Pulmoner Tromboembolide Tedavi
 

Pulmoner Tromboembolide Tedavi[/b]PULMONER TROMBOEMBOLİDE TEDAVİ ve PROFLAKSİ
Prof. Dr. Numan EKİM
Pulmoner tromboemboli (PE) , hekimi gerçekten zorlayan, uğraştıran bir hastalıktır. Çünkü birçok kardiopulmoner hastalığı taklit eder. O nedenle PE tanısında ilk ve en önemli adım hastalıktan kuşkulanmaktır. PE'li hastaların bir kısmı asemptomatik olup bir kısmında ise kardiovasküler kollaps ve ani ölüme yol açan akut massif embolizm tablosu ortaya çıkar(1).
I - MEDİKAL TEDAVİ
ANTİKOAGULAN TEDAVİ
Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin
Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH)Heparin
Oral Antikoagulanlar

Klinik bulgular ve ilk inceleme sonuçlarıyla PE' den özellikle de orta ya da yüksek olasılıklı PE ‘den kuşkulanıldığında, tanının kesinleşmesi için yapılacak inceleme sonuçlarını beklemeden antikoagulan tedaviye başlanmalıdır. İncelemeler sonucunda PE tanısından uzaklaşılırsa bu tedavi sonlandırılabilir.
Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin
Elli yılı aşkın süredir kullanımda olan UFH, antitrombin-III' ün aktif kısmına bağlanarak başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder. Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan şeklinde verilmektedir. Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz gereksinimi arttığı gibi kanama komplikasyonu daha fazla görülmektedir.Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır.
Heparin başlangıç dozu olarak 5 000 - 10 000 U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında verildikten sonra 1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır. İntravenöz uygulanım şekli ve dozları Tablo I. de görülmektedir.
Tablo I. İntravenöz heparin tedavisi





Uygulama şekli

Başlangıç dozu

İdame dozu


Standard

5000 - 10 000 U

1300 U / saat


Vucut ağırlığına göre

80 U / kg

18 U / kg / saat


aPTT = 1.5 - 2.5 x kontrol değeri (45-75 saniye) olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aPTT ) göre yapılır.Tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan 4-6 saaat sonra aPTT değerine bakılır. Kontrol değerine (45-75 saniye ) göre 1.5 - 2.5 misline ulaşması sağlanmalıdır. Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi yeterlidir. Daha önce heparin alanlarda veya heparin tedavisinin genellikle beşinci gününden itibaren gelişebilen immüntrombostopeni yeni trombüslerin oluşumuna neden olabilir. Böyle bir tablo geliştiğinde ilaç hemen kesilmelidir. Bu komplikasyonun olup olmadığını belirleyebilmek için düzenli trombosit sayımı yapılmalıdır(1,2,3,4).
Tablo II'de uygun heparin dozunun ayarlanmasına ilişkin izlenmesi gereken şema görülmektedir.


Tablo II: Heparin dozunun ayarlanması (nomogramı)




Değişken

Heparin dozu


Başlangıç heparin dozu

80 U/kg bolus, sonra 18 U/kg/saat infüzyon


aPTT < 35 sn (1.2 x kontrol)

80 U/kg rebolus,sonra infüzyon hızı 4 U/kg/saat arttırılır


aPTT 35-45 sn (1.2-1.5 x kontrol)

40 U/kg rebolus,sonra infüzyon hızı 2 U/kg/saat arttırılır


aPTT 46-70 sn (1.5-2.3 x kontrol)

Heparin dozunda değişiklik yapılmaz


aPTT 71-90 sn (2.3-3 x kontrol)

İnfüzyon hızı 2U/kg/saat azaltılır


aPTT &90sn (&3 x kontrol)

İnfüzyon bir saat durdurulur,sonra infüzyon hızı 3U/kg/saat azaltılır

UFH' nın en önemli komplikasyonu kanamadır. Majör kanama, heparin verilen olguların % 5'inde görülür. Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksek ise % 11'e kadar çıkabilir. Kanamaya yol açan risk faktörleri; ileri yaş, bir kanama bölgesinin varlığı, tedavi öncesi yedi gün içinde yapılmış invaziv vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum, karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı ve eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi uygulanımıdır(2,3,5).
UFH'nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu ise trombositopeni (heparin induced thromcytopenia - HIT) dir. İki şekli tanımlanmıştır ;
a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile erken oluşur ve tedavi sırasında reverzibldir.
b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyel trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir.
Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıda yardımcıdır. 20.000/mm3 ‘ün altına dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH' e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır(1,23,4,5).

İçindekiler

Kaynak: toraks.org.tr