ölüm Aylığı Talep Formu
 

ÖLÜM AYLIĞI TALEP FORMU



BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE

...............................


Kurumunuzun ................ Ba ğ-No’lu sigortalısı ...............
...............’nın haksahibi olup, ölen sigortalının T.C. Emekli Sandığı, Sosyal
Sigortalar Kurumu, 1479 / 2926 sayılı Kanuna ve kanunla kurulu diğer emekli
sandıklarına tabi birleştirilecek hizmetleri vardır / yoktur.

Tarafıma ölüm aylığı bağlanması ve cenaze yardımı ödenmesi için
gereken işlemin yapılmasını arz eder, T.C. Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar
Kurumu, 1479 / 2926 sayılı Kanuna ve kanunla kurulu diğer emekli sandıklarına tabi
bir işte çalıştığımda ve buralardan sosyal yardım zammı aldığım takdirde ve
haksahibi olma özelliğimi(Evlenme, Okul Bitirme, Sigortalı işe girme v.b.)
kaybettiğimde yazıyla Kurumunuza bildireceğimi taahhüt ederim. ....../......./ ..........


Birleştirilecek hizmetlerin bulunması halinde : Ad ı Soyadı
(İmza)
T.C Kimlik No :....................
T.C. Emekli San. Sicil No : .......
SSK Sicil No : ..............
1479 Bağ-No : .........
2926 Bağ-No : .............


Diğer Sandık Adı

: ...................................


Diğer Sandık Sicil No : ...................................

A D R E S :


Telefon No :...............
E-Mail : ....................

Aylığımı:
.............
Şubesinden almak istiyorum.

EKLER :


Ek - 1 V.N.K.Ö

( 1 Adet - 1 Sayfa)


Ek - 2 Bağ-Kur Sigortalılık Belgesi (.... Adet -....Sayfa)


Ek - 3 Çalışmadığına dair belge
Ek - 4 Öğrenim belgesi

( .... Adet -....Sayfa)
( .... Adet -....Sayfa)


Ek - 5 Ölen Sigortalının Sağ. Karnesi ( .... Adet -....Sayfa)
Ek - 6 Ölüm Nedenini Belirtir belge ( .... Adet -....Sayfa)
Ek - 7 ............................................. ( .... Adet -....Sayfa)


BAĞ-KUR STANDART FORM NO: 11.008