Parkinson Hastaly?y
 

EKSRAPYRAMYDAL SYSTEM HASTALIKLARI


Bazal gangliyonlar bölgesini ilgilendiren hastalyklary ve özellikle Parkinson hastaly?yny genel özellikleri anlatylacaktyr.

PARKYNSON HASTALI?I VE PARKYNSON SENDROMLARI

Parkinson hastaly?ynda veya Parkinsonizm dedi?imiz Parkinson sendronlarynda primer patoloji ekstrapiramidal sistemin de?i?ik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çykan hastalyklardyr. Ekstrapiramidal sistem ile özellikle beyindeki derin yerle?imli bazal gangliyonlardan söz edilmektedir.Ekstrapiramidal sistem, piramidal sisteme ek olarak beyindeki bazy di?er yapylarla birlikte istemli hareketlerin ortaya konmasyna yardymcy olan bir sistemdir.


Bazal Ganglionlar


-Globus Pallidus


-Putamen


-Nükleus Kaudatus


-Substansia Nigra


-Subtalamik Nükleuslar (Corpus luysi, Red Nucleus)’dan olu?maktadyr. Ayryca bunlaryn içine talamusun intralaminar nükleuslaryny da ekleyebiliriz.

PARKYNSON SINIFLAMASI


I-Ydiopatik Parkinsonizm


*Parkinson Hastaly?y (PH)


II-Semptomatik Parkinsonizm


*Ylaca ba?ly (dopamin antagonistleri ve dopamini baskylayycy ilaçlar)


*Hemiatrofi-Hemiparkinsonizm


*Hidrosefali, normal basynçly hidrosefali


*Hipoksi


*Ynfeksiyöz (postensefalitik)


*Met@bolik (paratiroid disfonksiyonu)


*Toksik (Manganez, CO, MPTP, siyanür)


*Travma


*Tümör


*Vasküler (Multienfarkt)


III-Parkinson-Plus Sendromlar


*Kortiko-bazal ganglionik dejenerasyon


*Demans sendromlary


&Alzheimer hastaly?y


&Diffuz lewy body hastaly?y


*Litico-Boding (Guamanian Parkinsonizm-Demans-ALS)


*Multipl sistem atrofi sendromlary


&Striato-nigral dejenerasyon


&Shy-Drager sendromu


&Sporadik olivo-ponto-serebellar dejenerasyon (OPCA)


&Motor nöron hastaly?y-parkinsonizm


*Progressif Pallidal atrofi


*Progressif supranükleer palsi

PARKYNSON HASTALI?I:(Ydiopatik Parkinsonizm)


Parkinson hastaly?y parkinsonizm olgularynyn yakla?yk olarak %80’ini olu?turur. Ba?langyç ya?y her iki cins içinde ortalama 55’tir. (20-80 arasynda görülebilmektedir.) 20 ya?yndan önce ba?layan tipine Juvenil parkinson ady verilmekte ve nigral dejenerasyondaki patolojide farklydyr, ve syklykla herediterdir veya Huntington veya Wilson hastalyklaryna ba?ly olarak ortaya çykmaktadyrlar.


PH. erkeklerde kadynlardan biraz daha fazla görülmektedir. Kadyn/Erkek orany 2/3tür. Hastaly?yn prevelansy yakla?yk 160/100000, insidansy ise yyllyk 120/100000’dir. Ancak hem prevalans hemde insidans ya?la birlikte artmaktadyr. Örne?in 70 ya?ynda prevalans 550/100000, insidans 120/100000/yyl’dyr.

PATOLOJY:


PH patolojisi tipiktir. Beyinsapynda nöromelanin içeren hücrelerde, özelliklede substansia nigra’nyn pars kompakta bölümünde dejenerasyon mevcuttur. Makroskobik olarak burada pigment kayby vardyr. Mikroskobik olarak ise nöronlarda incelme, nöronlaryn dejenerasyonu, nörofibrillerin dejenerasyonu ve Lewy cisimlerin görülmesi söz konusudur.


Di?er pigmentli yapylarda etkilenmi? olabilir. (Locus ceruleus gibi.)


Semptomlar ortaya çykmadan önce substansia nigradaki dopaminerjik nöronlaryn yakla?yk %60’y ve striatumdaki dopaminin ise %80’i kaybolmu? durumdadyr.


