Temsil Tazminatı
 

T.C.
SOSYAL GÜVENLĐK KURUMU BASKANLIĞI
Kamu Görevlileri Emeklilik Đslemleri Daire Baskanlığına
ANKARA

5434 sayılı Kanuna göre. . . . . . . . . . . . . . . sicil no’lu dosyasından emekli / dul /
yetim aylığı almaktayım.

a) Halen Kamu kesiminde Yönetim ve Denetim Kurulu Üyeliği de dahil olmak
üzere herhangi bir görev yapmıyorum. Kamuda görev almam halinde bu
durumu Kurumunuza bir aylık süre içinde bildirmeyi, aksi halde yersiz ödenen
meblağın yasal faizi ile birlikte aylıklarımdan defaten kesilmesini veya varsa
artan kısmı defaten ödemeyi taahhüt ediyorum.

12.02.2000 tarih ve 23962 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmis
bulunan 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun 4505 sayılı Kanunla değisik Ek 68
inci maddesi gereğince tarafıma temsil tazminatı ödenmesi için gereğini arz ederim.
b) Kamu kesiminde görev yapıyorum.

Kurumu :

Görev Ünvanı :

T.C. Kimlik No :

. . . / . . . / 200.

Ad Soyad

imza
Adres :