Muhtaçlık ve Mal Beyan Formu
 

TÜRKİYE CUMHURİYETİ EMEKLİ SANDIĞI
GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
MUHTAÇLIK ve MAL BEYAN FORMU

Emeklinin
Adı Soyadı

Emekli Sicil Numarası

T.C Kimlik Numarası

Muhtaçlığı beyan edilecek olanın
Adı Soyadı

Emekliye Yakınlığı

T.C Kimlik Numarası

Doğum tarihi

Medeni durumu

Anne adı

Baba adı

Nüfusa kayıtlı olduğu
İl :

İlçe :

Varsa
Gelir veya
Kazancının çeşidiAylık tutarı

Malın Çeşidi(Bina,Arsa,Tarla,Bağ bahçe, Dükkan, Madenler, Motorlu-Motorsuz araçlar, Hayvanlar vb. )

Değeri
Para ve para gibi

Değerlerin çeşidi (Hisse Senedi, Döviz, Altın, Mücevher, Kasa ve Bankadaki Paralar vb.)
Tutarı

Yukarıdaki beyanlarımın doğru olduğunu ve T.C Emekli Sandığı Kanunu 108 ‘nci maddesinin birinci fıkrasındaki tanımlama dahilinde (para veya aylık gelir getiren menkul,gayrimenkul,taşınır taşınmaz mal,nafaka geliri vb.) gelir veya aile fertlerimi geçindirmeye yetecek kadar malım da bulunmadığını ve halen MUHTAÇ durumda bulunduğumu beyan ederim,

Bu beyanımda meydana gelebilecek değişikliğe ait bildirim sorumluluğum da dahil olmak üzere; Muhtaç olmadığımın sonradan anlaşılması veya tespit edilmesi halinde, adıma düzenlenecek sağlık karnesinin iptal edilerek Sandığa yersiz ödettirilmiş bulunan muayene ve tedavi giderleri tutarı ve yasal faizinden oluşacak borcu defaten ödemeyi veya borcun Sandığınızca ödenmekte olan aylıklarımdan kesilmesini taahhüt eder, bu husustaki tüm hukuki sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ederim.

T A R İ H :….…./………./…………

EMEKLİ VEYA BEYANDA
BULUNANIN ADI SOYADI : İ M Z A :

BEYANDA BULUNANIN
TC KİMLİK NUMARASI :

EV ADRESİ :

Telefon numarası :

Varsa e-mail adresi :

NOT: Muhtaçlık beyanı yapılan her birey için arkadaki açıklamalara uygun olarak ayrı form düzenlenecektir.

T.C Emekli Sandığı Kanunu MADDE 108 :

4857 Sayılı İş Kanununun 39 uncu maddesi uyarınca 16 yaşından büyük işçiler için tespit edilen asgari ücretin net tutarından daha az aylık geliri olup kendisini ve Türk Medeni Kanunu hükümlerine göre bakmaya mecbur olduğu ailesi fertlerini geçindirmeye yetecek kadar malı da (para veya o mahiyetteki kıymetler dahil ) olmayanlar bu Kanunun uygulanmasında(muhtaç )sayılırlar.

BELGENİN KULLANIMI :

1-Bu belge emeklilerin bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertlerine yapılacak sağlık yardımları için kullanılır.

AÇIKLAMA
-Muhtaçlık beyanı değerlendirmesine; bina,arsa, arazi,bağ,bahçe,madenler,motorlu motorsuz taşıt ve tarım araçları ,hayvanlar ve diğer ayni haklar, kasa veya bankada bulunan mevcut paralar ve para gibi kıymetler (Hisse senetleri ,tahviller,her türlü altın ve mücevherat vb.)maddi ve ayni değerler dikkate alınacaktır.

Emekliye yakınlığı bölümüne kızı, oğlu,annesi ve babası şeklinde belirtilecektir.

Doğum tarihi gün,ay ve yıl(dört karakter,örnek 24.05.1999 gibi ) tam olarak,

Medeni durum ve anne baba adları nüfus kayıtlarında yer aldığı şekilde,

Nüfusa kayıtlı olunan yer o ilin merkez ilçesi ise ilçe bölümüne Merkez ilçe “şeklinde yazılacaktır.

Varsa her türlü Gelir veya kazancın çeşidi,Aylık tutarı ile Malın çeşidi,Değeri ve Para ve para gibi değerlerin çeşidi,Tutarı MUTLAKA yazılacaktır.