amipli dizanteri ve tedavisi
 

.Yalnız tropikal ülkelerde görülen K öbür dizanterilerden farklı olarak Üyeler Görebilir ] ılıman iklim kuşağında daha yaygmdır. Temelde hemen her yere uyum sağlayabilen özellikte bir hasta­lıktır. Petersburglu F. Losch’un 1875′te bu hastalığa yol açan Entamoeba his-tolytica adlı asalağı bulmasından bu ya­na amipli dizanterinin dünyanın her böl­gesinde ortaya çıkabildiği belirlenmiş­tir. Hatta Losch’un ayrıştırmayı başardı­ğı asalak, Rusya’nın soğuk kuzey kent­lerinden Arhangelsk’te ortaya çıkmıştı.Amipli dizanteri dünyada en az 500 mil­yon kişiyi ilgilendiren, dolayısıyla da en yaygın asalak kökenli Üyeler Görebilir ] hastalı­ğıdır. Tropik iklimlerde yaşayan insan­ların yüzde 20’sini, Avrupa ve ABD’de yaşayanların ise yüzde 3′ten azım etki­ler. Bu noktada enfeksiyon ve hastalık kavramları arasında bir ayrım yapmak gerekir; enfeksiyonu taşımakla hastalık belirtileri vermek birbirinden farklıdır. Çevre temizlik koşullarının etkisiyle tropikal ülkelerde asalağı taşıyan nüfu­sun yüzde l’i ile 20’si arasında değişen bir bölümünde hastalık belirtilerine rast­lanır. Oysa bu oran Avrupa’da yüz binde l’dir. Geri kalan “sağlıklı” görünümlü insanlar asalağın kistlerini taşır ve enfeksiyonun gerçek kaynağını oluşturur­lar. Bulaşma ağız-dışkı yoluyla, yani ta­şıyıcıların dışkısıyla kirlenmiş suların içilmesi, Üyeler Görebilir ] ve sebzelerin yenme­siyle gerçekleşir. İnsandan insana doğ­rudan bulaşma çok ender görülür. Ge­lişmekte olan ülkelerde sık rastlanan kötü çevresel temizlik ve Üyeler Görebilir ] koşulla­rı bulaşmada Önemli rol oynar, ingiliz araştırmacıların “5 F” olarak nitelediği bulaşma etkenleri dışkı, (faeces), par­maklar ifingers), besinler (food), karasi­nekler (flies) ve kirli eşyadır (fomites). Tropik kuşağın sıcak-nemli iklimi, asalak kistlerinin daha uzun yaşamasım sağlayarak hastalığın yayılmasını ko­laylaştırır.
.
.
NEDENLERİ
Entamoeba histolytica insanların sindi­rim sisteminde hastalık yapan tek amip türüdür. Bağlrsak duvarına yerleşerek yüzeysel ya da derin yaralar açar. Asa­lak bazen bağırsak duvarım delerek ka­raciğere ve bağırsak dışı başka organla­ra da ulaşabilir. Asalağın iki evresi var­dır. Bunların biri asalağın beslenip bü­yüdüğü ve çoğaldığı etkinlik evresidir. Öbürü ise etkinliğe uygun olmayan ko­şullarda çevresinde bir Üyeler Görebilir ] oluşturduğu kistli evredir; asalak kistli evrede ise bir konaktan öbürüne geçer. Etkin çoğalma evresindeki (trofozo-it) asalak, dokularda ve sulu dışkıda bu­lunur. Kanla beslenen bu asalaktan yal­nızca daha küçük olmasıyla ayırt edile­bilen E. hartmanni ise bağırsakta hasta­lık yapmadan (saprofit olarak) yaşar. Körbağrrsak ya da çıkan kalınbağırsak duvarına yapışarak buradaki besin artık­larıyla beslenir. Bağırsak içeriğiyle bir­likte kalınbağırsağın son bölümlerine sürüklendiğinde tıpkı E. histolytica gibi daha zor yaşam koşullarına dayanabil­mek için kistli hale dönüşür ve bu bi­çimde dışkıyla atılır. Kistler dış ortamda uzun süre yaşa­yabilir. Ağız yoluyla başka bir organiz­maya girince yeni konağm bağırsağında bir kez daha etkinlik evresine girerler. Hastalık yapıcı döngünün neden her in­sanda tamamlanmadığı, henüz bilinme­mektedir. Ama bu döngü tamamlanınca asalak ürettiği enzimlerle bağırsak duva­rını yıkıma uğratır; hatta bazı olgularda duvar engelini de aşar. Bağırsak enfeksi­yonu yapan tek amip türü olan Entamoe­ba histolytica bağırsak duvarını delerek başta karaciğer olmak üzere öbür iç or­ganlara da yerleşebilir. Üyeler Görebilir ] bağırsak mukozasının altın­da ürer ve bağırsak duvarında “gömlek i düğmesini” andıran yaraların (ülser) { oluşmasına yol açar. Bu yaralar küçük ama derindir. Bazı durumlarda Üyeler Görebilir ] j ölümü derinleşerek bağırsak duvarının 1 delinmesine, karın zan apselerine ve kanamalara yol açar. Bazı olgularda ise bu yaraların içi onarım dokusuyla (gra-nülasyon dokusu) dolarak ameborn de­nen tümöre benzer düğümcükler oluştu­rur. Bağırsak duvarındaki yaralar genel­likle kapanır, arna zamanla bağırsakta kalıcı bir darlık gelişebilir. Bazı olgu­larda ise trofozoitler sindirim sisteminin ana toplardamarı olan kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşır. Amiplerin ka­lınbağırsak mukozasına yerleşmeleri çe­şitli biçimlerde sonuçlanabilir.
.
• Amipler tümüyle dışarı atılabilir.
• Küçük yaralar yapan, ama belirti ver­meyen enfeksiyona yol açabilirler (bu durumda kişi hastalığın taşıyıcısıdır).
• Belini veren büyük yaralar yapabilir­ler (amipli dizanteri).
• Kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşabilirler (hepatit ya da karaciğer ap­sesi).
.
NASIL BULAŞIR?
Amip, sağlıklı bireylere hasta ya da taşı­yıcı insanlardan bulaşır. Maymun ve kö­peğin de hastalığı bulaştırdığı bilinmek­tedir. Kistli dışkıyla kirlenmiş yiyecek ve İçecekler en önemli bulaşma yoludur. İnsan dışkısının toprak gübresi olarak kullanıldığı bölgelerde Üyeler Görebilir ] hastalı­ğın bulaşmasında önemli rol oynar. Üyeler Görebilir ] kaynaklannın kirlenmesi ve sineklerin kistleri besinlere bulaştırması da hastalı­ğın yayılmasına yol açar. Trofozoitler dış ortamda hızla öldüğünden akut amipli dizanteri olguları önemli bir teh­like yaratmaz. Ama iyileşme dönemin­deki hastaların ve taşıyıcıların dışkıla­rında bulunan kistler dış ortamda uzun süre yaşayabilir ve hastalığı yayar.
.
BELİRTİLERİ
Entamoeba histolytica’mn yol açtığı de­ğişikliklerin çeşitliliği nedeniyle amipli dizanteri çok değişik belirtilerle ortaya çıkabilir. Hastaların büyük bölümünde açık belirtiler yoktur. Ama dikkatli bir hasta uzun süredir belirsiz sindirim ya­kınmaları ve arada bir gelen hafif ishali olduğunu söyleyecektir.
• Amipli dizanteri. Üyeler Görebilir ] dönemini belirlemek zordur, çünkü enfeksiyon uzun süre sesiz kalabilir. Ortalama 2-4 hafta olan kuluçka dönemi, aylarca da sürebilir. Amipli dizanterinin akut ve kronik biçimleri vardır. Akut biçiminde hasta­lık genellikle sessiz başlar. Bağırsaklar­da hafif bir rahatsızlık duygusu vardır. Bağırsak hareketleri düzensizdir. Günde 1-2 kez sulu dışkılama görülür. Ama hastalık şiddetli sümüksü ishalle de baş­layabilir ve dışkılama 24 saatte 20-30 keze varabilir. Dışkı çok sulu ve kanlı­dır. Dışkılama öncesinde ya da sonrasın­da şiddetli karnı ağrısı duyulur. Üyeler Görebilir ] da­ha çok inen kalınbağırsak bölgesindedir.
.
