıralanmış durumlar ile karşılaşılabilir.
· Bozulmuş anatomi,
· Laringoskop ışığının sönmesi,
· İşlem için yetersiz deneyim ve diğerleri.
Bunlar hipoksiye yol açar. Hipoksi, laringoskopiden hemen önce uygulanan oksijenizasyon ile (preoksijenizasyon) minimale indirilir. Hasta 3 dakika % 100 oksijen alırsa arteriyel oksijen saturasyonunun yaklaşık 10 dakika % 100 de kaldığı gösterilmiştir (Lachman, Long ve Krumperman, 1955). Daha önceden hastayı oksijenize etmek pulmoner oksijen rezervuarı meydana getirir. İşlemin emniyetini artırır, manipülasyon süresini uzatır, hipoksemi ve serebral depresyonunu geciktirir.
Entübasyonda kas gevşemesi sağlamak amacıyla kullanılan süksinil kolin'in (Lysthenon) dozu: 1-1.5 mg/Kg'dır. Daha küçük dozlar etkili değildir ve fazlasının da gereği yoktur. En uygun şartlar 40 - 45 saniye sonra sağlanır. Uygun şartların olduğu kararı şunlara göre verilir :

• • • • Fasikülasyonların kaybolması,
      • Spontan solunumun kaybolması,
      • Boyun ve çene kaslarının gevşemesi,
      • Kord vokal hareketlerinin kaybolması.

Başa pozisyon verme :


Laringoskopi yapabilmek için, kesici dişlerden larinkse kadar olan pasaj ve trakea düz hatta getirilmelidir, bu amaçla üç eksen tarif edilmiştir :

• Ağız boşluğunun ekseni (A.E.)
• Farinks boşluğunun ekseni (F.E.)
• Larinks ve trakea ekseni (L.E.)

Ağız ekseni ve farinks ekseni dik açı yapar. Farinks ekseni ile larinks geniş açı ile kesişirler. Bütün eksenleri düz bir hatta getirmek basit olarak mekanik bir işlemdir. Hastanın başı uygun pozisyona konarak sağlanabilir. Bu amaçla iki yaklaşım ön görülmüştür.

Şekil- : Eksenler ( AE : Ağız Ekseni, LE : Larinks Ekseni, FE : Farinks Ekseni)



Jakson'un klasik pozisyonu:


Hasta sırt üstü yatırılır. Omuz masanın kenarına yakındır ve omuzların altına kum torbası veya yastık konur. Hem baş hem de boyun tam ekstansiyondadır, oksipit mümkün olduğu kadar servikal vertebraların altına itilir. Böylece pozisyon verildikten sonra, epiglot ve dil kaldırılırsa (Laringoskopla) işlem tamamlanmış olur. Tanımlanan bu yöntem, karmaşık ve akla uygun olmayan bir yaklaşımdır. Laringoskop zorunlu olarak dişlere yaslanır, böyle bir destekli kaldıraç sıklıkla kuvvetli olur ve sakıncalıdır.

Başın yükseltilmesi pozisyonu ;


Geçiş yolundaki eksenleri düz hatta getirmek için tamamen farklı bir yaklaşımdır. Baş masadan kaldırılır ve omuzlar masada bırakılır. Ense altına yastık konarak ensenin yaklaşık 10 cm. masadan kaldırılması ile, faringeal ve laringeal eksenler hemen hemen aynı hatta gelir. Servikal vertebralar bu durumda düzdür. Ayrıca, bu pozisyon boyun adalelerinin üzerine olan gerilimi azaltır ve dişlerden glottise kadar olan gerçek uzunluğu kısaltır. Daha sonra baş atlanto - oksipital eklemden ekstansiyona getirilir. Bu durumda bütün eksenler aynı hizaya gelir fakat dil ve epiglot pasajı tıkar. Eğer laringoskop blade'i bu oluşumları kaldırırsa, destek ve manivelaya gerek olmadan görünüm sağlanmış olur.

Laringoskopun ağıza itilmesi :




Laringoskop blade'nin ağıza itilmesi nazik bir şekilde yapılmalıdır. Laringoskop handle'ı sol el ve parmaklarla nazikçe kavranır. Alet, sıkı olarak tutulmamalıdır. Sağ elin baş parmağı mandibulaya basıp ağzı açarken, alt dudak kıvrılarak blade'den uzaklaştırılır. Laringoskop blade'i dişler arasından ileri doğru itilirken dil blade'in çıkıntılı yan kenarı ile ağzın ortasına doğru itilir.

