İş Kazası Bildirimi Dilekçesi
 

Tarih:
Sayı:
Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI


____________ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE




____________

____________________adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ______________ sayılı dosyada işlem gören ___________________ Ünvanlı işyerimizde ____/___/_____ tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin "İşyeri Kaza Bildirim Formu" düzenlenerek ilişikte sunulmuştur.

Bilgilerinize arz ederim.





EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu



İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA