Koroner Hastalıklar...
 

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde tüm ölümlerin yarısını oluşturmaktadır. Kalp hastalarının da %75’i aterosklerotik koroner arter hastalıklarıdır. ABD’de her sene 600 bin kişi , yarısı ani olmak üzere koroner kalp hastalığından dolayı yaşamını yitirmektedir. Erkeklerde kadınlardan dört kat daha fazla görülmektedir. Menapoz sonrası kadınlarda risk artmaktadır. Koroner arter hastalığına erkeklerde 50-60 yaşlarında , kadınlarda ise 60-70 yaşlarında daha sık rastlanır

Koroner Arterlerin Anatomisi
Kalbi besleyen 2 ana koroner arter vardır. Sağ ve sol ana koroner arterler sol ön inen arter (LAD) sol ventrikülün ön yüzünde seyrederken sirkümfleks (Cx) arter kalbin arkasında seyretmektedir. Koroner Arterler arasında ara bağlantılarda bulunmaktadır . Sağ koroner arter sağ ventrikülü besler. İnsanların %90’ında sağ koroner arter daha ön plandadır. Sol ana koroner arterin kısa olan gövde kısmı ateroskleroza daha fazla eğilimlidir. Sol ana koroner arter hemen sonra iki dala ayrılır: Sol ön inen dal ve sirkumfleks dallar.

Koroner damarlarda kan akımı esas olarak diastol dönemi denilen kalbin gevşeme döneminde olmaktadır. Koroner damarlar da diğer damarlar gibi intima, musküler tabaka ve adventisyadan oluşan üç tabakadan meydana gelmektedir.

Koroner venöz (toplardamar) dönüşün yaklaşık %75’i “koroner sinus” adı verilen bir yapı tarafından sağlanır. Bu damar doğrudan sağ atriuma açılır.

Koroner Arter Hastalıkları Koroner arterlerde meydana gelen daralma ve tıkanıklıklara bağlı olarak bu damarların beslediği kalp kasında kalıcı veya geçici hasar meydana gelebilir.

Günümüzde koroner arterlerde en sık olarak, ateroskleroz ve ardından gelişen iskemik kalp hastalığı görülür. Ateroskleroz en sık olarak sağ koroner arterin Crux denen bölgesinde ikinci sıklıkta LAD’nin merkeze yakın yerlerinde gelişir. Hastalığın üçüncü sıklıkta yerleştiği yer sağ koroner arterin çıkışı ile marginal dalı arasındaki bölümdür. Ateroskleroz tipik olarak birden çok bölgede ve çoğunlukla birden fazla arterde görülür.

Koroner arter hastalığı ve buna bağlı kalp kası beslenme bozukluklarına sebep olan nedenler şunlardır.

1-Ateroskleroz (%99)

2-Arteritler (Sistemik lupus eritematozus, Pan arteritis nodoza, Takayasu .)

3-Embolizm

4-Koroner damarda kalınlaşma (Amiloidoz, radyasyon)

5-Diğer nedenler (spazm, aort diseksiyonu)

6-Doğumsal koroner arter hastalıkları (Arteriovenöz fistüller, koroner arter çıkış anomalileri)

Bazen koroner arter hastalığı klasik risk faktörleri olmadan da ortaya çıkabilir. Araştırmacılar diğer bazı faktörler üzerinde de çalışmaktadır.

§ C-reaktif protein. Karaciğeriniz bir enfeksiyona veya yaralanmaya cevap olarak C-reactive protein (CRP)üretir . CRP aynı zamanda koroner damarın içindeki kas hücrelerince de üretilir. CRP, aterosklerozda merkezi bir rol oynayan inflamasyonun genel bir belirtisidir,

§ Homosistin. Homosistin vücudun dokuları oluşturmak ve devam ettirmek için gerkli olan proteinlerin yapımında kullandığı bir aminoasitdir . Fakat aşırı miktarda homosistin koroner arter hastalığı riskini arttırmaktadır.