Epilglotun görülmesi :

Laringoskop lade'i yavaşca ve atravmatik olarak sol elle ilerletilirken bu işleme epiglot görülünceye kadar devam edilir. Entübasyonda, epiglot en önemli hareket noktasıdır.

Epiglotun kaldırılması :
 

Epiglotun kaldırılması :

Epiglotun kaldırılması için iki teknik vardır.
· Düz blade kullanılıyorsa, blade'in ucu ile epiglot tutulup kaldırılarak glottis görünür hale getirilir (Direkt kaldırma).
· Eğri blade ile laringoskopi yapılıyorsa, eğri blade'in ucu dil ile epiglotun yaptığı açıya (vallekulaya) doğru itilir. Dil kökünün kaldırılmasıyla epiglot da kalkar ve glottis görülür (İndirekt kaldırma).

Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi :

Larinks görüş alanına geldikten sonra, (uygun seçilen ve iyice yağlanmış olan) endotrakeal tüp, içine itilir. Bu bilinçli bir hareket ile yapılır ve tüp kalem gibi tutulmalıdır. Tüp içeri itilir itilmez, dişler arasına air-way konmalı, laringoskop çıkartılmalı ve tüpün kafı şişirilmelidir. Bütün bu işlemler boyunca, endotrakeal tüp bir elin parmakları ile emniyet altına alınmalıdır. Bu işlemler bitince, tüp air-way etrafına flaster ile tesbit edilebilir. Daha sonraki bağlantılar (anestezi makinası, respiratör vb.) uygun kurallar içinde yapılır.

Entübasyon başarısının değerlendirilmesi :

Göğsün, inspeksiyon ve oskültasyon ile muayenesi yapılmalıdır. Her iki akciğerin iyi havalandırılması önemlidir. Başarılı olarak entübe edilmiş trakeadaki diğer bulgular, şu şekilde sıralanabilir :
· Genellikle kesik kesik solunumu takiben ani öksürük veya refleks olarak solunum tutulması olur.
· Endotrakeal tüpün makina ucundan ılık nefes hissi,
· Göğsün oskültasyonu ile solunum sesi duyulması,
· Rebreathing kesesinin rahat kullanılması, açık hava yolunu gösterir.

2- Nazotrakeal Entübasyon:

Trakeaya nazal yoldan tüpün yerleştirilmesidir. Nazotrakeal yoldan entübe edilecek hastanın, daha önceden burun solunumunu rahat yapıp yapmadığı araştırılır ve heriki burun deliği de muayene edilir.
Nazotrakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlar şunlardır :

• • • • Oral tüp cerraha engel oluyorsa,
      • Entübasyon zorunlu,ancak laringoskop yoksa (Kör entübasyon).
      • Solunum ventilatörle sürekli devam ettirilecekse,
      • Çeneyi açmak, başı ekstansiyona getirmek mümkün olmuyorsa (Servikal spondilit, çene ankilozu),
      • Boyunda yanığa bağlı kontraktür oral entübasyona olanak vermiyorsa,
      • Kısa ve adaleli boyunlarda oral entübasyon yapılamıyorsa (nazal kör entübasyon) yapılır.

Geniş eğimli, orta sertlikte bir endotrakeal tüp seçilir. Tüp ince bir yağ tabakasıyla kaplanmalıdır. Ayrıca, mukozanın küçülmesi ve burun pasajının daha da açılması için, topikal anestezikler kullanılır. İyi yağlanmış tüp, burun tabanı boyunca kesik ucu nazal septuma bakacak şekilde, hipofarinkse doğru itilir.
Kör entübasyon yapılacaksa, kulak tüpün ucuna yaklaştırılır ve solunum tipi saptanır. Tüpteki solunum tübüler karakterde oluncaya kadar, tüp ilerletilir. Birkaç geçişte kör entübasyon başarısız ise, glottis laringoskop ile görülmeli ve tüp kordlar arasına itilerek sokulmalıdır.

3- Trakeal Stoma Yoluyla Entübasyon :

Diğer yöntemlere göre daha kolaydır. Genel anestezi, adale gevşeticisi ve laringoskop olmadan uygulanır. Stoma ve trakeaya lokal anestezik püskürtülmesi ve aspirasyon

yapılmalıdır.
4- Bilinçli Durumda Entübasyon :

Genel anesteziyi takiben entübasyon yapılamıyorsa, emniyet yönünden bazı durumlar ortaya çıkar bu hastalarda hipofarinks, larinks ve trakeaya topikal anestezikler uygulanır. Bunu, oral veya nazal yoldan entübasyon takip eder. Nazal entübasyon yapılacak ise, ek olarak burun deliklerine anestezik verilir. Bilinçli durumda, entübasyonun endikasyonları şu şekilde özetlenir :
· Baş ve boyun ameliyatı geçiren hastada anatomi bozulmuş ise, havayolu önemli derecede bozulmuş ise veya çene ankilozu var ise. Bulgularda, hastalar hafifçe anesteziye edilir edilmez solunum obstrüksiyonuna meyillidirler ve ileri derecede hipoksi görülür.
· Zehirlenme veya kafa travmalı, yarı koma halindeki hastalar sıklıkla açık hava yolu gerektirirler. Fakat tüpü tolere edemeyecek kadar refleksleri aktiftir.
· Boyun kırıklı ve kafa kırıklı nöroşirürji hastalarında, uzamış intestinal obstrüksiyonlu hastalarda. Bu hastalar uyutulurken genellikle kusar ve aspire ederler. Uyanık entübe edilmesi ve kaf ile kaçağın önlenmesi aspirasyonun fatal etkisini önler.

5- Çocuklarda Entübasyon:

Çocuklarda, çoğu cerrahi girişimler, genel anestezi altında ve endotrakeal entübasyon yapılarak gerçekleştirilir. Çocuklarda, entübasyon erişkinlerden daha çok hassasiyet ve dikkat gerektirir. Aşağıda özetlenen şartlar gözönünde bulundurmalıdır :
Cerrahi girişimin özelliğine göre, tüp oral veya nazal olarak uygulanabilir. Bununla birlikte, infantlarda nazotrakeal entübasyon uygulanması, erişkinden daha zordur.

Larinks anatomisi : Dil, nfantlarda daha geniş, erişkinlerde nispeten daha küçüktür. Larinks, infantlarda daha yukarıda, erişkinlerde ise daha aşağıda yer alır. Epiglot, infantta "U" şeklinde kısa, sert dil köküne yakın ve daha horizantaldir, erişkinlerde ise geniş-Fleksibi ve daha diktir. Hiyoid ve tiroid kıkırdaklar, infantta oldukça yakın, erişkinde ise ayrıdır. Glottisin infantlarda yarısı erişkinlerde ise 1/4'ü kıkırdaktır Aritenoid, infantta aşağı meyilli, vokal kordlar konkavdır, erişkinde ise, aritenoid horizontal ve vokal kordlar konkavdır, erişkimde ise, aritenoid horizontal ve vokal kordlar da horizontaldir. Krikoid, infantlarda huni görünümü yapar, erişkinlerde vertikaldır.


Endotrakeal entübasyon yaparken kordların görülmesi aşağıdaki şekilde yapılır: Baş nötral pozisyondadır. "L" laringoskopu sağ tarafa yakın, handle sağ omuzu gösterecek şekilde ağıza girilir. Blade ğıza ilerlerken ve dik plana geçerken, handle orta hatta döndürülür. Epiglot görülünce, blade'in ucu ile kaldırılır. Bunun, yeni doğanda yapılması güç olabilir. Blade, post krikoid sahaya geçebilir, yani özofagusa girebilir. Bu durumda, aritenoidler görülünceye kadar blade geri çekilir ve ucunun kaldırılması genellikle kordları açığa çıkarır. Uygun endotrakeal tüp seçimi daha önce tartışılan şekilde yapılmalıdır.

