Sigortalılık Değerlendirme Talep Dilekçesi
 

…………………





Kurumunuzun ……………………………Bağ-numaralı mecburi sigortalısı iken ………............... tarihinde sigortalılığımı sona erdirerek buna ait formu tanzim edip il müdürlüğünüze ibraz etmiştim / ibraz ediyorum.

Terk tarihinden sonra ödemiş olduğum primlerimin sigortalılık süresi olarak değerlendirilmesi için gerekli işlemin yapılarak neticeden tarafıma bilgi verilmesini arz ederim.










Adres : T.C. Kimlik No : ……………………….
………………………. Adı Soyadı : ……………………….
………………………. Tarih : …./…./……..
………………………. İmza :
……………….