§ Fibrinojen. Kan pıhtılaşmasında önemli rol oynayan bir proteindir. Fakat aşırı miktarda trombositlerin kümeleşmesine neden olur, trombositler kanın pıhtılaşmasından sorumlu hücrelerdir. Bu arterler içinde pıhtı oluşumuna ve koroner iskemi ve kalp krizine neden olur. Fibrinojen aynı zamanda ateroskleroza eşlik eden inflamasyonu da tetikleyebilir.

§ Lipoprotein (a). Kolesterol partikülleri spesifik bir proteine yapıştıklarında düşük-dansiteli lipoproteinleri (LDL)oluştururlar. Lipoproteinlerin taşıdığı protein vücudun kan pıhtılarını çözme yeteneğini bozar. Yüksek düzey lipoprotein koroner hastalığı ve kalp krizi le beraber artmış kardiovaskuler hastalıkla ilişkilidir.

Ateroskleroz
Koroner arter hastalıklarının en sık sebebi olarak gözlenen aterosklerozun öncül lezyonları yağ toplanmaları ve fibröz plaklardır. Koroner damarların aterosklerozu ve daralması yıllarca semptom vermeden yavaşça gelişir. Daralma sadece aterosklerotik plağın kitlesine değil aynı zamanda damar duvarına bağlı damarı genişletici fonksiyonların bozulmasından kaynaklanır

Ateroskleroz damar duvarında lipid parçacıkların birikimi ile oluşan ve damarların lümenini (boşluğunu) tıkayarak normal kan akımını engelleyen patolojik bir süreçtir. Yağ birikimleri 3 yaşın altındaki çocuklarda dahi gözlenmiş aterosklerozda görülen en erken bulgudur

Fibröz plak ise aterosklerozun en önemli patolojik lezyonudur ve hastalıkta görülen klinik bulguların da kaynağıdır. Plak damarda %50 ya da daha fazla bir tıkanmaya neden olursa bir direnç oluşur, bir basınç farkı oluşur ve beslenme bozukluğu gelişir. Fibröz plakta daha sonra kireçlenme, pıhtı oluşumu, plak içine kanama ve anevrizma gibi farklı komplikasyonlar gelişebilir.

Kesin ve belirli bir etiyolojisi olmamakla birlikte çeşitli faktörlerin ateroskleroz etiyolojisinde rolü olduğu bilinmektedir. Aterosklerozun sigara , hipertansiyon şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği , hareketsizlik oral kontraseptif kullanımı, alkol , şişmanlık stresli kişilik yapısı gibi geri dönüşümlü veya yaşlanma, erkek cinsiyeti, ailede 55 yaş altında koroner arter hastalığı, gibi geriye dönüşümsüz risk faktörleri vardır . Chlamydia pneumoniae adlı bir bakteri son yıllarda özellikle savunma sistemi baskılanmış hastalarda önemli bir risk faktörü olarak ortaya çıkmıştır.

Kan Homosistein düzeylerinin normalden yüksek olduğu insanlarda erken ateroskleroz olduğu bilinmektedir. İki risk faktörü birlikte olduğu zaman infarktüs riski 4 kat, üç risk faktörü birlikte olduğunda ise 10 kat artar.

Koroner Hastalığın Semptomları
Tipik olarak anjina artmış oksijen ihtiyacile ortaya çıkan kalp kası iskemisi semptomudur. Myokard oksijen ihtiyacını arttıran aktivite veya durumlarda oluşan genellikle göğüs duvarına basınç hissi olarak tanımlanır.

Tüm hastalarda göğüs ağrısı yoktur. Bazısında yalnızca boyun çene kulak kol veya mide üzerinde ağrı olabilir.

Nefes zorluğu halsizlik gibi diğer semptomlar, görülebilir. İlk kez oluşan anjinayı tanımak zor olabilir çünkü bulgular sıklıkla başka hastalıkları andırabilir.( Hazımsızlık ,anksiyete). Ağrısı olmayan yalnızca nefes zorluğu halsizlik bulantı ve kusması terlemesi olan bir hasta olabilir.