ENTÜBASYONDA TEKNİK ZORLUKLAR

Bu, esas olarak hastalar arasındaki fizik farklılıklara bağlıdır. Kısa, kalın boyunlu hastalar teknik güçlük gösterirler. Çünkü, ağızdan trakeaya olan pasaj kolayca düzleştirilemez. Düz blade'li laringoskop kullanılması tavsiye edilmez. Bu durumlarda Macintosh eğri blade'i ve variasyonlarının kullanılması, fayda sağlar. Dişlerin zedelenmemesi için, dikkat edilmelidir. Üst orta kesici dişler, laringoskop ile temas eğilimindedirler. Uygun teknikte, laringoskop handle'ı boyunca uygulanan kaldırma kuvveti gerekir. Destek yapma eğiliminden kaçınılmalıdır. Üst dişler etrafına bir flaster parçası yerleştirilerek dikkat edilmesi sağlanıp, çentiklenme minimale indirilebilir.

Tablo- : Zor Entübasyona Yol Açan Durumlar.
· Tümörler

o Kistik higroma
o Hemanjiyom
o Hematom

· İnfeksiyon

o Submandibüler apse
o Peritonsiller apse
o Epiglottitis

· Konjenital Anomaliler

o Pierre Robin sendromu
o Tracher Collins' sendromu
o Laringeal atrezi
o Goldenhar sendromu
o Kraniofasiyal dizostozis

· Yabancı Cisim
· Travma

o Laringeal fraktür
o Mandibular veya maksiler fraktür
o İnhalasyon yanığı
o Servikal vertebra yaralanması

· Obezite
· Boyun Ekstansiyonunda Kısıtlılık

o Romatoid artrit
o Ankilozan spondilit
o Halo traksiyon

· Anatomik Variasyonlar

o Mikrognati
o Prognatizm
o Büyük dil
o Uzun yüksek kubbeli damak ve uzun dar ağız
o Kısa boyun
o Üst dişlerin önde oluşu


Çene ankilozu veya masseter spazmı açık bir sorundur. Hastanın ağzını açmak ve çeneyi düz laringoskop blade'lerinin girebileceği yeterlilikte açabilmek zordur. Eğri blade, genellikle kullanılabilir. Nazotrakeal yol ve kör olarak yapılan entübasyon bazen en iyi çözüm yoludur. Entübasyon alışılmışın dışında zor ise, bilinçli kör entübasyon veya trakeostomiye baş vurulur.
Zor entübasyona yol açan bazı durumlar, Tablo- : de özetlenmiştir.

ENTÜBASYONUN ENDİKASYONLARI

• • • • Baş ve boyun ameliyatlarında Hava yolu sağlanmasının emniyetini arttırmak, anestezi makinasını ve anestezisti cerrahın çalışma sahasının dışında bulundurmak için.
      • Tonsillektomi dahil ağız içinde yapılacak ameliyatlarda
      • İntestinal distansiyonlular ve kısa süre önce yemek yiyenlerde,
      • Karın içi ameliyatlarda, (Adele gevşeticileri ve yapay solunum gerekir).
      • İntra torasik cerrahide: Pnömotoraks sorunu önemlidir, havalandırma en emin entübasyon yapılarak sağlanabilir.
      • Fizyolojiği bozan ameliyat pozisyonlarında: Lateral, pron v.s.
      • Uzun sürecek ameliyatlarda.
      • Adele gevşeticisi kullanılacak vakalarda.
      • Kusma ve regürjitasyon olasılığı olan hastaların ameliyatında.
      • Büyük venlerin açılması, hava enbolisi olasılığı olanlarda.
      • Komplike anestezi teknikleri kullanılacaksa (Hipotermi, hipotansif anestezi).
      • Pediatrik cerrahi sırasında.
      • Cerrahi dışı nedenlerle:
        • Kardiyopulmoner resüsitasyon,
        • Ağır asfiksi neonatorom,
        • Ağır laringeal obstrüksiyon,
        • Akciğerlerinde eksudası, atelektazisi olan hastalarda,
        • IPPV - yapay solunum gerektiren hastalarda,

ENTÜBASYONUN AVANTAJLARI

• • • • Endotrakeal entübasyon serbest, tıkanmayan bir havayolu sağlar,
      • Solunum için gereken gücü azaltır.
      • Anatomik ölü mesafeyi azaltır, (Ağız, burun ve farinksin hacmi 60-75 ml'dir. Bu miktar azalır, 25 ml. olur).
      • Mide ve barsaklar şişirilmeden, asiste veya kontrollü solunum yaptırabilir.
      • Sekresyon, kan, doku ve kusmuğun aspirasyonu önlenir.
      • Resüsitasyonu hızlandırır ve başarısını arttırır.
      • Akciğerleri aspire etme olanağı sağlar.
      • Baş ve boyun cerrahisinde, anestezistin ve anestezi makinasının cerrahi sahadan uzaklaşmasını sağlar.

