Vasi Taahhütnamesi
 

T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı’na (Devredilen)
ANKARA

Sayı :B.07.1.EMS.0.16.05.02/ ../ ... /200..

Konu :

TAAHHÜTNAME

Vasisi bulunduğum ....../....../.......... doğumlu……..................……oğlu
………………………………………………..adına
Sandığınızca düzenlenecek sağlık karnesinin usulüne uygun olarak
kullanılmamasından doğacak her türlü hukuki sorumluluğun tarafıma ait
olduğunu bilgi aldım.

TARİH : ../../200.
ADRE S : AD-SOYAD :

………………….................
………………….................
…………………................. İMZA :
………………….................
……….................

Adres: Azerbaycan Cad. (3.Cad) No:33 (PTT Karşısı) 06500 – Bahçelievler / ANKARA
Tel: 298 30 00