Hastanın diğer şikayetlerleri
· Ağrı, genellikle göğüs üzerinde basınç yanma şeklinde tarif edilir., Boyuna omuza çeneye sırta karnın üst bölgesine veya kollara yayılabilir.

· Çarpıntı

· Egzersizle oluşan solunum zorluğu, ağrı veya dinlenme ile geçebilir.

· Sempatik sistem uyarısı ile terleme

· Bulantı

· Azalmış egzersiz toleransı

Şeker hastası olanlar ve yaşlı hastalarda halsizlik solunum zorluğu bulantı gibi.atipik belirtiler daha sık görülür Koroner Kalp Hastalığının Klinik Tipleri

Stabil anjina pektoris

Unstabil anjina pektoris

Asemptomatik KAH (sessiz iskemi)

Akut Myokard infarktüsü (kalp krizi)

Kalp kasının oksijen ihtiyacı koroner arterlerin taşıdığı kandan sağlanır. Ağır egzersizde kalbin ihtiyaçları arttığında bile, kalp kası hücrelerine oksijen gelişi ve denge devam eder. Koroner arterlerin taşıdığı kan miktarını; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolaşım faktörleri belirler.

Damarsal Faktörler:
Aterosklerotik daralma, yan dalların yetersizliği, psikolojik durum, ısı, üst sindirim sistemi hastalığı veya sigaraya bağlı refleks daralma.

Kan Faktörleri:
Kansızlık, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi (kan hücresi yoğunluğu).

Dolaşım Faktörleri:
Düzensiz kalp ritmi, kanama ve valsalva manevrasına bağlı kan basıncında düşme, aort darlığı veya yetmezliğine bağlı koroner arterlere yeterli kan gelememesi veya koroner arter spazmına bağlı kalp kasında oksijen alımının azalmasına neden olur.

Koronerlerdeki akımın azalması kalp kasında iskemi ve infarktüse neden olur. Öncelikle myokard (kalp kası) iskemisi ile myokardiyal infarktüs arasındaki ayrım yapılmalıdır. İskemi, dokuya verilen oksijen miktarının dokunun ihiyacından az olması durumudur. Kalp kası iskemik olduğunda, düzgün çalışamaz. Eğer büyük kalp alanları iskemik ise , kalp kasının kasılma ve gevşemesi bozulur. Eğer kan akımı düzelirse , kalp kası iskemisi de geriye dönebilir. Infarktüsde ise yeterli oksijen içeren kan olmadığı için doku geri dönüşümsüz olarak ölmüştür.

Stabil Anjina Pektoris:
En sık görülen anjina tipidir.Çoğunlukla aterosklerotik kalp hastalığına bağlı olarak meydana gelir ancak damar spazmı sonrasında da gelişebilir. Teşhis hikayeye dayanır bu nedenle subjektiftir. Anjina sıklıkla egzersizle ortaya çıkar ve dinlenme ile azalır. Yemek, heyecan veya soğuk anjinayı tetikleyebilir. Hasta anjinayı çoğu kez ağrı olarak değil göğüste sıkışma ve basınç hissi, yanma veya hazımsızlık olarak tanımlar. Çoğunlukla göğüs kemiği ortasından başlayan ve sola çoğu kez kola ve omuza yayılan ağrı şeklinde tanımlanır. Anjina kısa sürer ve tamamen geçebilir. 5-15 dakika süren ağrılar vardır. 30 dakikadan fazla süren ağrılar pek olmaz ve unstabil anjina, kalp krizi (Myokard infarktüsü) veya başka bir tanıyı düşündürür. Nitratlı ilaçların alınması sonrasında geçmesi veya hafiflemesi önemli bir özelliktir. Bazı hastalarda soğuk terleme, ölüm korkusu, kusma-bulantı gibi belirtiler bulunabilir.

Tanı sırasında psikojenik göğüs ağrısı, mide fıtığı veya reflü , özafagus (yemek borusu) spazmı, kalp zarı iltihabı (perikardit), safra kesesi ağrısı hastalıklar ayırt edilmelidir.

