Sağlık Kurulu Raporu (Özürlüler Için)
 

ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORU FORMU (Ön Yüzü)
....................................... HASTANESİ ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORU
KİŞİSEL BİLGİLER:

Adı, Soyadı : T.C. Kimlik No:

Baba Adı : Doğum Yeri, Yılı :

Müracaat Tarihi : Rapor Tarihi :

Muayeneye Gönderen:

A- Çalıştığı Kurum:

B- Kişisel Müracaat:

Rapor Numarası :

FOTOĞRAF

ÖZRE İLİŞKİN BİLGİLER:

Sistemler

Özre İlişkin Klinik Bulgular, Radyolojik Tetkikler

ve Laboratuvar Bilgileri

Oranı
%

Kulak Burun
Boğaz Sistemi

Zihinsel, Ruhsal,
Davranışsal Boz.

Deri

Hematopoetik

Sistem
Kardiyovasküler

Sistem
Görme

Sistemi
Sindirim

Sistemi
Kadın Hastalıkları

ve Doğum
Ürogenital
Sistem

Endokrin Sistem

Solunum
Sistemi

Yanıklar

Onkolojik
Hastalıklar

Sinir
Sistemi

Kas İskelet
Sistemi

ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORUNUN SONUCU:

Teşhis: Özür Durumuna Göre Tüm Vücut Fonksiyon Kaybı
Oranı: % -Rakamla- (Yazıyla)

Ağır Özürlü: ................ (Evet/Hayır) Çalıştırılamayacağı İş Alanları:

Sürekli: Raporun Geçerlilik Süresi: -Rakamla- (Yazıyla belirtiniz)

Mühür

ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORU FORMU (Arka Yüzü)
RAPORUN KULLANIM AMACI (EVET, HAYIR VEYA DEĞERLENDİRİLMEDİ ŞEKLİNDE
MUTLAKA BELİRTİNİZ):

SONUÇ SONUÇ

H sınıfı ehliyet alabilir ........................ ortezi/protezi
kullanması gereklidir.
Özel tertibatlı araç kullanabilir. ............................... yardımcı
cihazı kullanması gereklidir
Akülü araç kullanması gereklidir. Tekerlekli sandalye kullanması
gereklidir.
İşitme cihazı kullanması gereklidir. Özel eğitim amaçlı
değerlendirilmesi uygundur.
Diğer: (Açıklayınız)
NOT: Tüm vücut fonksiyon kaybı oranı % 40 ve üzerinde bulunanlar; özür durumuna ilişkin bilgilerini
Nüfüs Cüzdanlarına işletebilmek, özürlü aylığı alabilmek ve vergi indiriminden faydalanabilmek için ilgili
kurumlara başvuruda bulunabilirler. Ayrıca, ağır özürlü olduğu bu rapor ile belgelendirilenler sayılan hakların
yanı sıra; bakım hizmetlerinden yararlanabilmek amacıyla ilgili kurumlara başvurabilirler.

ONAY:

Üye Üye Üye
Üye Üye Üye
Üye Kurul Başkanı:
Oybirliği/Oyçokluğu ile karar verilmiştir.

AÇIKLAMALAR :

1) Değerlendirilecek özür; özürlü sağlık kurullarının teşkili için zorunlu olan uzmanlık dalları dışında kalan bir dalda ise, özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili hastane kadrosunda bulunması halinde ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması sağlanır. Örneğin; özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşundan özürlü sağlık kurulu raporu talep eden kanserli hastaların; hastane kadrosunda bulunması halinde öncelikle tıbbi onkolog, bulunmadığı durumda radyasyon onkoloğu tarafından değerlendirilmesi sağlanır.

2) Özür durumuna göre çalıştırılamayacağı iş alanı bölümüne sadece özür durumuna göre iş alanları genel olarak belirtilmelidir. Örneğin; görme özürlü için “görmesini gerektiren iş alanlarında çalıştırılamaz”şeklinde belirtilmelidir.

3) Özürlü sağlık kurulunda diğer ilgili uzmanların da bulunması halinde, mükerrer özürlü sağlık kurulu raporlarını önlemek amacıyla mümkünse tek özürlü sağlık kurulu raporu ile özürlülerin kullanabileceği hakların tamamı belirtilir. Raporun kullanım amacı bölümüne, bireyin özür grubuna uygun hakları değerlendirilerek, yapılan değerlendirmeler, sonuç bölümünde “evet”, hayır” veya “değerlendirilmedi”şeklinde mutlaka yazılır ve boş bir seçenek bırakılmaz.

4) Özel eğitim ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanmak isteyen kişiler için verilecek raporlarda sadece; ayrıntılı teşhis ile tüm vücut fonksiyon kaybı oranı yazılır ve raporun sürekli olup olmadığı ile süreli raporlarda kontrol süresi mutlaka belirtilir.

Mühür