Parkinson Hastaly?ynyn Bulgulary


Ana Belirtiler


*Tremor


*Rijidite


*Fleksiyon postürü


*Bradikinezi-hipokinezi


*Postüral refleks kayby


*Donma fenomeni

Di?er Belirtiler


*Nörovejetatif (A?yry ya?ly cilt, hipotansiyon, hipersekresyon)


*Mental/Emosyonel (depresyon, insiyatif azalmasy)


*Duyusal (parestezi, a?ryly spazmlar)


*Oküler


*De?i?ik Belirtiler (Ba?a?rysy, uykusuzluk, mikrografi, akatizi)


Bu major bulgulardan en az iki tanesinin olmasy yada istirahat tremoru veya bradikineziden birisi ile ba?lamy? olmasy kesin parkinson tanysy için yeterlidir.


Tremor, rijidite ve fleksiyon postürünün üçü pozitif fenomenlerdir ve ilk gözden geçirilmesi gereken semptomlardyr. Postüral refleks kayby, bradikinezi ve donma fenomeni ise negatif fenomenlerdir. Negatif fenomenler disabiliteye daha fazla neden olurlar.


Ystirahat tremorunun frekansy 4-5 Hz.dir ve syklykla ekstemitelerin distalindedir. Ystirahat tremoru hareketle kaybolur. Rijidite hastanyn ekstremieleinin muayenesi syrasynda saptanan tonus arty?ydyr. Di?li çark belirtisi adyny almaktadyr. Di?er ba?ka bir ekstremitede aktif volonter hareket varsa rijidite artmaktadyr. Fleksiyon postürü tüm vücudu içermektedir. Ba? öne e?iktir, vücut öne do?ru e?iktir, syrt kifotiktir, eller vücudun hafif önündedir, dirsek, diz ve eller fleksiyondadyr. Bradikinezi (hareketlerde yava?lama, harekete ba?lamada zorluk, otomatik hareketlerde kayyp), ve hipokinezi (hareketlerin amplitüdünde azalma, bu özellik özellikle tekrarlayan hareketlerde decrement olarak isimlendirilir.) Yüzde spontan ifade kayby vardyr.(maske yüz, hipomimi) ve blink refleksinde azalmayla birliktedir.


Konu?ma yumu?aktla?yr (hipofoni), ve monotondur, vurgulama eksikli?i vardyr (konu?ma aprosodi’si). Donma fenomeni (motor block), aktif hareketlerde geçici olarak ortaya çykan hareketsizliktir. Genellikle yürürken ayaklarda ortaya çykar, ancak bazan gözleri açarkende ortaya çykar

Di?er Semptom ve Belirtiler:


1. Nöro-vejetatif:


-A?yry ya?ly cilt


-A?yry salya ifrazy


-Hiperkrini (bile?imi de?i?ik hipersekresyon)


-Vazomotor bozukluklar (ortostatik hipotansiyon)


2. Mental/Emosyonel:


-Ynsiyatif azalmasy


-Ba?langyçta entellektüel durum bozulmamy?tyr.


-Depresyon, anksiyete, giderek artan izolasyon ve melankoli e?ilimi


3. Duyusal:


-Bazan parestezi ve huzursuzluk gibi tamamen subjektif bozukluklar


-A?ryly kas spazmlary


4. Oküler:


-Yukary baky? kysytlyly?y


-Blefarospazm


-Okülojir krizler (sadece post-ensefalitik Parkinsonizmde ve nöroleptik tedavisi gören hastalarda)


5. Di?er Bulgular:


-Ba?a?rysy, ba?dönmesi


-Uykusuzluk-uykuya dalmada zorluk ve syk syk uyanma


-Akatizi (sürekli motor huzursuzluk, özellikle ayaklarda)


-Tazikinezi (engellenemeyen daimi hareket gereksinimi)


-Mikrografi

PATOGENEZ:


Parkinson hastaly?ynyn nedeni tam olarak bilinmemektedir. Çaly?malar genetik etkiler, ekzojen toksinler ve hücresel oksidadif reaksiyonlarda rol alan endojen toksinler üzerine yo?unla?my?tyr. Her nekadar monozigot ikizlerde yapylan çaly?malar az bir konkordans göstermekte isede genetik etki hakkynda fazla anlamly de?ildir. Bazy ara?tyrmacylar PH’nyn etyolojisinde multifaktöryel etmenler arasynda genetik etkiyi ön plana çykartmaktadyrlar.


