Yaşlanma Ve Androjen Düzeyleri - Andropoz
 

Gonadal androjenler içerisinde en önemlisi testosteron olup, %95''i testislerde Leydig hücrelerinde yapılır. Çoğu dokuda, lokal aromatizasyona uğrayarak östradiole çevrilir ya da 5 alfa-dihidrotestosteron''a (DHT) dönüşerek örneğin prostat dokusunda aktifleşir. Testislerde günde 0.24 mikromol testosteron sentezlenirken, adrenal kortekslerin kapasitesi ise esasen androstenedion olm


ak üzere 0.002 mikromol''dür.8
Wishart ve ark, serbest androjenleri esas alarak yaptıkları araştırmalarında testosteronda düşmenin 31 yaşından sonra başladığını ve daha sonra da devam ettiğini ortaya koymuşlardır.9 40-60 yaşları arasındaki erkeklerin %7''si, 60-80 arasındakilerin %21''i ve 80 üzerindekilerin ise %35''i normalin altında testosteron düzeylerine sahip olarak bulunmuşlardır.10 Diğer araştırıcılar ise bioaktif testosteronu ölçerek karşılaştırdıklarında 50-60 yaş arası erkeklerin yaklaşık yarısında normalin altında saptamışlardır.11
Yaşlanmaya bağlı androjenlerdeki düşüş özellikle 45-50 yaşlarında ve total testosterondaki düşmeyle ilişkili olarak ortaya çıkar.12 50 yaş üzeri erkeklerin yaklaşık 1/3''ünde erken sabah testosteron düzeyleri anlamlı şekilde düşerek 375 ng/dl''nin altına iner. Buda 20 - 40 yaş arası erkeklerin testosteron konsantrasyon yüzdelerinin 1/5 alt sınır grubuna karşılık gelmektedir. Ancak böyle bir eşik değeri her zaman anlamlı olmamaktadır, çünkü genç yaşlarındayken kısmen yüksek androjen düzeyine sahip olan erkeklerde ileri yaşlarda serum testosteronları >400 ng/dl olsa bile PADAM semptomları gelişebilirken, diğerleri < 350 ng/dl de bile belirti vermeyebilmektedirler. Bir çalışmada testosteron düzeyinin 12 nmol/L''nin altında olması hipoandrojenizm olarak yorumlanmış olmakla birlikte13, çoğu testlerde normal değer aralığı 10 ile 35 nmol/L arasında kullanılmaktadır.14
Testosteronun yaşa bağlı olarak düştüğü ilk olarak, Hollander tarafından spermatik ven kanında testosteron düzeylerinin ölçülmesi sırasında ortaya çıkarılmıştır.15 Bunu takiben yapılan çok sayıdaki çalışmada, testosterondaki bu düşüşün gerçekten yaşlanma olayı ile mi ilgili olduğu yoksa eşlik eden sistemik hastalıklar ya da kullanılan ilaçlara mı bağlı olduğu tartışmalı bir hale gelmiştir. Günümüzde anlaşılmıştır ki, bio-aktif (**** hormon bağlayan globulin-SHBG''e bağlı olmayan) testosterondaki yaşa bağlı düşüş, total testosterondaki düşüşden çok daha anlamlıdır.16 Dolaşımdaki testosteron üç fraksiyon halinde bulunur:
serbest testosteron (totalin %2''sini oluşturur), albumine bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60''ı) ve SHBG''e bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60''ı). Albumine çok gevşek bağlandığı için, testosteron bundan kolayca ayrılıp biyolojik olarak aktif işlevlerde (hücre membranından geçip nukleusta gen aktivasyonu yaparak) bulunabilir. Bu nedenle, albumine bağlı testosteron ile serbest testosteron birlikte biyolojik olarak aktif testosteronu oluştururlar. SHBG''e çok sıkı bağlandığı için, testosteron bu fraksiyonundayken biyolojik bir aktivite gösteremez.17 Testosteronun bioaktivitesi için geliştirilen bir indeks "androjen indeksi" olup, 100 X total testosteron/SHBG şeklinde hesaplanılır.8
Andropoz semptomlarının ortaya çıkmasında esas sorumlu olan testosteron fraksiyonu biyoaktif olanıdır. Serum LH''da yaşa bağlı belirgin bir yükselme olmaksızın total testosteronda bir düşmenin gözlenmiş olması bunu destekler niteliktedir.18
Plazma testosteron düzeyindeki düşüş, hedef dokulardaki androjen konsantrasyonu ile de paralellik gösterir.19
Plazma total testosteron seviyesinde 25 (ort. 23 ± 7 nmol/l) ve 75 (ort. 16 ± 6 nmol/l) yaşları arasında ortalama %35 düşüş olmaktadır. Buda yaklaşık olarak her yıl için %0.4''lük bir düşüşe karşılık gelmektedir.20 Diğer bir ifadeyle her dekad için 110 ng/dl düşüş olmaktadır.21 Albumine bağlı testosteron ile serbest fraksiyon için bu düşüş daha hızlı gerçekleşmektedir: sırasıyla %1/yıl ve %1.2/yıl. Serbest testosteron seviyesinde aynı yaş aralığındaki düşüş ise 430 ± 100''den 220 ± 80 pmol/l''e, yani %50-60 oranında gerçekleşmektedir.
