Toptan Ödeme
 

T.C.
SOSYAL GÜVENLĐK KURUMU BASKANLIĞI
Kamu Görevlileri Emeklilik Đslemleri Daire Baskanlığına
ANKARA


Emeklilikle ilgili görevimden . . . / . . . / . . . . tarihinde ayrıldıktan sonra bu güne
kadar T.C.Emekli Sandığına, 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa, 1479 sayılı Bağ-Kur
( Esnaf ve Sanatkarlar ve diğer bağımsız çalısanlar Sosyal Sigortalar Kurumu) Kanununa,
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun geçici 20. maddesinde belirtilen Sandıklardan
birine tabi herhangi bir iste çalısmadığımı ve halen bu gibi görevlerde bulunmadığımı,
Aksi sabit olduğu takdirde doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi beyan ederim.

T.C. KiMLiK NO :

ADI ve SOYADI :

EMEKLi SiCiL NO :

iMZA :