Gerçekte postmortem beyin dokusu üzerinde yapylan son incelemeler, parkinson hastalarynda substansia nigrada, ayny ya?lardaki kontrol grubu dokularyna oranla fazla miktarda lipid peroksidasyonu bulunmasy, giderek ilerleyen toksik bir sürecin varly?yny dü?ündürmektedir. Bu durum, mitokondrial süperoksit dismutaz aktivitesinde arty? ve kompleks 1’de zayyflama oldu?u için mitokondrial i?levde bozulmaya yol açyyor gibi görünmektedir.

AYRICI TANI:


De?i?ik klinik bulgular Parkinson benzeri tablolar olu?tururlar. Parkinson bulgulary genellikle tek tarafly ba?lamakta ancak semptomatik parkinsonizmde veya Parkinson-Plus sendromlarynda bulgular genellikle iki tarafly ve simetrik olarak ortaya çykmaktadyr. Ayny ?ekilde istirahat tremorunun olmasyda Parkinson lehinedir, çünki semptomatik parkinsonizm veya Parkinson-Plus sendromlarynda oldukça nadir bir bulgudur. Yalnyz MPTP’ye ba?ly olgularda istirahat tremoru görülmektedir. Ancak bunlara kar?yn PH. bilateral ve istirahat tremoru olmaksyzynda ortaya çykabilmektedir. Belkide en önemli tany kriteri levodopaya verdi?i yanyttyr. E?er bu ilaca yanyt yoksa tany Parkinsonizmin di?er formlary olmalydyr. Levodopaya yanyt olamasy kesin olarak PH. tanysy koydurmaz, çünki semptomatik parkinsonizmin birçok tipinde (MPTPye ba?ly tipte, postensefalitik ve reserpine ba?ly tiplerde) ve Parkinson-Plus sendromlarynyn erken dönemlerinde (Shy-Drager sendromu, nigrostriatal dejenerasyon, olivoponto-serebellar atrofi gibi) levodopaya yanyt vardyr.

Ylaca Ba?ly Parkinsonizm:


Striatal Dopamin D2 reseptörünü bloke eden ilaçlar (fenotiazin ve butirofenonlar gibi), veya striatal dopamini baskylayan ilaçlar (reserpine, tetrabanenezin gibi) parkinson tablosu ortaya çykarabilirler. Bu durum ilgli ilaçlaryn kesilmesi ile reversibldir. Ancak ciddi olarak haftalarca sürebilir. 6 aydan daha fazla devam eden antidopaminerjik ilaç kullanymy durumlarda Parkinson hastaly?y kalycy olabilmektedir ve bu tablo antikolinerjik ilaçlarla düzelmektedir.

Hemiparkinsonizm-Hemiatrofi Sendromu:


Bu sendromda hemiparkinsonizm ve ipsilateral vücutta hemiatrofi ve kontrlateral beyin hemiatrofisi vardyr. Parkinsonizm genellikle genç eri?kinlerde ortaya çykmakta ve hemiparkinson ?eklinde görülmektedir, bazanda hemidistoni ile birlikte olmaktadyr. Parkinsona göre ilerleme ya olmaz yada çok yava? bir progresyon görülür. Bu çocukluk döneminde yada syklykla do?um öncesi dönemde travma sonucu olmakta ve ilaçlara yanyt çok zayyf olmaktadyr.

Normal Basynçly Hidrosefali:


Normal basynçly hidrosefalide görülen yürüme bozuklu?u, kysa adymlarla yürüme postüral refleks kayby ve bazanda donma fenomeni ile Parkinsonu andyrmaktadyr. Geç dönemlerde idrar inkontinansy ve demans ortaya çykar. Tremor nadirdir. Geni?lemi? ventriküller tanyyy kesinle?tirir ve tedavide ?ant uygulanyr. Üst ekstremitelerde bulgularyn olmamasy ayrycy tanyda önemlidir.