22 Serbest testosteronun çok daha fazla düşmesinin nedeni SHBG''deki yaşa bağlı konsantrasyonundaki artış ve neticede testosteron bağlama kapasitesindeki artıştır. SHBG konsantrasyonu her yıl %1.2 oranında artar.20 SHBG''deki bu artışın kesin nedeni ise tam anlamıyla aydınlatılmış değildir. Ancak, plazma büyüme hormonundaki yaşa bağlı düşüş ile serbest östradiol / serbest testosteron oranındaki artışın burada sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir.22 Periferik yağ dokusundaki artış da, aromataz aktivasyonu yoluyla serum östrojenindeki artışı hızlandırmaktadır. Artan östrojen ise karaciğerde SHBG sentezini artırır.
Testosteronun 5a redüksiyona uğramış metaboliti olan DHT plazma düzeyi ise yaşlanma ile pratik olarak bir değişim göstermez.23
Her ne kadar serbest testosteron düzeyi yaşa bağlı olarak düşmekteyse de, bireyler arasında önemli farklılıklar da gözlenmektedir. 75 yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20''sinde testosteron seviyesi genç erkeklerin normal değerler aralığının üst çeyreği içerisinde bulunurken, %25''inde hipogonadal düzeyde belirgin düşme vardır (< 11 nmol/l total ve < 220 pmol/l serbest testosteron).24
İleri yaşlarda görülen hipoandrojenizm durumu genellikle orta şiddette olup, PADAM; parsiyal androjen yetersizliği, ifadesi ile tanımlanmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki, yaşlı erkeklerde testosteron düzeyinin hesaplanması için kullanılan değerler, genç erkeklerden elde edilen verilere dayanmaktadır. Bu değerlerin yaşlı erkekler için de geçerli olup olmayacağı tartışma konusudur. Gerçekten de, androjenlere karşı dokuların hassasiyeti gençlerde ve yaşlılarda farklı olabilir.
Yaşlanmanın yanı sıra, plazma testosteron düzeyini etkileyebilecek ve bireyler arasında farklılıklara neden olabilecek başka faktörler de mevcuttur. Örneğin genetik faktörler bunda önemli rol oynayabilir ve serbest testosteron düzeyindeki değişikliklerden %30 oranında sorumlu tutulmaktadır.25 Diğer yandan, testosteron salgılanmasındaki mevsimsel değişiklikler (sonbaharda en yüksek) ve pulsatil karakteri de bilinmelidir.26,27 Erken sabah saatlerinde plazma testosteron düzeyi, öğleden sonrakine göre belirgin yüksek bulunur. Burada LHRH ve LH''daki pulsatil salınımdaki değişiklikler sorumludur.
Yaşlanma ile bu ritm ilerleyici olarak bozulur, ve sonuçta tamamen kaybolur. O nedenle, genç ve yaşlı erkeklerde öğleden sonra alınan kan örneklerinde serum testosteron düzeyleri arasındaki fark orta dereceden bulunurken, sabah alınan örneklerde bu fark daha belirgin hale gelir.19 Obezite de olasılıkla insülin direncine bağlı hiperinsülinizm yoluyla SHBG düzeyini düşürerek total testosteron azalması yapabilir.22 Morbid obezitede (BMI > 35) serbest testosteron da düşer. Diyetin de önemi vardır. Vejeteriyanlarda SHBG yükselir ve serbest testosteron düşer.28 Sigara içenlerde içmeyenlere göre testosteron düzeyi %5-15 daha yüksek bulunmuştur.29 *****ikler ve ilaç alışkanlığı olanlarda ise testosteron değerleri daha düşük kalmaktadır.30
Ağır spor aktiviteleri ve fiziksel stresin de kortikotropin salgılatıcı hormon üzerinden GnRH sekresyonunu baskılayarak, biyolojik-aktif testosteronu düşürdüğü, SHBG''ü artırdığı ortaya konulmuştur.31 Psikolojik stres, depresyon ve diyabet, romatoid artirit, karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği ve akciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklarda da hipogonadotropik hipogonadizm görülebilmektedir.32,33
Yaşlılarda plazma testosteron düzeyini yorumlarken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer önemli husus ise bu yaş grubunda antihipertansifler, hipnotikler, nöroleptikler, kortikoidler gibi ilaçların sıklıkla kullanılabildiği ve buna bağlı testosteron seviyesindeki düşüşün artacağıdır.34



Kaynak: Cinsel Sağlık