Tanı:
Genellikle stres veya egzersizle ortaya çıkan, nitratlar veya istirahatle düzelen göğüs ağrısı, ağrı veya stres testi esnasında EKG veya sintigrafide iskemi bulgularının saptanması, koroner anjiografide koroner arterlerde önemli daralma veya tıkanıklıkların görülmesi ile teşhis konulur.

Unstable angina.
Unstabil anjina acil tedavi gerektiren çok tehlikeli bir durumdur. Myokard infarktüsünün yaklaştığını gösteren bir işarettdir. Stabil anjinadan farklı olarak, belli bir tarzı yoktur. Fiziksel bir aktivite yokken çıkabilir ve dinlenme yada ilaçlarla ortadan kaybolmaz.

Variant (Printzmetal )Anjina:
Ortaya çıkaran faktörler yokken oluşan göğüs ağrısı ve EKG bulguları ile karakterize klinik bir sendromdur. Çoğunlukla 50 yaş altındaki kadınlarda sabahın erken saatlerinde uyandıktan hemen sonra oluşması tipiktir. Dinlenirken ortaya çıkar. Sigara tetikleyicidir. Koroner damar spazmına bağlı olduğu düşünülür ve bu nedenle tıbbi tedavide Ca kanal blokerlerine iyi cevap verir.

Sessiz İskemi:
Kalbin oksijen gereksinimi ile gelen miktar karşılayamaz ise kalp kası iskemisi ortaya çıkar. İskeminin en sık formlarından biri ise sessiz iskemidir ve çoğunlukla erken tanınamadığı için tedavisi de gecikmektedir. İskemik kalp hastalığını gösteren bulgular olmadığı halde iskeminin objektif bulguları saptanırsa sessiz iskemi den bahsedilir.

Yaşlı kişiler ve diabeti olalarda belitiler gizli olabilir yorgunluk baygınlık veya halsizlik şikayetleri olabilir. Yaşlı kişilerde mental durumlarda farklı olabilir..

Yapılan çalışmalarda erişkin orta yaşlı hastalarda belirti vermeyen koroner arter hastalığı görülme sıklığı %3-4 olarak saptanmıştır. Myokard infarktüsü sonrasında bu hastalarda %25-50’oranında sessiz iskemi gelişmiştir. Sesiz iskemi, daha ağır koroner hastalığı ve daha kötü prognozu gösterir. Ani ölüm riski bu hastalarda iki kat daha fazladır. Özellikle kalp nakillerinde tüm sinirsel yollar kesildiği için daha sonraki dönemde gelişen koroner bozukluklarında sessiz iskemi gelişmektedir. Sessiz iskemili hastalarda da aynı tedavi prensipleri kullanılır. İlaç tedavisinde beta bloker, Kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar kullanılır.

İleri koroner hastalığı ve sol ventrikül bozukluğu bulunan hastalarda cerrahi tedavinin yararı nettir. Özellikle sol ana koroner hastalığı veya sol ventrikül bozukluğu ile birlikte üç damar hastalığı bulunan sessiz iskemilerde cerrahi tedavi yapılmalıdır.

Akut Myokard infarktüsü (kalp krizi):
Uzamış iskemi sonrasında gelişen geri dönüşümsüz kalp kası dokusunun nekrozudur (ölümüdür).

Ateroskleroz, doğumsal arter anormallikleri, vaskülit sendromları Koroner arter travma veya anevrizması,koroner emboli (mekanik kapak vb. nedenlerle) ciddi koroner spazm, kan yoğunluk artışı, kalp kası oksijen ihtiyacında artış (aort darlığı )

Klinik:
Genellikle belirtisi olmayan kişilerde sıklıkla dinlenirken ani olarak gelişir. Myokard infarktüsü’da ağrı anjinaya benzer ama daha şiddetli yaygın ve 30 dk.dan fazla sürer. Sürekli ve sıkıştırıcı bir özelliktedir. En sık sabah saat 6 ile öğlen arasında görülür. Ağrının yanı sıra terleme, çarpıntı ve bulantı, kusma da görülebilir.