ENTÜBASYONUN DEZAVANTAJLARI

Endotrakeal entübasyonda karşılaşılan güçlükler, sağlanan avantajlar yanında önemli değildir. Dezavantajların pek çoğu mekaniktir. Birçoğunun dezavantaj olup olmadığı tartışmalı olsa da, aşağıda sıralananlar dezavantaj olarak sayılabilir :

• • • • İşlem, teknik deneyim gerektirir.
      • Solunum anatomi ve fizyolojisini tam olarak bilmeyi gerektirir.
      • Cerrahinin gerektirdiğinden daha fazla anestezi gerektirebilir.
      • İndüksiyon daha uzundur,
      • Endotrakeal tüp kink yapabilir,
      • Tampon zayıf, kaf iyi şişmemişse kaçak yapabilir,
      • Bazen aritmiler gelişebilir,
      • Travmatik komplikasyonlar olabilir,
      • Yüzeysel anestezi altında entübasyon yapılmışsa öksürük, nefes tutma veya bronkospazmı provoke edebilir.

ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI

Yetenek ve deneyim ile komplikasyon olasılığı en aza iner. Entübasyon komplikasyonlarının çoğu, travmaya bağlı olarak oluşurlar. Komplikasyonlar sıralanacak olursa:
a) Entübasyon sırasında
b) Entübasyon tüpü'ne bağlı
c) Nazotrakeal entübasyona bağlı
d) Ekstübasyon sırasında
e) Ektübasyon sonrasında
a) Entübasyon Sırasında Görülen Komplikasyonlar:

• • • • Travma (Servikal spinal kolumna, Göz, burun, dişler, dudak, dil, larinks, trakea)
      • Aspirasyon (Kan, diş, laringoskop ampulü, mide içeriği, protez)
      • Özofagus entübasyonu
      • Refleksler
        • Sempatik (Hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal iskemi)
        • Vagal (Hipotansiyon, bradikardi, kardiyak arrest, laringospazm, bronkospazm)

b) Entübasyon Tüpüne Bağlı Gelişen Komplikasyonlar:

� Bronkospazm,
� Trakeomalazi
� Trakeal perforasyon (Kaf ve tübün ucu ile)
� Sekresyon birikimi
� Entübasyon tübü obstrüksiyonu (sekresyon, king, ısırma)
� Komşu dokulara travma (hasta hareketinin yolaçtığı)
� Tüb lümeninin daralması (kaf basıncına bağlı)
� Kaf rüptürü

c) Nazotrakeal Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar :
� Burun kanaması
� Basınç nekrozu
� Maksiller sinüzit
� Bakteriyemi
d) Ekstübasyon Sırasında Görülen Komplikasyonlar:

� Glottis travması (Kafın boşalmamasına bağlı)
� Sekresyon aspirasyonu (supraendotrakeal kaf sekresyonu)
� Laringospazm
� Respiratuvar obstrüksiyon (erken gelişen ödeme bağlı)

d) Ekstübasyon Sonrasında Görülen Komplikasyonlar:

� Boğaz ağrısı, Disfazi
� Ses kısıklığı (Afoni)
� Vokal kord paralizisi
� Ülserasyon, İnflamasyon, infeksiyon, ödem
� Larinks granülomu, polip
� Trakeal stenoz
� Sinüzit
� Kas ağrıları (Depolarizan kas gevşeticilere bağlı)

Fizyolojik komplikasyonlar : Geçici olmasına karşın, entübasyon sırasında önemli derecede kan basıncı artışları gözlenebilir. Bu, genellikle epiglotun laringoskopla manipülasyonu sırasındadır. Sistolik arteriyel kan basıncı, ortalama 45 mmHg. yükselebilir. Bu durum, sıklıkla nabız artması ile birliktedir. Sıklıkla, sinüzal taşikardi ve hatta ventriküler taşikardi görülebilir. Kan basıncı yükselmesi anesteziyi derinleştirerek veya hipervertilasyon ile en aza indirilebilir. Ayrıca, topikal anestezinin hız ve ritm değişikliklerini en aza indirdiği gösterilmiştir.