Üyeler Görebilir ] normal ya da çoğu zaman hafif yüksektir; çok Üyeler Görebilir ] enderdir. Hastanın genel durumunun açıkça kötüleştiği görülür. Dil kuru, üzeri be­yaz ve yapışkandır. Elle yapılan karm muayenesi hastaya ağrı verir. Karaciğer genellikle büyük ve ağrılıdır. Bu belirtiler 1-2 hafta sonra gerile­meye başlar. Bazen de belirtiler tümüy­le kaybolur ve hasta iyileşir. Ama olgu­ların çoğunda iyileşme dönemlerim hastalığın yeniden alevlendiği dönemle­rin izlemesiyle hastalık kronikleşir. Akut evrenin değişmez belirtisi olaa ishal, kronik evrede, en azından geliş­miş Batı ülkelerinde görülmeyebilir. Tropikal bölgelerde hastalığın kronik j biçimi genellikle akut biçimine benzer, i Yalnız sümüksü kanlı ishalin sürmeği ve bağırsak duvarındaki yaraların kro­nikleşme eğilimi açısmdan akut tablo­dan farklıdır. Gelişmiş Batı ülkelerinde kronik amipli dizanterinin özelliği Üyeler Görebilir ] ve Üyeler Görebilir ] dönemleridir. Günde 3-4 keze çıkabilen ishal yarı sulu ya da cıvık, kötü kokulu, açık sarıdan koyu kahverengiye kadar değişen renklerde, sümüksü ve kanlıdır. Hasa i iştahsız ve güçsüzdür. Karnın alt bölümü ağrılıdır; hastanın karnını kasma nedeniyle bu bölgenin elle muayene zordur. Bazı hastalarda genel durumu gittikçe kötüleşir ama olguların çoğun­da hastalığın gerileme ve alevlenme dö­nemleri birbirini izler.
.
Günümüzde amipli dizanterinin, es­kiden beri alışılmış olanlann dışında da bazı biçimleri görülmektedir. Bunların başhcalan şunlardır;
• Belirtisiz amipli dizanteri: Hastalıktan çok taşıyıcılığı düşündüren hafif belirti­ler (belirsiz sindirim yakınmaları, hafif ishal) görülür.
• Amipli düzbağırsak ve sigmoit Üyeler Görebilir ] iltihabı: Kalınbağırsağın son bölümü­nün iltihabıdır.
• Hafif ateşli amipli dizanteri: Hafif ateş hastalığın bu biçiminin tek belirtisi­dir. Öbür biçimlerde görülen bağırsak spazmları, sindirim borusunun ilk bölü­münde salgılama bozuklukları, karaci­ğer işlev bozuklukları, B grubu Üyeler Görebilir ] metabolizması bozuklukları gibi belirti­ler bu olgularda görülmez.
• Yalancı Üyeler Görebilir ] sendromu: Hafif ateş, kilo kaybı, göğüs ve sırt ağrıları yapar.
• Yalancı apandisit sendromu.
• Yalancı safrakesesi iltihabı sendromu.
• Ülser sendromu: Ağrı ve asit artışıyla onlkiparmakbağırsağı ülserini taklit eden belirtiler verir.
• Yalancı Üyeler Görebilir ] sendromu: Göğüste gezici ağrılardan anjina pekto-risi andıran şiddetli ağrı krizlerine kadar değişebilen belirtiler verir.
• Üyeler Görebilir ] sendromlan: Kansızlık çok belirgin duruma gelerek hastalığın öbür belirtilerini örtebilir.
• Yalancı Üyeler Görebilir ] sendromu: Özellikle Afrika’da sık görülür. Kalınbağırsak tü­mörlerini andıran belirtiler verir. Yapı­lan biyopside kütlenin amebom (amip düğümcüğü) olduğu anlaşılır. Amebom başta körbağırsak olmak üzere kalınba­ğırsağın her yerinde yerleşebilir.
.
Yukarıda sayılanlardan ayrı bir grup sendrom da amip sonrası send-romlar olarak nitelenir. Bağırsaklarda yapışıklıkların oluşması, karaciğer iş­levlerinin bozulması, spazmh kolit, Üyeler Görebilir ] ve bağırsaklarda işlev bozuk­lukları gibi bu sendromlar asalağın yaptığı lezyonlann sonucudur. Bunlar çok sık görülmez ve amibe yönelik te­daviyle iyileşmez.
.
Son olarak sözünü edeceğimiz çok asalaklı sendrom ise amipli dizanteriye başka asalak (gardia, kancalıkurt, tenya, askaris vBulletin) enfeksiyonlarının da eklen­mesiyle ortaya çıkar.
.
Hastalığın hem akut, hem de kronik bi­çimlerinde asıl hastalığa eklenen başka sorunlar, ortaya çıkabilir. Bağırsak kana-malan, peritonite yol açan delinmeler, kalınbağırsak çevresinde apselerin oluş­tuğu kalınbağırsak çevresi iltihabı (peri-kolit), bağırsak çapının daralmasıyla or­taya çıkan ağrılı nöbetler başlıca komplikasyonlardır. Amipli karaciğer hastalığı ise yuka­rıda belirtilen apse içeriğinin karın zan ya da akciğer zarına boşalması, amiple­rin lenf ya da Üyeler Görebilir ] yoluyla başka organ­lara yayılması gibi komplikasyonlara yol açabilir.
.
