Muhtaçlık Belgesi
 

Dikkat: 1.Belgede silinti ve kazıntı
olmayacaktır. Olduğu tak-
tirde, Başkanlıkça mühürle-
nerek tasdik edilecektir.

MUHTAÇLIK BELGESİ

2. Belgenin doldurulmasına
(Memur Emeklileri ait diğer açıklamalar ikinci
Dul ve Yetimleri için) sayfadadır.

T.C. Kimlik No.

Emeklinin veya ölenin adı soyadı

Emeklilik Sicil No.

Son Çalıştığı Kurum

Muhtaçlığı belirtilecek olanın adı soyadı

Emekliye veya ölene yakınlığı
Eş Çocuk Ana Baba

Muhtaçlığı belirtilecek olanın oturduğu daimi adresi

Muhtaç ise nedeni

Üyenin, unvanı, adı soyadı

Üyenin, unvanı, adı soyadı

Üyenin, unvanı, adı soyadı

Üyenin, unvanı, adı soyadı

İdare Kurulu Başkanı,

Unvanı, adı soyadı

İmza, tarih, mühür

Üyenin, unvanı, adı soyadı

Üyenin, unvanı, adı soyadı

Çıkış kayıt tarihi
İli

İlçesi

Çıkış kayıt numarası

MUHTAÇLIK BELGESİ KULLANIMI

1.
Bu belge, 5434 Sayılı T:C: Emekli Sandığı Kanununun 108. Maddesine göre dul ve yetimlere yapılacak ödemelerde, muhtaçlığının tespiti amacıyla, İl veya İlçe İdare Kurulunca kullanılır.

2.
1425 Sayılı Kanuna göre hazırlanacak Sağlık Tüzüğünün yürürlüğe girmesinden sonra bu belge sağlık yardımları için de kullanılır.

3.
Daktilo ile 2 nüsha doldurulur. 1. nüsha T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğüne "Mal Bildirim Belgesi" iliştirilerek gönderilir. 2. Nüsha İl veya İlçe İdare Kurulunca saklanır.

AÇIKLAMA

Emekliye veya Ölene Yakınlığı
Muhtaçlığı belirtilecek olanın, emekli veya ölene yakınlık derecesi, hangi seçme kutusu
ile ilgili ise, o seçme kutusuna işareti konulmak suretiyle belirtilir.
X

Muhtaç ise nedeni
İl veya İlçe İdare Kurulunca, bu belgeye ilişik “Mal Bildirim Belgesi" nin incelenmesi ve gerekli koğuşturmanın yapılması sonunda; Muhtaçlığı belirtilecek olanın 5434 Sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunun 108. Maddesinin 1. fıkrasına göre ve Medeni Kanun hükümlerine istinaden kendisini ve bakmakla yükümlü bulunduğu ailesi fertlerini geçindirmeye yetecek geliri, malı veya kazancı bulunmadığı yazılır.