Anestezinin yüzeysel olduğu safhalarda, respiratuar inhibisyon veya refleks olarak solunum tutulması olur. Tüp trakea içinde iken, laringeal adalelerin spazmı olabilir. Bu, yüzeysel anestezi sırasında sıktır.

Endobronşiyal entübasyon : Sağ ana bronş sola göre daha geniş ve trakeadan daha dar açı yaparak ayrıldığı için, kullanılacak uzun bir tüp ileri itilecek olursa büyük olasılıkla sağ ana bronşa girer. Sağ endopronşial entübasyon, obstrüksiyona, atelektaziye veya sol akciğerin kollapsına neden olabilir.
Bu komplikasyona engel olmak için, endotrakeal tüp boyu iyi seçilmeli ve fazla ileri itilmemelidir. Entübasyondan sonra, mutlaka her iki akciğerin solunuma katılıp katılmadığı oskültasyonla saptanmalıdır.

Özofagusun entübasyonu : Göğüs kafesinin hareketlerinin ve epigastriumun gözlenip dinlenmesi ile, bu komplikasyon mümkün oldukça çabuk saptanmalı, tüp çıkartılıp hasta havalandırılmalıdır.

Laringeal veya subglottik ödem: Mekanik travmaya bağlı olarak, özellikle çocuklarda olmak üzere, ekstübasyonu takip eden bir hafta içinde, solunum obstrüksiyonu bulguları belirebilir. Bu durum, vokal kordların hemen altında, areolar doku içerisinde transuda oluşumundan ileri gelir. Bu, entübasyon sırasında oluşabilen hafif travma zemininde akut inflamasyon oluşmasına bağlıdır. İnfant ve çocuklarda, mukozanın önemsenmiyecek ödemi, larinksin genişliğini oldukça azaltır. Krup, öksürük, ses kısıklığı, ekspiratuar stridor ve hatta şişik arttıkça, solunum obstrüksiyonu bulguları (dispne, takipne, taşikardi ve suprasternal retraksiyon) gelişir. Tedavi şunları içerir :
· Soğuk, nemli ve O2 ile zenginleştirilmiş hava
· Dexamenthasone (4-8 mgİV)
· Diphenhydramine (Benadryl) 25-50 mg İV
· Hidrasyon, antibiyotik ve hafif hipotermi (35)
· Bütün bunlara cevap yok ve hipoksi varsa trakeotomi açılır.

Entübasyon sonrası boğaz ağrısı : Endotrakeal Entübasyonun en yaygın komp-likasyonudur. % 20 ile % 100 arasında değişen sıklıkta ve daha çok kadınlarda görülmektedir. Ancak, entübasyon yapılmamış hastalarda da % 10 sıklıkta görülebilmektedir. Ana neden olarak, laringoskopi sırasındaki travma düşünülmektedir. Diğer nedenler arasında, tüpün larinks ve farinks arka duvarına fazla sürtünmesi, boğaz bölgesinde yapılan cerrahi girişimler ve özofagogastrik sonda yerleştirilmesi vardır. Boğaz ağrısı genellikle, tedavi gerektirmeden ve 1-2 gün içerisinde geçer.

Entübasyon sonrası larinks granülomu: Endotrakeal entübasyona bağlı nadir bir komplikasyondur. Lezyon, en sık olarak vokal kordların 1/3 arka kısmındadır. Daha çok yetişkin erkeklerde rastlanır. Boğuk ses, boğaz ağrısı, disfoni ve günlerce süren disfaji, laringeal granüloma veya ülserasyonu şüphelendirmelidir. Çoğu hastalar, klinik belirti ve bulgu vermeden, endotrakeal entübasyonu günlerce tolere edebilir. Fakat bazı hastalar en iyi koruyucu önlemler almasına karşın, kısa bir entübasyondan sonra, larinks granülomu gösterebilir. Aşağıda sıralanan faktörler larinkste entübasyon sonrası granülom oluşmasının nedenleri arasındadır :

· Başın pozisyonu: Baş ve boyun cerrahisini takiben görülme sıklığı fazladır.