TANISI (TEŞHİSİ)
Amipli dizanterinin ya da bağırsak dışı amip hastalığının tanısında çeşitli zor­luklar vardır. Yalnızca klinik belirtilere dayanarak amipli dizanteri tanısına gitmek güvenli bir yol değildir, çünkü bu hastalık bir­çok başka hastalıkla karışabilir. Hastalı­ğın özellikle ülserli kolitten ayrılması çok önemlidir. Ayırıcı tanıya varmak için amiplerin var olup olmadığı araştı­rılır. Bağırsak duvarındaki yaraların komikleşme eğilimini saptamak için de proktoskopi ve radyoloji raporları temel alınır. Tanı dışkı tahlilleriyle kesinleştirilir. Sulu dışkıda özellikle sümüksü salgıyla karışmış olarak Entamoeba histolytica asalağının Üyeler Görebilir ] evresindeki biçim­lerine rastlanır. Dışkı örneği taze olma­lı, çıkarıldıktan sonraki 5-10 dakika içinde incelenmelidir. Böylelikle amip hareketleri gözlenebilir.
.
Dışkı tahlili düzenli aralıklarla yine­lenir. Tahlilde Entamoeba histolytica, sağlıklı kişilerde de bulunabilen ve has­talık yapmayan başka amip türlerinden ayırt edilmelidir. Dışkı tahlili olumlu sonuç verirse hemen tedaviye başlanır. Sonuç olum­suzsa kişide amipli dizanteri olmadığını söyleyebilmek için tahlilin en az altı kez yinelenmesi ve bunların hepsinin olumsuz sonuçlanması gerekir.
.
Karaciğere yerleşmiş amip apsesi ta­nısına çeşitli yöntemlerle varılır:
• Karaciğer apsesinden alınan irin örne­ğinde etkenin saptanması (dışkıda Enta­moeba histolytica kistleri ya da trofozo-itlerinin saptanması da yol gösterici ola­bilir, ama bu tahlilin olumsuz sonuçlan­ması karaciğer apsesi olasılığını ortadan kaldırmaz).
• Radyolojik incelemeler. Üyeler Görebilir ] özellikle kist, apse ve tümör kütlesi arasında aynm yapmak açısından çok yararlıdır. Sintigrafı daha genel anlamda uygulanır. Üyeler Görebilir ] ise çok değerli bir tanı aracı olmasına karşın bu hastalığın tanısında pek kullanılmaz, çünkü gereğinden fazla ayrıntı verir.
• Laparoskopi. Karın küçük bir kesikle açılarak çeşitli incelemelere olanak ve­ren bir endoskopla iç organlara ulaşılır. Bu incelemeler tanıya götürücü bilgiler sağlar.
.
TEDAVİSİ:
Günümüzde, amipli dizanterinin tedavi­sinde çok etkili metronidazol gibi yeni ilaçlar kullanılmaktadır. Ama hastalık bağırsak dışındaysa tedavi daha sorun­ludur. Özellikle amip apsesinde Üyeler Görebilir ] te­davisi pek yarar sağlamaz. Bu durumda hemen cerrahi girişim yapılmalıdır. Cerrahi girişim apsenin boşaltılma­sına (drenaj) yöneliktir. Apse akciğer ya da Üyeler Görebilir ] zarına açılabilecek kadar bü­yüdüğünde, yani çapı 5-7 cm’yi geçti­ğinde gündeme gelir. Günümüzde genellikle birleşik teda­viler uygulanmaktadır. Genel ya da dre­naj tüpünden yerel olarak metronidazol verilmesi cerrahi girişimle ilaç tedavisi­ni birleştiren bir yöntemdir. Tedavide her 2-3 günde bir apse boşaltılarak röntgen filmi ya da ultrasonografiyle kontrol edilir. Karaciğerdeki amip apse­sinin ultrasonografiyle izlenerek yapı­lan tedavisi, tam iyileşme sağlayan en hızlı ve güvenli yöntemdir.
.
KORUNMA:
Amipli dizanteri bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Özellikle taşıyıcıların dene­timine büyük önem verilir. Korunma­nın bir yolu hastalığın yaygın olarak görüldüğü bölgelerde çevre temizlik koşullarının iyileştirilmesidir. Fas, Se­negal, Suriye, Hindistan ve Endonezya gibi ülkelerde 1-2 yıl kalan birçok Avrupa’da amipli dizanteri görülmekte­dir. Bu gibi durumlarda mebendazol ile yapılan koruyucu ilaç tedavisi yararlı­dır. Mebendazol yan etkilerinin azlığı ve bağırsak Üyeler Görebilir ] florasına zarar ver­memesi nedeniyle kullanılır.
.