Postensefalitik Parkinsonizm:


Günümüzde pek görülmemektedir. Yüzyylyn ilk yarysynda ve özellikle 1919-1926 yyllary arasynda pandemi ?eklinde ortaya çykmy? olup Encephalitis Letargica (Von Economo encephaliti) ismi verilmi?tir. Neden olan ajan kesin olarak saptanamamy? ancak midbrainde substansia nigrada harabiyete neden oldu?u ortaya konmu?tur. Parkinson bulgularyna ek olarak okülojirik kriz syklykla görülmekte ve gözler dakikalar ve hatta saatler boyunca bir tarafa fikse olmaktadyr. Distoni, tik, cognitive bozukluklar ve oküler palsi görülebilmektedir. Levodopaya ileri derecede duyarlydyrlar, ancak toleranslary dü?üktür çünki az doz levodopayla bile diskineziler ortaya çykmaktadyr.

MTPT’ye Ba?ly Parkinsonizm:


Oldukça seyrektir, selektif olarak nigrostriatal dopaminerjik nöronlarda harabiyete neden olmaktadyr. Parkinson hastaly?ynyn etyopatogenezinin anla?ylmasyna yolaçmy?tyr. MPTP(1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) bir protoksindir. Monoamin oksidaz tip B enzimi aracyly?y ile MPP+’ye dönü?ür. MPP+ selektif olarak dopamin nöronlary tarafyndan alynarak dopamin transport sistemine kary?yr. MPP+ mitokondrilerdeki compleks-I’i inhibe ederek süperoksit ion radikallerinin artmasyna neden olur. Genellikle ileç ba?ymlylarynda ve özelliklede intravenöz ilaç kullanan eroinmanlarda ve bu toksinle ilgili olarak çaly?an bazy ki?ilerde ortaya çykmaktadyr. PH.dan ayyrt edilemez ve levodopaya yanyt verirler. PET ile subklinik olgularda bile striatumda fluoradopa birikimi gösterilebilmektedir.

Vasküler Parkinsonizm:


Genellikle lakünler infarktlara ba?ly olarak ortaya çykar, tany MRI ile net olarak konulabilir. Etyolojide syklykla hipertansiyon vardyr. Semptomlaryn ba?langycy genellikle yürüme bozuklu?u ?eklinde ba?lar ve yava? progresyon gösterir. Donma fenomeni ve postüral refleks kayby syktyr. Tremor nadirdir. Antiparkinsonian ilaçlara yanyt çok azdyr.

Kortiko-Bazal Ganglionik Dejenerasyon:

Ba?langyçta kortikodentatonigral dejenerasyon olarak bildirilmi?tir. Bu hastalyk patolojil olarak özellikle frontal ve pariatal loblarda kortikal nöronlarda remksiz geni?lemi? nöronlarla ve nigral ve striatal nöronal dejenerasyonla karakterizedir. Ba?langyç tipik olarak tek unilateraldir, ve etkilenen kolda belirgin rijidite ve distoni vardyr. Kortikal bulgular; apraksi, alien limb fenomen, kortikal duyu kayby ve kortikal refleks miyoklonustur. Konu?ma, yürüme bozuklu?u ve tremorda görülebilir. Hastalyk zamanla vücudun heriki tarafyndad görülür ve tedavisi yoktur.

Lytico-Boding (Parkinson-Dementia-ALS Complex of Guam):


Parkinson, demans ve motor nöron hastalyklarynyn birlikte bulundu?u bir tablodur. Syklykla Baty Pasifikte bulunan Guam adlarynda görüldü?ü için bu isimle anylmaktadyr. Çevresel faktörler üzerinde çok durulmu?tur. Bu çevresel etmenlerin özellikle adult ve eri?kin dönemlerde etkile?i söylenmi? ve Cycas circinalis isminde bir bitkinin nöronal dejenerasyona ve sonuçta bu hastaly?a neden oldu?u söylenmi?tir. Ancak kesin de?ildir.

Di?er Parkinson-Demans Sendromlary:

Demans parkinsonlu olgularyn yakla?yk %15-20’sinde ortaya çykmaktadyr. Bu syklyk ya?la artmakta ve demans olmasy mortalite oranynyn yüksekli?ini göstermektedir. Alzheimer Demans bulgularynyn ve serebral kortekste yaygyn Lewy cisimlerinin olmasy Parkinsonlu demans hastalarynda sykça görülür. Ya?la birlikte artarak sanki iki hastaly?yn ortak yönleri fazlaymy? gibi bir izlenim vermektedir.