Kardiojenik şokla birlikte olan akut Myokard infarktüsü görülebilir. Bu klinik tabloda ölüm riski %80’dir. Bazı vakalarda operasyon faydalı olursa da hastalardaki ölüm oranı yine de yüksektir.

Başarısız PTCA:
PTCA başarısız olursa damarda tıkanma meydana gelebilir ve anjina oluşur, EKG değişiklikleri görülür veya hastayı kardiojenik şoka veya kalp durmasına götüren değişiklikler oluşabilir. Başarısız PTCA sonrasında hastalara acil operasyon uygulanma sıklığı %3-4’dür ve bu müdahalenin ölüm riski %5-6 civarındadır. Operasyon esnasında iyi damarlanma sağlanır ve yeterli kalp kası korunması yapılırsa sonuç daha da iyi olmaktadır.

Tekrarlayan Semptomlar İçin Reoperasyonlar:
Aterosklerozun geçici bir durum olmaması ve ilerlemesi nedeni ile koroner bypass operasyonu paliativ bir operasyon olarak bilinmektedir. Operasyon sonrası aspirin kullanarak damarın tıkanma riski ve damarda kalınlaşma riski azaltılsa da , 10 yıl içinde “venöz greftlerin”( safen ven vb) yaklaşık yarısında ateroskleroz a bağlı daralma ve tıkanma görülebilir . Bazen greftler sağlam ve açık olsa da diğer koroner damarlarda yeni gelişmiş olan lezyonlar nedeniyle iskemi tekrarlayabilir. Tekrar operasyonların ölüm riski, temelde teknik faktörlere ve yetersiz yeniden damarlanmaya bağlı olarak, 2-3 kat daha fazladır. Tüm bunlara karşın koroner bypass operasyonları hayat kurtarıcı olmaya devam etmektedir.

Koroner Hastalığın Tedavisi

Aterosklerozun önlenmesi
Sigara içilmemesi ve içilen ortamlarda bulunulmaması, sebze ve meyvelerden zengin, orta derecede protein içeren, lifli, yeterli kalsiyum ve mineral içeren yüksek kalori içermeyen bir beslenme. Şişmanlığın önlenmesi fizik aktivitenin arttırılması. Kan basıncı ve kan lipid değerlerin aralıklı olarak kontrol edilmesi. Oluşabilecek diyabet, yağ metabolizması bozuklukları ve hipertansiyonun önceden saptanması ve tedavisi. Psikolojik ve sosyal durumların olumlu yönde değiştirilmesi Her gün 80-300 mg/gün aspirin alınması , kontrendikasyon olmayan bütün hastalara önerilmelidir.

Myokart infarktüsü geçirmiş post menopozal kadın hastalara hormon replasmanı tedavisinin yapılmaması tavsiye edilmiştir. Buna karşın infarktüs geçirirken hormon replasmanı tedavisi altında olan post menopozal kadınlarda tedaviye devam edilebileceği, kesilmesine gerek olmadığı bildirilmiştir.

Kronik atriyal fibrilasyonu olan, sol ventrikülde trombus gelişmiş olan, aspirin alamayan infarktüs geçirmiş olan, paroksismal atriyal fibrilasyon atakları görülen veya infarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğu olan hastalara antikoagülan tedavi başlanması tavsiye edilmektedir.

Anjina Pektoris Tedavisi

Akut Atakların Önlenmesi:
Ortaya çıkaran faktörler saptanmalıdır. Soğuk, hipertansiyon, ritm bozukluğu, ağır egzersiz nedeni olabilir. Değişik ilaçlardan biri yada birkaçı tedaviye eklenebilir.

