Eşi 657 Sayılı Kanuna Tabi Olarak çalışan Sigortalıların çocuklarının Eşi üzerinden Sağlık Yardımı Alabilme Talep Dilekç
 

.........sigorta sicil numarasi ile ........ ............. isyerinde çalismaktayim. Esim T.C. Emekli Sandigina tabi olarak ...................
............. ..... isyerinde memur olarak çalismaktadir.

Çocuklarim ............ 'in saglik hizmetleri esim tarafindan karsilanacagindan çocuklarimin Sosyal Sigortalar Kurumu saglik hizmetlerinden yararlanmadigina dair bir yazinin tarafima verilmesini;

Arz ederim.
......./......./200..


Adi Soyadi : ..

Imza : .



EK : 1 adet vizite kagidi.



ADRES : .................




TELEFON IS : .......
TELEFON EV: ..