· İnfeksiyon : Solunum yollarındaki infeksiyon varlığı

· Travma : Vokal kordlar entübasyon sırasında veya tüpün basıncına bağlı yaralanabilir.

Entübasyon sonrası larinks granülomlarının semptomları arasında boğuk ses, boğazda dolgunluk hissi, yabancı cisim hissi ve kulağa yayılan ağrı vardır. İnatçı ses kısıklığı, zor solunum mevcutsa veya boğaz ağrısı ve boğuk ses devam ederse KBB konsültasyonu istenmelidir. Korunmada, travmadan sakınmalı, entübasyon direkt görülerek yapılmalı, ve adele gevşetici kullanılmalı, baş ve boyuna aşırı fleksiyon ve ekstansiyon verilmesinden kaçınılmalı ve temiz steril anestezi malzemeleri kullanılmalıdır. Tedavi : Direkt laringoskopi altında granülom eksize edilmeli ve tam iyileşme oluncaya kadar vokal kordlar dinlendirilmelidir.

Trakeal stenoz : Çok ciddi bir komplikasyondur, yetişkinlerde sık görülür ve uzun entübasyonlardan sonra fazladır. Kafın trakeaya dokunduğu kısımda ve trakeanın fibröz yapısında görülür. Stenoz, mukoza ödemi ve ülserasyon olarak başlar ve sonunda kıkırdak halka da hastalanıor. Halkalar, yumuşar ve erirler.Sonrada sıkar dokusu bir fibröz stenoza doğru trakeayı değiştirir. Erken semptomları arasında, kuru öksürük ve balgam çıkaramama ve bunun sonucu oluşan bir pnömoni atağı vardır. Semptomlar, daha sonra dispne ve solunum obstrüksiyonu bulgularına dönüşür. Tedavisi : Ciddi fibröz trakeal stenoziste, cerrahi girişim gereklidir.

ENTÜBASYONUN KONTRENDİKASYONLARI

• • • • Arkus Aorta Anevrizması : Trakea duvarına olan travma, anevrizma rüptürü yapabilir.
      • Akut larenjit : Travma, bu durumda olayı daha da kötüleştirip ödeme sebep olabilir.
      • Açık pulmoner tüberküloz : Travma, Tbc. larenjite sebep olabilir.

EKSTÜBASYON

Entübasyonun hasta sağlığı açısından önemi kadar, ekstübasyon dediğimiz, endotrakeal tüpün usulüne uygun olarak çıkartılması da önemlidir. Genel olarak ekstübasyon yüzeyel anestezi altında yapılmalı ve spontan santral solunum olmalıdır.
Ekstübasyon işleminin aşağıdaki sırayla yapılması uygundur.

· Uygun anestezik derinlik olmalıdır : Bazen kısa etkili kas gevşeticilerinin küçük dozu da uygulanabilir. Ekstübasyon sırasında oluşacak bucking, hipoksiye, BOS basıncı ve intraabdominal basınçta artmaya neden olur.

· Supralaringeal ve faringeal bölge aspire edilmelidir. Bu işlem, olanak varsa görerek yapılmalıdır.
· Trakea ve bronş nazikçe aspire edilmelidir ve 1/2 dakika civarında oksijenle ventle edilmelidir.
· Hastada kas gevşeticisi kullanılmış ise etkisinin geçmiş olup olmadığı araştırılır, gerekirse etki reverse edilir.
· Narkotiklere bağlı solunum depresyonu varsa, reverse edilir (Naloxone 0.2-0.4 mg.IV).

· Sonuç olarak, ekstübasyon, solunum kuvvetli iken ve yeterli solunumun olduğuna inanıldığında yapılmalıdır. Anestezi iyice yüzeyelleşmiş iken yapılan ekstübasyonlarda bazan ciddi öksürük, laringospazm ve hatta bronkospazm görülebilir. Bu durum, 60 mg. süksinil kolin ve/veya aralıklı pozitif basınçla verilen oksijen ile önlenebilir.

· Ekstübasyon, aspirasyon katateri tüpün içinde iken yapılmamalıdır. Bu akciğerlerdeki PO 2 yi azaltır ve aspirasyonu önlemede etkin değildir.

· Ekstübasyon işlemi tamamlandıktan sonra, bir süre daha oksijen vermek yararlı olur.