Aspirin özellikle tıkanma bölgelerinde pıhtı oluşumunu önlemek için verilebilir.
Deri üzerinden, ağızdan sprey şeklinde verilebilen Nitrogliserin arterleri genişletir. Dilaltı nitrat ilk seçenektir ve 1-2 dk. içinde etkisini gösterir. Doz 3-5 dakika ara ile tekrar edilebilir. 3 tablete cevap vermeyen veya 20 dk.’dan uzun süren göğüs ağrıları infarktüs gelişmekte olduğunu gösterir.

Stres anında vücudunuz kalbinize daha çok çalışması için mesaj gönderir. Fiziksel ve duygusal stres anında Beta-blokerler kalbinize giden kimyasal veya hormonal mesajları bloke ederler.
Kalsiyum kanal blokerleri arterlerinizin açık kalmasını ve arter çevresindeki kasları gevşeterek kan basıncınızın düşmesini sağlarlar.

Myokard infarktüsü’nde Tedavi:
Hasta yoğun bakımda cihazlarla izlenir, oksijen verilir, laboratuar incelemeleri istenir. Hastanın ağrısı azaltılmaya çalışılır (nitratlar ve morfin), oluşabilecek ritim bozukluklarını önleyici ilaçlar, pıhtıları çözecek ilaçlar, ve aspirin tedaviye eklenir.

Perkutan (deri üzerinden) girişimler ve Cerrahi
İlaçlar tıkanmış bir arteri açamaz, çok ciddi olarak daralmış koroner arterler kalp krizinden korunmak için başka tedavilere ihtiyaç duyulur. İki önemli seçenek vardır: Perkutan girişimler (transkateter girişimler) veya koroner arter bypass cerrahisi.

Dikkatlice seçilmiş hastalarda her iki tedavi de sonuçlar iyidir. Ne kadar darlığın olduğu, kaç arterin tutulduğu, darlığın yeri, ne kadar kalp kası risk altında olduğu ve hastaya ait yaş genel sağlık durumu gibi kişisel faktörler, hangi tedavinin uygulanacağının karar verilmesini sağlar.

Perkutan Koroner Girişimler
Tıkanan damarları açan Anjioplasti , girişimsel kardiologlarca yapılır. Kateter denen ucunda ufak bir balonun olduğu uzun ince bir tüp kullanırlar. Balonu arterin tıkalı bölgesinde şişirerek plağı arter duvarına doğru sıkıştırarak düzleştirirler. Anjioplasti , “Perkutan Transluminal Koroner Anjioplasti” olarak da bilinir (PTCA).

Nasıl yapılır? İnce bir tel (rehber tel) bacaktaki arterden sokulur. Tıkalı koroner artere kadar rehber tel vasıtası ile kateter ilerletlir. Kateter rehber tel üzerinden kaydırılır, balon burada şişirilir. Tedavi sonrası, Tel kateter ve balon buradan çıkarılır. Hastanede kalış ve iyileşme süresi baypasa göre daha kısadır. Fakat yaklaşık %35 hastada tıkanıklığı daha da arttırabilir. Anjioplastiden 6 ay sonra tekrar tıkanma (Restenozis)oluşabilir.

Stent işlemi balon anjioplasti ile birlikte uygulanır. Ağ şeklinde metal bir parça balonun çevrsinde yerleşmiştir balon şişirilince bu tel açılır ve damar duvarına yerleşir. Kateter ve balon çıkarılır stent içeride kalır. Açık tel damarın da açık kalmasını sağlar. Restenosis oranı bu işlemden sonra yaklaşık %15 ila %20 arasındadır. İlaç içeren bazı stentlerle restonosiz oranları düşürülmeye çalışılmaktadır.

Aterektomi balon anjoplasti uygulanamayan hastalar için bir seçenek olabilir. Kateter ucunda yüksek hızlı bir matkap plakların damar duvarından traşlanması için kullanılmaktadır.

Lazer ablasyon:
Ucunda fiberoptik veya metal bir probe bulunan kateter ile yapılır. The lazer ile plak yakılarak balonun gireceği bir açıklık yaratılır daha sonra balonla açıklık genişletilir.