Multipl Sistem Atrofisi:


Bu terim dört klinik bulgunun birlikte oldu?u bir tabloyu tanymlamaktadyr. Bunlar; Striatonigral dejenerasyon, Shy Drager Syndromu, Olivopontoserebellar atrofi ve Parkinsonizm-Amyotrofi sendromu’dur. Tüm patolojik spektrum neostriatumda, substansia nigrada, globus pallidusta, serebellumda, inferior olivde, basis pontin nükleuslarda, intermediolateral boynuz hücrelerinde (Shy-Drager sendromunda preganglionik sempatik nöronlarda kayyp olur), ön boynuz hücrelerinde ve corticospinal traktusta nöronal hücre kayby ve gliosisi içermektedir.

Klinik Bulgu: Synyflandyrma:


Pür Parkinsonizm Striatonigral Dejenerasyon


Otonomik Disfonksiyon Shy-Drager Sendromu


Ataksi Olivopontoserebellar Atrofi


Amyotrofi Amyotrofi-Parkinsonizm


Tanyda MRI ile T2 a?yrlykly kesitlerde putamende artmy? intensite ve di?er atrofiler saptanyken, PET ile hipo****bolizm ortaya konabilir. Tedavide dü?ük doz (2g/gün) levodopa kullanylyr.

TEDAVY:


Parkinson hastaly?yndaki tedavi yakla?ymlary alty ana ba?lyk altynda toplanabilir.


1.Dopaminerjik Yetersizlik Yçin Eksojen Dopamin


2.Kolinerjik Aktiviteyi Azaltmak


3.Dopamin Agonistleri


4.MAO-B Ynhibitörleri


5.Amantadin


6.COMT Ynhibitörleri kullanmak


Levodopa Preparatlary


*. L-Dopa+Carbidopa (Sinemet tbl. 250mg+25mg)


*. L-Dopa+Benserazide (Madopar kap. 50+12.5mg, 100+25mg, 200+50mg ve HBS)


Levodopa Yanetkileri


Gastrointestinal: Yanetkiler Bulanty, kusma, anoreksi, bazan kanama


Kardiyovasküler: Yanetkiler Hipotansiyon, Aritmi


Mental Yanetkiler: Psikotik ataklar, Halüsinasyonlar, Depresyon, Ajitasyon


SSS Yanetkiler: Diskineziler (Distoni, kore/atetoz), Fluktuasyonlar( On-off , Wearing-off, Sabah akinezileri)


Levodopa Kontrendikasyonlary


A?yr kardiyovasküler dekompresyon


Psikozlar


Glokom


Mide ülseri


DM ve ortostatik hipotansiyonda dikkatli kullanylmalydyr.


Dopamin Agonistleri


1.Bromocriptine (Parlodel tbl., 2.5-5mg.lyk cap.)


2.Lisurid (Dopergin tbl. 0.2mg)


3.Pergolid (Permax tbl. 0.05, 0.25, 1mg.)


4.Pribedil (Trivastal 50 retard tbl.)


5.Piramipexole


6.Ropinirole


7.Cabergoline


Antikolinerjikler


Striatumdaki dopaminerjik nöronlaryn inhibitör etkilerinin azalmasy sonucu, striatumda olu?an artmy? kolinerjik aktiviteyi azaltyrlar.


Biperidene HCl (Akineton tbl 2mg., ampul 5mg)


Trihexyphenidyle (Artane)


Amantadin


Antiviral bir ajan olup, ayny zamanda nigrostriatal nöronlarda dopamin reuptake’ini inhibe eder ve striatumda dopaminin açy?a çykmasyny kolayla?tyryr.


Dopamin ve dopamin agonistlerinin kontrendike oldu?u durumlarda kullanylyr.


MAO-B Ynhibitörleri


(Selegiline-Seldepar,Moverdin 5mg.):PH patogenezinde önemli rolü oldu?u dü?ünülen oksidatif strese kar?y etkili oldu?u saptanmy?tyr


COMT-Ynhibitörleri


Tolcapone (Tasmar)


Entacapone (Comtan)


Preventif Tedavi


MAO-B Ynh.


Vit. E


Pramipexole


Vit C


Cerrahi Tedavi


Dopaminden zengin adrenal medulla grefti


Mezensefalik fötal doku grefti


Talamotomi


Pallidotomi


Subtalamik stimulasyon


Cerrahi tedaviler içinden bugün için en fazla olarak talamotomi ve pallidotomi uygulanmaktadyr. Talamotomi daha çok tremor üzerine pallidotomi ise bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olmaktadyr.