Perkutan Transluminal Myokardiyal Revaskülarizasyon (PTMR)

Bölge anestesi ile uyuşturulduktan sonra, bacaktan bir artere kateter sokularak kalbe doğru ilerletilir. Bir lazer kateter ile desteklenir ve laserle kalp kasında ince delikler oluşturulur. Bu delikler vasıtası ile oksijene aç olan kalp bölgelerine kanallar oluşturulmuş olur. Araştırmacılar bu işlemin anjina ağrısını azaltacak yeni damarların oluşmasına neden olacağına inanıyor . PTMR şu an için ilaçlar anjioplasti veya bypass cerrahisi gibi tedavilere cevap vermemiş olan hastalar üzerinde uygulanmaktadır.

Cerrahi

Koroner arter bypass cerrahisi:
Koroner bypass operasyonunun amacı; varsa göğüs ağrısını ortadan kaldırmak ve ileride oluşabilecek bir kalp krizini engellemektir. Bu şekilde hastanın yaşam kalitesinin iyileştirmek ve ömrünü uzatmak amacı ile yapılır "Bypass" kan akımının bir veya daha fazla daralmış damarın çevresinden dolaşmasıdır. Bunu yapmak için , cerrah çoğunlukla bacaktan bir ven çıkarır ( safen ven) veya göğüsün üst kısmındaki bir arteri kullanır. ( internal mammarian arter). Bazen, vücudun başka bir bölgesindeki arter kullanılabilir. Radial arter (ön koldan çıkarılır)Arter greftleri arasında ikinci sıklıkta tercih edilir. Darlığın arkasına kan akımını taşımak için çıkarılan bu yeni damarlara greft denir. Operasyon öncesi hastaya genel anestezi uygulanır. İşlem sırasında göğüs kemiği özel bir cihazla açılır , kalp durdurulur kalp ve akciğerlerin görevi vücut dışında bir makine ile sağlanır. Operasyon sonrasında kalp tekrar çalıştırılır ve hasta makineden ayrılır. Göğüs kemiği özel çelik tellerle dikilerek eski durumuna getirilir .

Çoklu damar hastalığında koroner by-pass planlanmalıdır ve bu operasyonda ölüm gerçekleşme sıklığı %3 civarındadır. İnfarktüs sonrası anjina gelişen bir kişide cerrahi müdahale ertelenmemelidir çünkü bu arada infarktüs ve ani ölüm oluşabilir.

Minimal invaziv koroner arter bypass
Daha az invaziv bir cerrahi teknikdir. Kesi yeri daha küçük ve işlem kalp çalışırken yapılabilir. Bu komplikasyon risklerini de azaltır. İşlem hastanın kendine gelme süresini ve masrafları da azaltacaktır. Bu operasyon yalnızca bu ufak kesi ile bypassın yapılabileceği genellikle kalbin ön inen dalındaki (LAD) darlıklarda , risk ve komplikasyonları düşük hastalarda uygulanabilir.

Transmyokardiyal lazer revaskularizasyon (TMLR)
Bu teknikte kalbin alt bölümlerinde (sol ventrikül) kalbin içinde kan akımını arttıracak ince kanallar yaratmak için lazer kullanılır. Cerrah göğüsün sol tarafında ufak bir kesi yapar. Kalp hala çalışırken,cerrah lazer ile oksijene aç olan kalp kası üzerinde ev sol ventriküle 20 ila 40 arasında ince (bir-millimetre genişliğinde) kanallar açar. Bu kanallar kana yeni bir yön vererek kalp kasına yönlendirir ve anjina ağrısını azaltabilir. TMLR genel olarak açık kalp uygulamaların göre daha az agresif bir işlem olarak değerlendirilir. Yanlızca ufak bir kesi kesi ile yapılmaktadır, ve hastalara genellikle kan nakli gerekli değildir. Ve çalışan kalp üzerinde yapıldığı için cerrah kalp akciğer makinesine ihtiyaç duymaz. İşlem Amerikan FDA tarafından onaylanmış olsa da, TMLR yalnızca diğer tedavilere cevap vermeyen hastalar üzerinde uygulanmaktadır.